13. Какие гематологические нарушения и биохимические изменения крови характеризуют железодефицитную анемию?

Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показателя ниже 0,8 и, соответственно, уменьшением содержания гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5)-1012/л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозгу и усиления неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозгу не превышает 10-15%). Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при значительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов.

В костном мозгу отмечаются нарушение процессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, общий запас железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной железодефицитной анемии падает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л (мужчины; у женщин этот показатель на 10-15% ниже). Увеличивается железосвязывающая способность сыворотки. В норме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети - свободны. Под общей железосвязывающей способностью сыворотки понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л). Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л).

Об уровне депонированного железа можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десферала (продукт метаболизма актиномицетов, избирательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

14. Каковы причины мегалобластического эритропоэза? Чем он отличается от нормобластического эритропоэза?

При патологии системы крови в фиксированных или суправитально окрашенных мазках периферической крови могут встречаться эритроциты и незрелые эритроидные клетки.

Появление их свидетельствует:

• О компенсаторных усилиях эритропоэза

• О нарушении созревания клеток эритроидного ряда в костном мозгу (регенеративные формы эритроцитов)

• О дегенеративных изменениях эритроцитов, возникающих в результате нарушения кровообразования в костном мозгу (дегенеративные формы эритроцитов).

К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза:

• ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты),

• эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо).

• полихроматофильные эритроциты,

• ретикулоциты (выявляются на суправитально окрашенных препаратах),

• базофильная зернистость эритроцитов.

К группе дегенеративных форм эритроцитов относят: клетки с измененной величиной (анизоцитоз), формой (пойкилоцитоз), различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (анизохромия), гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха, вакуолизацию эритроцитов. На суправитально окрашенных мазках в эритроцитах обнаруживаются тельца Гейнца, а также иссиня-темные эритроциты - дегенеративная полихромазия.

По типу кроветворения (эритропоэза) анемии можно подразделить на две группы: с нормобластическим типом кроветворения и мегалобластическим типом кроветворения. Характерной особенностью эритропоэза мегалобластического типа является увеличение размеров клеток и ранняя их гемоглобинизация (рис. 15.5). Мегалобластический тип эритропоэза -

К группе мегалобластных анемий относятся В -дефицитная и фолиеводефицитная анемии, остальные анемии являются нормобластными (см. рис. 15.4).

По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы:

• С нормобластическим типом кроветворения:

Нормальный эритропоэз: эритробласт → пронормобласт → нормобласт базофильный → нормобласт полихроматофильный → нормобласт оксифильный → эритроцит.

(постгеморрагические, гемолитические, гипо- и апластические анемии)

• С мегалобластическим типом кроветворения – это неэффективный эритропоэз', при котором часть ядросодержащих эритроидных клеток достигает критической массы гемоглобина (27 пг) уже на стадии базофильного эритрокариоцита, что приводит к завершению их дальнейшего развития и гибели в костном мозге. увеличение размеров клеток и ранняя их гемоглобинизация

Промегалобласт → мегалобласт базофильный → мегалобласт полихроматофильный → мегалобласт оксифильный→ мегалоцит

(В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии).

Согласно концепции о прекращении деления эритрокариоцитов при накоплении в них определенной концентрации гемоглобина, выделяют эффективный, терминальный и неэффективный эритропоэз. При эффективном эритропоэзе эритробласт проходит все стадии деления (всего 5 митозов) и из него образуются 32 эритроцита. При терминальном эритропоэзе часть эритрокариоцитов достигает критической массы гемоглобина (27 пг) уже на стадии раннего полихроматофильного нормобласта, что приводит к прекращению их последующего деления (при эффективном эритропоэзе они делятся с образованием полихроматофильных нормобластов среднего размера). Утратившие способность к делению ранние полихроматофильные нормобласты дифференцируются в эритроциты-макроциты.

Отличия:

1) наличие дефекта синтеза ДНК, что приводит к резкому замедлению темпов деления эритрокариоцитов, сокращению числа митозов, в результате чего образуются очень крупные клетки, названные мегалобластами, из которых образуются мегалоциты;

2) нарушение синхронности созревания ядра и цитоплазмы эритроцитов. Удлинение времени клеточного деления, уменьшение количества митозов в связи с затруднениями в редупликации ДНК приводят к тому, что созревание цитоплазмы и синтез гемоглобина в эритрокариоцитах идут обычными темпами, а скорость созревания ядра снижается. В результате появляются клетки с незрелым ядром и широкой, зрелой цитоплазмой;

3) резкое увеличение доли неэффективного эритропоэза. Продолжительность жизни мегалобластов невелика. Значительная часть мегалобластов не переходит в зрелую форму и погибает в костном мозге. И только оставшаяся небольшая часть мегалобластов дозревает до мегалоцитов, которые с трудом поступают в периферическую кровь. Усиленный распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводят к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кро- воразрушения;

4) укороченный жизненный циклом . Они менее устойчивы к различным воздействиям и быстрее разрушаются. В связи с этим резко снижается количество эритроцитов в периферической крови.