диссертации / 15

ГЛАВА IV

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

4.1 Характеристика хирургических вмешательств у больных основ-

ной и контрольной групп.

Таблица 9.

Виды оперативных вмешательств основной группы.

В основной группе (n=104), операции начинали лапароскопическим спо-

собом у 95 (91,3%) человек. Лапароскопически завершены они были у 86 (82,7%) пациентов, лапароскопическая аппендэктомия выполнена 85 (81,7%)

больным, всего аппендэктомий проведено 91 (87,5%), в 1 (1,0%) случае при ви-

деолапароскопии выявлен плотный аппендикулярный инфильтрат, операцию ограничили санацией и дренированием брюшной полости. При выявлении пер-

форации в основании червеобразного отростка - 4 (3,8%) пациента и инфиль-

трации в основании аппендикса с распространением на купол слепой кишки в 7 (6,7%) случаях выполняли лапароскопическую аппендэктомию с наложением интракорпорального кассетного шва. В 1 (1,0%) случае из-за выраженности воспалительных явлений купола слепой кишки проведена его резекция эндо-

скопическим степлером ENDO GIA-45.

Конверсия предпринята у 3 (2,9%) больных из-за невозможности выде-

лить аппендикс с выраженными деструктивными изменениями в области осно-

вания, из плотных сращений. Отказ от лапароскопической аппендэктомии и пе-

реход на срединную лапаротомию с последующей санацией и дренированием брюшной полости, а также интубацией начального отдела тонкой кишки пред-

принят у 6 (5,8%) пациентов.

Транскутанные вмешательства при выявлении аппендикулярных абсцес-

сов под ультразвуковым наведением выполнены у 9 (8,6%) больных. Пунктиро-

вано было 2 (1,9%) пациента с небольшими аппендикулярными абсцессами

(d≤5 см), дренированы 7 (6,7%) больных с крупными абсцессами (d≥5 см). Дре-

нирования проводили двумя методами: одномоментно на стилет-катетере- 4

(3,8%) и по Сельдингеру- 3 (2,9%) больных (Таблица 9).

64

Таблица 10.

Виды оперативных вмешательств в контрольной группе.

В контрольной группе (n=99) наиболее часто аппендэктомия выполня-

лась из доступа по ВолковичуДьяконову45 (45,5%), тампонирование раны проводили в 30 (30,3%) случаях. Аппендэктомия из лапаротомного доступа выполнена у 43 (43,5%) пациентов, причем у 7 (7,1%) потребовалось выполне-

ние назо-интестинальной интубации тонкой кишки из-за выраженного пареза ЖКТ, у 6 (6,1%)- тампонирование правой подвздошной ямки в связи с разделе-

нием инфильтрата у 4 (4,0%) больных и вскрытием абсцесса у 2 (2,0%) пациен-

тов. В 11 (11,2%) случаях при аппендикулярном абсцессе выполнено вскрытие и тампонирование гнойной полости из местного доступа (Таблица 10).

65

Всего аппендэктомий в основной группе выполнено у 91 (87,5%) пациен-

та, а в контрольной у 83 (83,8%) больных [Р=0,271].

Небольшое количество конверсий является следствием того, что лапаро-

скопические аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита выполняются хирургами с достаточным опытом выполнения подобных опера-

ций (более 30-ти ЛАЭ).

Таким образом, количество выполненных операций в исследуемых груп-

пах является сопоставимым и основное различие определяется видом опера-

тивного лечения.

В дальнейшем для достоверности исследования больные, которым пред-

принята конверсия или лапаротомия с назоинтестинальной интубацией, в оцен-

ке основных клинических показателей интра- и послеоперационного периода не учитывались, также как и пациенты с абсцессами не учитывались в интраопе-

рационной оценке.

4.2. Сравнительная оценка течения интраоперационного периода при малоинвазивной и традиционной методиках лечения острого аппендицита.

4.2.1 Продолжительность оперативного лечения. Последовательность этапов операции при выполнении лапароскопической аппендэктомии пациентов основной группы не отличалась от традиционной аппендэктомии. Для сравни-

тельной оценки интраоперационного периода выделяются следующие этапы операции:

Доступ;

Ревизия брюшной полости;

Мобилизация червеобразного отростка;

Аппендэктомия;

Санация брюшной полости;

Ушивание операционной раны.

Доступ в основной группе осуществлялся следующим путем: выполняли послойный горизонтальный разрез над пупком до 1,0 см в который вводили 10

66

мм троакар для лапароскопа после наложения карбоксиперитонеума (12-14

мм.рт.ст.). В правом подреберье по параректальной (среднеключичной) линии и по срединной линии над лоном устанавливали 5 и 10 мм троакары соответ-

ственно (для манипуляторов). Установку троакаров для дополнительных мани-

пуляторов проводили под контролем лапароскопа, таким образом исключали повреждение внутренних органов (5,3 ± 1,74 мин.). Ревизию начинали с осмот-

ра брюшной полости против часовой стрелки, начиная с правой подвздошной ямки. После выявления патологического очага и распространенности его про-

водили первичная санация для эвакуации патологического экссудата

(8,0±1,21мин.).

