диссертации / 15

способствует развитию некробиотических поражений слизистой оболочки и деструктивно - дегенеративных изменений нервно-мышечного аппарата стенки кишки (В.К. Гостищев и соавт. 1994, М.С. Граменицкая и соавт. 1976, П.Л.

Сельцовский и соавт. 1963, Л.М. Холматов и соавт. 2004, Ю.Г. Шапкин и соавт. 2004, а. Agresta et al 2006). Таким образом, прогрессирование нарушений всех функций пищеварительного тракта становится одним из ведущих звеньев в патогенезе аппендикулярного перитонита и его осложнений. В тоже время имеются сообщения о том, что интубация кишечника является травматичной процедурой, и в настоящее время нет четких критериев для выполнения данного вмешательства.

Оптимальным методом многие хирурги считают трансназальную интубацию кишечника зондом Мюллера — Эботта, с целью опорожнения и пролонгированного дренирования начального отдела тощей кишки (50—70 см от связки Трейтца), задержка кишечного содержимого в этой области представляет собой наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. В последнее время появляются все больше сообщении, о выполнении интубации начальных отделов тонкой кишки при помощи эндоскопических манипуляций, и это даёт возможность предполагать, что в ближайшее время вопрос о тактики лечения распространенного перитонита с парезом ЖКТ решится в пользу малоинвазивных методик (Ю.Л. Калиш и соавт. 2004, Х.Т. Нишанов и соавт. 2005, Ж.А. Шаталов и соавт. 2003, В.Е. Щитинин и соавт. 2001).

В настоящее время, учитывая, бурное развитие эндовидеохирургических технологий появилась возможность выполнения программной либо повторной санации брюшной полости при необходимости, после операции по поводу распространенного перитонита, не прибегая к релапаротомии (Д.Е. Климов и соавт. 2009, В.А. Кузнецов и соавт. 1997, Э.О. Луцевич и соавт. 1995, П.А.

Макаров и соавт. 2010, Н.С. Макоха и соавт. 2007, В.Д. Савчук и соавт. 1979).

С появлением возможности передачи качественного изображения на монитор хирурги стали шире использовать метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости. О.Э. Луцевич с соавт. в 1990

21

году сообщил о применении этого метода у 216 больных с разлитым перитонитом различной этиологии. Автор считает, что применение лапароскопической техники в комплексе лечении перитонита позволяет избежать релапаротомий, представляющих собой высокую хирургическую агрессию для пациента, повысить эффективность дренирования брюшной полости, и существенно улучшить результаты лечения данного заболевания.

Подобную методику использовал А.Г. Кригер с соавторами (1995),

выполнялись лапароскопические санации у 41 больного с распространенным перитонитом различной этиологии (М.В. Кукош и соавт. 2004).

В 2004 году в своей работе В.Б. Грингауз отметил положительные результаты при выполнении лапароскопических санации брюшной полости у пациентов с перитонитами в результате острой хирургической патологии брюшной полости, после лапаротомии и адекватного устранения источника перитонита, а так же у пациентов, перенесших малоинвазивные лапароскопические и пункционнодренирующие вмешательства на органах брюшной полости. Однако, он считал, что лапароскопические санации могут применяться лишь при перитонитах с уровнем микробной контаминации брюшной полости не превышающей 107 КОЕ/мл (В.Б. Грингауз и соавт. 2004).

1.4 Тактика лечения аппендикулярного инфильтрата и

периаппендикулярного абсцесса.

Другим поводом для дискуссий при лечении осложненных форм острого аппендицита является тактика хирурга при АИ и АА.

Еще в середине прошлого столетия лечебная тактика у данных больных была определена. Согласно источникам литературы всех пациентов с периаппендикулярным абсцессом необходимо оперировать (М.И. Кузин и соавт. 1986, В.У. Маркин и соавт. 1998, В.М. Седов и соавт. 2002, I. Hoffman et al 1984, A. Faly 2008 et al 2008). Лечение больных аппендикулярным инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом до настоящего времени сопровождаются определенными трудностями, и результаты лечения больных

22

бывают неудовлетворительными (И.И. Кулевик и соавт. 1990, Ю.О. Уметалиев и соавт. 1992).

