диссертации / 15

во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности ин-

фильтрата, на наш взгляд не является противопоказанием к выполнению лапа-

роскопической аппендэктомии. По возможности, необходимо выполнить ап-

пендэктомию. В случае, если мобилизацию аппендикса провести не представи-

лось возможным, ввиду наличия плотного инфильтрата, и разделение которого приведет к ятрогенным осложнениям, объем оперативного пособия следует ограничить вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости последне-

го с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. В дан-

ном случае наш алгоритм, также как и при аппендикулярном инфильтрате,

предусматривает выполнение интервальной ЛАЭ в плановом порядке.

У пациентов с перфоративной формой острого аппендицита локализация перфорации на верхушке или в теле отростка не вызывает технических сложно-

стей при выполнении ЛАЭ. Предметом особого внимания является перфорация аппендикса в основании. В подобных случаях ситуация осложняется тем, что накладывать петлевую лигатуру либо некуда, либо опасно из-за высокого риска ее прорезывания и, соответственно, развития несостоятельности культи черве-

образного отростка. Мы используем методику формирования интракорпораль-

ного кисетного или «Z»-образного швов рассасывающейся мононитью (PDS

3.0) на круглой игле 22-25 мм с кривизной 1/2.

Наличие инфильтрации стенки основания аппендикса с переходом на ку-

пол слепой кишки, означает невозможность обработки культи аппендикса лига-

турным методом, в данном случае так же отмечается высокий риск прорезыва-

ния культи аппендикса. Для достижения герметичности применяется методика аналогичная той, что выполнялась при перфорации в основании червеобразного отростка. Кисетный шов накладывается в пределах невоспаленных участков стенки купола слепой кишки. При невозможности выполнения данной методи-

ки должна проводиться резекция купола слепой кишки при помощи эндоскопи-

ческого сшивающего аппарата. Имелись единичные случаи наложения аппа-

ратного шва с резекцией части купола слепой кишки в пределах здоровых тка-

91

ней. Данная методика показала хороший результат, но не нашла широкого при-

менения вследствие своей высокой стоимости технического обеспечения.

Распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом ЖКТ яв-

ляется противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии и требует вы-

полнения лапаротомии для назоинтестинальной декомпрессией, что в настоя-

щее время невыполнимо эндоскопически из-за отсутствия технических воз-

можностей. В тех случаях, когда распространенный перитонит не сопровож-

дается парезом ЖКТ, проводится традиционная ЛАЭ с тщательной полипози-

ционной санацией и дренирование брюшной полости.

Таким образом, выработка алгоритма и стандартизация тактики проводи-

мых оперативных вмешательств при осложненных формах острого аппендици-

та способна улучшить качество хирургического лечения и уменьшить количе-

ство неудовлетворительных исходов данного заболевания.

92

Заключение

Последние годы отмечены активной разработкой и внедрением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из «золотых стандартов» хирургии. По заключению XIX съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при остром аппендиците.

Применение лапароскопических операций при неосложненных формах острого аппендицита побудило хирургов на поиски аналогичных решений при осложненных формах.

В хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 2004-2012

гг. находились на лечении 1684 больных с острым аппендицитом, из которых 203 пациента имели осложненные формы и составили 12,05% от общего количества. Они были оперированы в экстренном порядке и результаты их лечения легли в основу нашей работы. Исследование носило характер случай-контроль.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применяемого подхода к хирургическому лечению. Первую группу (основную) составили 104 пациента, которым с 2009 по 2012гг выполнялись малоинвазивные вмешательства: лапароскопические аппендэктомии, пункции и дренирования под УЗ-

контролем. Во вторую группу (контрольную) включили 99 пациентов, при лечении которых с 2004 по 2008гг придерживались традиционного подхода, который заключался в выполнении открытых (лапаротомных) операций.

Критерии включения в исследование:

•Деструктивный аппендицит с перфорацией в основании червеобразного отростка;

•Воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;

94

•Аппендикулярный инфильтрат, выявленный во время операции;

•Периаппендикуярный абсцесс, выявленный до или во время опера-

ции;

•Распространенный гнойный перитонит.

Критерии исключения пациентов из исследования:

•Отягощенное общие состояния (субкомпенсированные или деком-

пенсированные заболевания) которые рассматриваются как противопоказание к

наложению напряженного пневмоперитонеума.