Мобилизация червеобразного отростка являлась наиболее продолжи-

тельным по времени этапом операции и заключалась в выделении аппендикса из сращении тупым или острым путем. При необходимости, выполняли разде-

ление инфильтрата при помощи бранш манипулятора, после визуализации червеобразный отросток захватывали мягким зажимом и проводили его трак-

цию в зону лапароскопического операционного поля. Дозированная контртрак-

ция за прилежащие органы и ткани обеспечивала освобождение аппендикса от рыхлых сращений. Плотные сращения рассекали при помощи монополярной электрокоагуляции. Брыжеечку отростка пересекали диссектором в режиме монополярной коагуляции. В результате выполненных манипуляций происхо-

дила скелетизация аппендикса, при этом основной ствол а.appendicularis оста-

валась в толще ткани брыжеечки. При выраженных воспалительных изменени-

ях брыжеечки выполняли отсечение и удаление последней (25,4±3,36 мин.).

После наложения двух лигатур на основание отростка выполняли непо-

средственно аппендэктомию. Слизистую аппендикса бережно коагулировали и обрабатывали 5% спиртовым р-ром йода. При угрозе прорезывания лигатур выполняли наложение лапароскопического кисетного и Z-образного швов. Тех-

ника наложения интракорпорального шва не отличалась от таковой в отрытой хирургии (6,0 ± 2,44 мин.).

67

Следующим этапом являлась окончательная санация и дренирование брюшной полости. Удаление патологического экссудата из брюшной полости проводили при полипозиционном положении больного, что позволяло тща-

тельно осмотреть все отделы брюшной полости. При распространенном гной-

ном перитоните выполняли промывание брюшной полости физиологическим раствором в областях наибольшего скопления экссудата. Дренирование брюш-

ной полости выполняли через имеющиеся троакары, количество дренажей за-

висело от распространенности процесса (15,6 ± 2,14 мин.).

Ушивание ран выполняли нерассасывающейся мононитью, что занимало

2,5 ± 0,32 мин.

Время, затраченное на выполнение традиционной аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита в среднем составило 83,5 ± 10,83

мин.

Длительность традиционной аппендэктомии был статистический значимо больше ЛАЭ [P=0,038] за счёт отдельных этапов, продолжительность которых различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии (таблица

11) : доступ в брюшную полость к червеобразному отростку [p=0,029] и этап ушивания послеоперационной раны [p=0,0023]. Это обусловлено использова-

нием срединного лапаротомного доступа для адекватной санации брюшной по-

лости (n=53), а также необходимостью наложения кисетного и Z- образного швов на купол слепой кишки в контрольной группе. Однако, этап мобилизации червеобразного отростка в основной группе был продолжительнее по сравне-

нию с контрольной группой [p=0,026], из-за необходимости работать в «огра-

ниченном» пространстве с высоким риском повреждения близлежащих орга-

нов.

Таким образом, при сравнительной характеристике интраоперационного периода отмечается уменьшение продолжительности оперативного лечения в основной группе за счет этапов доступа и ушивания ран, хотя этап мобилиза-

ции в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.

4.2.2 Характеристика интраоперационных осложнений.

При анализе интраоперационного периода в основной и контрольной

группах выявлены следующие виды осложнений:

Кровотечение из инфильтрированных тканей;

Десерозирование стенки кишки;

Сквозная перфорация кишечной стенки.

Восновной группе у 2 (1,9%) пациентов во время мобилизации червеоб-

разного отростка отмечено кровотечение из инфильтрированной брыжейки, по-

пытки электрокоагуляции были безуспешны, в связи, с чем выполнено эндо-

скопическое прошивание монофиломентной ниткой PDS 3.0 с эффективным гемостазом (Таблица 12).

В контрольной группе у 3 (3,03%) пациентов отмечено подобное ослож-

нение, 2-м (2,02%) выполнено прошивание инфильтрированной брыжейки, а у

1-го (1,01%) проведено марлевое тампонирование с гемостатической целью.

Десерозирование стенки кишки наблюдали при разделении аппендику-

лярного инфильтрата в обеих сравниваемых группах. Во всех случаях от по-

вреждения страдал терминальный отдел тонкой кишки. В основной группе это осложнение наблюдалось у 3 (3,03%) пациентов, всем наложен непрерывный однорядный интракорпоральный серо-серозный шов монофиломентной нитью

PDS 3.0. В контрольной группе осложнение встречалось у 4 (4,04%) больных,

которым выполнено традиционное ушивание, предусмотренное в подобных случаях (Таблица 12).

Сквозную перфорацию кишечной стенки наблюдали у одного пациента основной группы при термическом воздействии эндоскопического диссектора в области повреждения электроизоляционного покрытия. В этом случае был наложен двухрядный эндоскопический шов монофиломентной нитью PDS 3.0.

Первый ряд - отдельными узловыми швами, второй - непрерывный (Таблица

12).

Таким образом, показатель интраоперационных осложнений не дает ста-

тистически значимых преимуществ одной методики над другой.

70