Разногласия по тактике лечения периаппендикулярного абсцесса сводится к определению объема оперативного вмешательства. Часть авторов являются сторонниками активной хирургической тактики и расширяют показания к аппендэктомии (И.А. Ерюхин и соавт. 1982, S.K. Marya et al 1992).

Нередко, попытки выделения отростка из плотного инфильтрата сопровождаются техническими трудностям, что при водит к осложнениям (до

36 %), которые сравнимы с перфоративным аппендицитом (J.S. Jordan et al 1981). В числе подобных осложнений находятся перфорация стенки кишки,

кровотечение либо неполное удаление червеобразного отростка. Это,

несомненно, осложняет течение послеоперационного периода и может привести к формированию кишечных свищей (Р.Т. Панчетков и соавт. 1984,

М.Д. Степаков и соавт. 2006, В.П. Уханов и соавт. 2011, S. Niteck et al 1993).

При выполнении аппендэктомии на фоне плотного инфильтрата частота тяжелых осложнений, по мнению D.L. Paul (1992) встречаются в 16%случаев.

Согласно данным литературы при наличии аппендикулярного абсцесса хирургическая тактика сводится к вскрытию и дренированию гнойного очага, а

отнюдь не к удалению червеобразного отростка (В.А. Аванесова и соавт. 2009,

С.Л. Алиев и соавт. 1997, К.К. Мерденов и соавт. 1991, Г.А. Ратнер и соавт

1986). Выполнение аппендэктомии в стадии аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием сопровождается высокой частотой осложнений, и частота развития кишечных свищей возрастает до 36,7% (К.Л. Бохан и соавт. 1993, A.A.

Early et al 2008).

Доступы во многом определяются оперативными навыками хирурга, а так же установками в тех или иных лечебных учреждений (М.И. Лыткин и соавт. 1976, В.П. Уханов и соавт. 2011). Часть хирургов считают наиболее рациональным, а также менее опасным вскрытие периаппендикулярного абсцесса внебрюшинным доступом, но в большинстве своем доступ в правой

23

подвздошной области авторы считают более целесообразным (С.Л. Алиев и соавт. 1997, И.А. Ротков и соавт. 1988).

При аппендикулярном инфильтрате пациент подвергается комплексу консервативных мероприятий, основная роль, которой отводится антибактериальной терапии. С целью дезинтоксикации применяется инфузионная терапия (С.А. Совцов и соавт. 2002, В.А. Аванесова и соавт 2009).

Некоторые авторы при лечении аппендикулярного инфильтрата отмечают необходимость проведения физиотерапевтических процедур (С.В. Михайлусов и соавт. 1994, Ю.О. Утешев и соавт 1992). Однако, применение данной методики целесообразно лишь после установления аппендикулярного генеза инфильтрата и исключения онкологического процесса (О.Е. Нифантьев и соавт

1996, Г.А. Ратнер и соавт. 1986, В.А. Седов и соавт. 2002, Р. Lay et al 2002).

Стремление уменьшить операционную травму способствовало широкому внедрению пункционных методов лечения при осложненных формах острого аппендицита.

Ультразвуковой метод исследования используется не только как диагностический метод, но и в лечении периаппендикулярных абсцессов (B.Л.

Хальзов и соавт.2004).

При абсцессах брюшной полости выполняются два основных вмешательства: пункция и дренирование.

Целесообразность применения пункции или дренирования решается многими авторами в зависимости от размера абсцесса.

Показанием к пункции считают размеры абсцесса до 5 см, при размере абсцесса больше 5 см рекомендуют чрескожное дренирование (Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, А.В. Гаврилин и соавт. 1995, Р. В. Карпова и соавт. 2000, Н.Н.

Кизименко и соавт. 1993, В.В. Хрячков и соавт. 1998, Д. Дамянов и соавт. 1990). Авторы объясняют данный подход частыми рецидивами при пункции абсцессов размером более 5 см.

Пункция может быть самостоятельным лечебным вмешательством или первым этапом при двухмоментном методе дренирования.

24

При пункции абсцессов используются иглы диаметром 18 G. При этом игла более управляема, так как меньше подвержена деформации в момент вмешательства, лучше визуализируется, а также пропускает проводник,

необходимый для двухмоментного дренирования по методике Сельдингера.

При аспирации гноя через иглу 18 G трудностей не возникает. Различие в травматичности игл 18 G и более тонких 22 G клинически несущественно (В.В.