•Местные противопоказания к проведению лапароскопии: распро-

страненный гнойный перитонит с явлениями паралитической кишечной непро-

ходимости; аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции.

Сравнительный анализ свидетельствует об отсутствии статистически зна-

чимых различий между группами наблюдения по ряду демографических (пол,

возраст), клинических (характер, тяжесть, особенности и структура осложне-

ний, давность основного заболевания, наличие и структура сопутствующей па-

тологии), а также и по патогистологическим вариантам деструкции червеобраз-

ного отростка (p>0,05).

Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплекс-

ное обследование с использованием традиционных клинических и лаборатор-

ных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования.

Лапароскопическую аппендэктомию выполняли по стандартизированной схеме (F. Gotz 1987). Операцию проводила бригада в составе 3-х человек: хи-

рург-оператор, ассистент и операционная сестра. Пациент находился в положе-

нии Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Для обезболивания применяли комбинированный эндотрахеальный наркоз.

95

В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время лапаро-

скопии (Рисунок 2) решение принимали дифференцированно согласно плотно-

сти обнаруженных тканей, составляющих инфильтрат, и, что немаловажно, в

соответствии с опытом и квалификацией оперирующего хирурга. Разделение инфильтрата выполняется «тупо» при помощи диссектора, который является основным рабочим инструментом, мягкого зажима и при необходимости нож-

ниц. При возможности разделения прилежащих к воспаленному червеобразно-

му отростку органов и тканей одним инструментом считали его рыхлым и вы-

полняли ЛАЭ. При необходимости использования двух инструментов – считали его инфильтратом средней плотности, и после выделения ЧО удаляли его. При выявлении плотного неразделимого двумя инструментами инфильтрата – мы отказывались от ЛАЭ, заканчивали операцию этапом ревизии и назначали кон-

сервативное лечение с динамическим УЗИ-контролем.

Периаппендикулярный абсцесс, выявленный на этапе лапароскопической

ревизии (Рисунок 3), не являлся противопоказанием к лапароскопической ап-

пендэктомии. После вскрытия и санации полости абсцесса оценивали степень деструкции червеобразного отростка, его брыжеечки, характер и распростра-

ненность воспалительных изменений купола слепой кишки, а также прилежа-

щих органов и тканей. При наличии возможности безопасного разделения и пересечения тканей производили лапароскопическую аппендэктомию по опи-

санной выше методике.

При обработке культи червеобразного отростка мы отдавали предпочте-

ние лигатурному методу - наложению двух лигатур строго одна над другой.

Большим преимуществом лигатурной методики является ее простота выполне-

ния.

При выраженной инфильтрации основания червеобразного отростка с переходом на купол слепой кишки, применение лигатурного метода обработки чревато прорезыванием культи аппендикса либо соскальзыванием лигатуры по-

сле стихания воспалительных явлений и уменьшением отечности стенки культи

96

ЧО. В таких случаях для достижения надежной герметичности культи аппен-

дикса накладывали интракорпоральный киссетный или "Z"- образные швы.

При невозможности наложения кисетного шва на купол слепой кишки в области культи аппендикса из-за выраженных деструктивных явлений, прибе-

гали к выполнению резекции купола слепой кишки при помощи сшивающего аппарата ENDO GIA компании «Auto Suture».

У пациентов с распространенным перитонитом, но без выраженного па-

реза ЖКТ, была выполнена ЛАЭ, тщательная санация брюшной полости (ре-

визия, промывание раствором антисептика, эвакуация экссудата и фибрина,

разделение слипаний). Этот этап требует хорошей визуализации всех отделов брюшной полости, что обеспечивает полипозиционное положение операцион-

ного стола.

Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и полости ап-

пендикулярного абсцесса. При распространенно перитоните дренировали все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс.

Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем выполня-

ли в условиях операционной при помощи стандартных наборов. Операцию вы-

полняли бригадой в составе трех человек: хирург-оператор, ассистент и опера-

ционная сестра, под контролем ультразвуковой визуализации в режиме реаль-

ного времени. Для обезболивания применяли местную инфильтрационную ане-

стезию всех слоев передней брюшной стенки.

При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном эта-

пе без признаков раздражения брюшины выполняли транскутанные пункции или дренирования. Объем хирургического пособия зависел от размеров, формы гнойной полости и наличия связи с просветом кишечника.

97

Пункционную санацию патологического очага под УЗ-наведением вы-

полняли при небольших ограниченных жидкостных образованиях до 5,0 см или при отсутствии безопасной «трассы» для постановки дренажа.

Дренирование проводили при размере патологической полости больше

5,0 см, двумя способами: одномоментно на стилет-катетере, либо методом Сельдингера. Второй метод применяли при плохой визуализации либо в случае,

когда были сомнения и необходима диагностическая пункция. В остальных случаях методом выбора было одномоментное дренирование на стилеткатете-

ре, как вариант более простой и быстрой манипуляции.

При размерах полости 10,0 см и более возникала необходимость установ-

ки второго либо двухпросветного дренажа, в связи с тем, что одного дренажа при больших полостях недостаточно для тщательной санации полости и эваку-

ации экссудата.

Неправильная форма, наличие отрогов и карманов, наличие двух и более сообщающихся полостей требовало установки дополнительных дренажей для обеспечения полноценной санации.

Оперативное лечение в контрольной группе выполняли по общепринятой методике, описанной во многих источниках литературы.

При вскрытии аппендикулярного абсцесса не стремились к одновремен-

ной аппендэктомии, ЧО удаляли только в том случае если это не сопровожда-

лось техническими трудностями, когда отросток свободно лежал в полости аб-

сцесса.

Тампоны, установленные в брюшную полость, не подтягивали, а тем бо-

лее извлекали ранее 5-6го дня, так как только к этому времени вокруг них обра-

зуется плотный дренажный канал. Спустя это время в условиях операционной под общей анестезией выполняли замену тампонов на новые. Проводили заме-

98

ну при обильном гнойном пропитывании материала. В дальнейшем при необ-

ходимости тампоны меняли через 2-3 суток.

В основной и контрольной группах сравнивались следующие качествен-

ные и количественные показатели: время выполнения каждого этапа операции,

общее время операции, частота и характер интра и послеоперационных ослож-

нений, интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, сро-

ки восстановления кишечной моторики, продолжительность госпитализации в отделение реанимации, длительность госпитализации.

Последовательность этапов операции при выполнении лапароскопиче-

ской аппендэктомии пациентов основной группы не отличалась от традицион-

ной аппендэктомии. Для сравнительной оценки интраоперационного периода выделяются следующие этапы операции:

•Доступ;

•Ревизия брюшной полости;

•Мобилизация червеобразного отростка;

•Аппендэктомия;

•Санация брюшной полости;

•Ушивание операционной раны.

Длительность традиционной аппендэктомии был статистический значимо больше ЛАЭ [P=0,038] за счёт отдельных этапов, продолжительность которых различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии : доступ в брюшную полость к червеобразному отростку [p=0,029] и этап ушивания по-

слеоперационной раны [p=0,0023]. Это обусловлено использованием срединно-

го лапаротомного доступа для адекватной санации брюшной полости (n=53), а

также необходимостью наложения кисетного и Z- образного швов на купол слепой кишки в контрольной группе. Однако, этап мобилизации червеобразно-

99

го отростка в основной группе был продолжительнее по сравнению с контроль-

ной группой [p=0,026], из-за необходимости работать в «ограниченном» про-

странстве с высоким риском повреждения близлежащих органов.

Таким образом, при сравнительной характеристике интраоперационного периода отмечается уменьшение продолжительности оперативного лечения в основной группе за счет этапов доступа и ушивания ран, хотя этап мобилиза-

ции в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.

При анализе интраоперационного периода в основной и контрольной группах выявлены следующие виды осложнений:

•Кровотечение из инфильтрированных тканей;

•Десерозирование стенки кишки;

•Сквозная перфорация кишечной стенки.

Сравнительная оценка интраоперационных осложнений не дает статисти-

чески значимых преимуществ одной методики над другой.

С целью качественной оценки обсеменённости в области очага воспале-

ния применялись микробиологические методы. Они показали, что при сравне-

нии микробиологического пейзажа в исследуемых группах выявленные разли-

чия не значимы, при всех осложненных формах острого аппендицита чаще высевалась Гр (-) микрофлора (Esherichia coli, Proteus spp., Enterococcus faecium).

Для оценки течения послеоперационного периода сравнивали болевой синдром, сроки восстановления кишечной моторики, госпитализацию в отделе-

ние реанимации, осложнения послеоперационного периода и сроки стационар-

ного лечения пациентов.

Анализ послеоперационного периода, свидетельствует о преимуществах малоинвазивной методики над традиционной которые выражаются в уменьше-

100