Хрячков и соавт. 1998, F Jensen et al 1984, A. Giorgio et al 1995, T. Livraghi et al 1983) [117; 142].

При выполнении пункции абсцесса допускается прохождение иглы через паренхиму печени, плевральный синус, полые органы брюшной полости:

желудок, тонкую кишку, мочевой пузырь (Б.С. Брискин и соавт. 1989, J.L. Lynch et al 2003, D.P. Macerlean et al 1982, P.R. Mueller 1984, M.M. MeNicholas et al 1995). Однако при этом авторы отмечают увеличение риска развития возможных осложнений. Считается недопустимым прохождение иглы через толстый кишечник [Б.С. Брискин и соавт. 1989, J.L. Lynch et al 2003).

Эффективность лечения при чрескожной пункции абсцессов брюшной полости достигает 60-100 % [C.L. Rajak et al 1998, A. Giorgio et al 1995). В

повторных пункциях нуждаются около 40 % больных (Б.С. Брискин и соавт. 1989, A. Giorgio et al 1995). В случае безуспешного лечения абсцесса после 3-4

пункций встает вопрос о дренировании (J.L. Lynch et al 2003).

Чрескожное дренирование на сегодняшний день выполняется в основном:

двухмоментно по методике Сельдингера и одномоментно по методике стилет-

катетера ( Э.И. Гальперин и соавт 2006, В.Г. Ившин и соавт. 2011, J.L. Lynch et al 2003).

Метод Сельдингера характеризуется высокой точностью выполнения

(Э.И. Гальперин и соавт. 2006). После выполнения пункции по игле в полость абсцесса вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику последовательно выполняют бужирование пункционного канала до необходимого размера. По проводнику вводят дренаж требуемого диаметра и удаляют проводник.

Использование проводника удобно для оптимального расположения дренажа в

25

полости абсцесса (J.L. Lynch et al 2003). Однако при выполнении бужирования возвратно-поступательные движения иглы и дилататоров приводят к инфицированию пункционного канала, что является основной проблемой метода (J.L. Lynch et al 2003). Это наиболее актуально, когда абсцесс не прилежит к брюшной стенке. Процедура продолжительна по времени и технически более сложная (В.В. Хрячков и соавт. 1998, E.K. Lung et al 1986, J.L. Lynch et al 2003).

При дренировании стилет-катетером этап бужирования пункционного канала отсутствует, что снижает риск развития инфекционных осложнений

(В.Г. Ившин и соавт. 2011). Однако устанавливаемый дренаж, как правило,

имеет небольшой диаметр, что приводит к неадекватному дренированию. При использовании дренажей большого диаметра возникают трудности при прохождении мягких тканей, снижается точность, возрастает травматичность вмешательства (Б.С. Брискин и соавт. 1989, Э.И. Гальперин и соавт 2006, J.L. Lynch et al 2003). В результате стилет-катетеры применяют в основном при дренировании больших, поверхностно расположенных, прилежащих к брюшной стенке абсцессах(В.В. Хрячков и соавт. 1998, J.L. Lynch et al 2003).

Разные авторы отдают предпочтение той или иной методике дренирования (Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, В.Г. Ившин и соавт. 2011, Р. В.

Карпова и соавт. 2000, В.В. Хрячков и соавт. 1998, A. Giorgio et al 1995).

Некоторые авторы используют методики дренирования в зависимости от размера абсцесса (Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, В.Г. Ившин и соавт. 2011).

При оценке эффективности успешным считается чрескожное лечение,

при котором в дальнейшем не потребовалось открытой операции (Б.С. Брискин и соавт. 1989).

При чрескожном дренировании абсцессов брюшной полости эффективность лечения достигает 75-95 % (О.Е. Абрамов и соавт. 1998 Р.В.

Карпова и соавт. 2000, A.M. Palestraut et al 1983, T. Larssenet al 1987).

Ряд авторов отмечают зависимость эффективности лечения от типов абсцесса, подразделяя их на простые и сложные (P.R. Mueller et al 1984, R.D.

26

Johnson et al 1985). Простыми абсцессами считаются однокамерные, с хорошо выраженной капсулой, без свища с полыми органами брюшной полости и секвестров. Эффективность лечения при простых абсцессах выше 90% (P.R.

Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).

Неэффективность чрескожного дренирования составляет от 5 % до 25 % (О.Е. Абрамов и соавт. 1998, Р. В. Карпова и соавт. 2000, P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985). Причинами считаются: множественные абсцессы,

наличие свища, многокамерные абсцессы, абсцессы больших размеров (больше

10 см), неадекватное дренирование, наличие крупных секвестров, наличие в качестве причины абсцесса некротизированного органа (Н.Н. Кизименко и соавт. 1993 B.E. Stabileet al 1990). Наличие данных критериев авторы считают противопоказанием к чрескожным вмешательствам.

Наличие свища с полыми органами брюшной полости в настоящее время не является противопоказанием для применения чрескожных методик (E.K.

Lung et al 1986, R. H. Kerlan et al 1985, P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).

Основными причинами неадекватного дренирования абсцесса считаются:

маленький размер дренажа, окклюзия детритом, многокамерный или большой абсцесс, густое гнойное содержимое, инородное тело, преждевременное удаление дренажа, особенно при абсцессах, имеющих фистульную связь с кишечником (О.Е. Абрамов и соавт. 1998, J.L. Lynch et al 2003, A. Giorgio et al 1995, P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).

Абсцессы больших размеров (больше 10 см) считают противопоказанием для чрескожных вмешательств в связи с невозможностью адекватного дренирования всех его отделов (P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).

Однако применение двух дренажей или двухпросветного дренажа с последующим применением дренажно-промывной системы, а также использование «управляемого» дренирования с оптимальным расположением дренажа в полости абсцесса позволяет получить хорошие результаты лечения

27

при больших абсцессах (А.В. Гаврилин и соавт. 1995, Р. В. Карпова и соавт. 2000, Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, E.K. Lung et al 1986).

Наличие детрита, некрозов в полости абсцесса приводит к окклюзии дренажа, неадекватному дренированию и инфицированию смежных с абсцессом областей (В.Г. Ившин и соавт. 2011, D.H. Adams et al 1988, R.B. Martin. H.C et al 1983, P.R. Mueller et al 1984, D.L. Overdeck et al 2003)

Для эффективного лечения абсцессов, содержащих детрит, дренажами малого диаметра (8-10 F) используется внутриполостное введение протеолитических ферментов (P.R. Mueller et al 2003, D.L. Overdeck et al 2003).

Наличие инородного тела в полости абсцесса считается показанием к открытой операции (Б.С. Брискин и соавт. 1989, Хальзов B.Л. и соавт. 2004).

Частым осложнением является рецидив абсцесса в результате преждевременного удаления дренажа, особенно при наличии сообщения с кишечником (E.K. Lung et al 1986, J.L. Lynch et al 2003).

После прекращения отделения гноя рекомендуется оставить дренаж в полости абсцесса на 3-4 дня с целью профилактики его преждевременного удаления (D.L. Overdeck et al 2003).

Залогом адекватного дренирования является использование дренажа оптимального размера. Выбор дренажа, как правило, зависит от предпочтений хирурга (О.Е. Абрамов и соавт. 1998, Р. В. Карпова и соавт. 2000, Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, J.L. Lynch et al 2003, D.L. Overdeck et al 2003).

Всвоих работах О.И. Охотников и соавторы выполняли транскутанное дренирование аппендикулярного абсцесса под УЗ-наведением, не нарушая классических подходов в лечении осложненных форм аппендицита. Они показали, что формирование толстокишечных свищей после дренирования периаппендикулярного абсцесса отмечено у 8,6% больных, и они закрылись самостоятельно на 3-5 сутки (О.И. Охотников и соавт. 2004).

Взарубежной литературе описаны случаи дренирования аппендикулярного абсцесса под ультразвуковым контролем как часть

комплексного лечения острого аппендицита в сочетании с интервальной

28

аппендэктомией (R.B. Jeffrey et al 1987, R.B. Jeffrey et al 1988). Некоторые отечественные авторы, такие как А.А. Гринберг и С.В. Михайлусов полагают,

что чрескожное дренирование периаппендикулярного абсцесса является самостоятельной методикой лечения (А.А. Гринберг 1998).

Многие исследования отмечают эффективность и удобство выполнения интервальных лапароскопических аппендэктомий у пациентов, перенесших ранее аппендикулярный инфильтрат или после вскрытия либо дренирования периаппендикулярного абсцесса (О. Bass et al 2006, R. Eryilmaz et al 2004, S/

Eriksson et al 1998, Z. Lau et al 2002, I. Lewin et al 1988).

Мнения у авторов по поводу интервальных аппендэктомий расходятся.

Часть авторов оптимальными сроками для планового оперативного вмешательства после перенесенного аппендикулярного инфильтрата считают 6-

10 недель (О. Bass et al 2006, S.K. Marya et al 1994, S. Kumar et al 2004),

некоторые 2- 3 месяца (Н.К. Аношкин и соавт. 2002, В.Л. Хальзов. 2004, S/ Erikcson et al 1998), другие увеличивают сроки от 6 до 8- 10 месяцев (В.М.

Седов и соавт. 2002, Z. Lidar 2000). Абсолютное большинство хирургов выполняют интервальные аппендэктомии через 2- 6 месяцев после стихания воспалительных явлений (А.М. Меженин и соавт. 1980, Ю.Я. Яксанов и соавт.

1964).

Некоторые авторы выступают против отсроченных аппендэктомий, они указывают на необходимость выполнения экстренной аппендэктомии сразу при обнаружении аппендикулярного инфильтрата (D.E. Deakin et al 2007). Ряд авторов полагают, что отсутствие жалоб у больного на боли в правой подвздошной области и при отсутствии рецидивов аппендикулярного инфильтрата нет необходимости выполнять плановую аппендэктомию (D.E. Deakin et al 2007, R. Erilmaz et al 2004, J. Lau et al 2002, S. Kumar et al 2004, A. Meshkhes et al 2008). Другие авторы считают, что плановая интервальная аппендэктомия необходима пациентам, так как червеобразный отросток является источником хронического и рецидивирующего воспаления (А.В.

Сажин и соавт. 2007, M. Arshad et al 2008).

29

1.5 Результаты лечения и осложнения при ЛАЭ у пациентов с

осложненными формами ОА.

По мере накопления опыта лапароскопической хирургии, все чаще стали появляться сообщения о результатах ЛАЭ при осложненных формах острого аппендицита, при этом снижались показатели послеоперационных осложнений,

достигнув уровня сопоставимого с показателями ЛАЭ при неосложненном аппендиците (А.Ф. Дронов и соавт. 2001; В.И. Котлобовский и соавт. 2006;

Ю.М. Панцырев и соавт. 2006; R.С. Fгаzее et al 1996; Р.S. Рaik et al 1997; T.M.

Khalili et al 1999; С. А1vагеz et al 2000; К.J. Kang et al 2000; S.L. Krisher et al 2001; C. Wullstein et al 2001; С.G. Ва11 et al 2004).

Большинство авторов, имеющих достаточный опыт ЛАЭ,

продемонстрировали отсутствие достоверной разницы в риске развития внутрибрюшных осложнений между ТАЭ и ЛАЭ, в то время как долю раневых осложнений при ЛАЭ удалось свести к минимуму (А .Г. Кригер и соавт. 1997;

В.П. Сажин и соавт. 1998; Ю.И. Галлингер и соавт. 2000; А.Ф. Дронов и соавт. 2001; В.И. Котлобовский и соавт. 2006; К. Рауа et al 2000; H. Stoltzing et al 2000; G. Piskun et al 2001; C. Wullstein et al 2001).

В 2004 г C.G Ball с соавт. провели исследование, в котором сравнили показатели продолжительности госпитализации, реабилитации и количества послеоперационных осложнений у пациентов с осложненным и неосложненным аппендицитом, оперированных лапароскопическим доступом.

Авторы не отметили разницы в продолжительности операции (37 против 40

минут), стационарного лечения (1,8 против 2,2 дней) или сроков окончательной реабилитации (8,7 против 9,3 дней) пациентов перенесших ЛАЭ по поводу неосложненного и осложненного аппендицита соответственно. В тоже время конверсию доступа приходилось выполнять чаще при осложненных аппендицитах (2% против 10%). Послеоперационные осложнения составили 6%

и 5% соответственно в группе осложненного и неосложненного аппендицита. В

проведении послеоперационной анальгезии значимой разницы между двумя группами не отмечено. При сравнении с подобными показателями в группе

30