8.Клинико-лаборатоные этапы ортопедического лечения культевыми штифтовыми вкладками. Показания/противопоказания к их применению.

Прямой способ.

1К. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке. Моделирование искусственной культи со штифтом.

1Л. Отливка восковой репродукции штифтовой культевой вкладки из металла. Обработка металлической культи.

2К. Припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие оттиска.

2Л. Изготовление искусственной коронки, закрывающей искусственную культю из металла.

3К. Припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю.

Непpямой способ.

1К. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке и снятие оттиска.

1Л. Изготовление огнеупорной модели и отливка искусственной культи из металла.

2К. Припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие двойных оттисков.

2Л. Изготовление коронки, закрывающей искусственную культю из металла.

3К. Припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю.

Показания к применению штифтовых культевых вкладок.

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения.

2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок, полных коронок.

4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.

5. Как опорный элемент мостовидного протеза.

6. Для укрепления опорного зуба (внутриальвеолярный перелом корня).

7. В комбинации с другими элементами в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

Противопоказания к применению штифтовых культевых вкладок.

1. Недостаточная длина корня зуба.

2. Зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами.

3. На зубах, после операции резекции верхушки корня (относительное противопоказание).

4. При повреждении циркулярной связки зуба.

5. Неполная обтурация пломбировочным материалом верхушечной трети корня зуба.

6. Подвижность зубов III степени (в некоторых случаях и II степени).

9. Современные методы восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов. Составные культевые штифтовые вкладки, с внутрикультевым каналом.

В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие- вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста». В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи. Зоркин В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов, прямым методом осуществляемый следующим образом: подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины в апикальной части. Штифт подбирают для более тонкого канала зуба, так как в его проекции лучше располагать внутрикультевой канал. В качестве дополнительного штифта можно использовать активные титановые штифты. Корень зуба с более широким каналом рекомендуется заполнять литым штифтом культевой вкладки. Разогретый воск вводится в больший по диаметру

корневой канал зуба, с последующим его армированием проволочным штифтом. После чего моделируется культевая часть восковой композиции. Дополнительный металлический штифт в разогретом состоянии проводится через восковую композицию вкладки, поворачивается несколько раз вокруг своей оси и выводится. Полученное в воске отверстие заполняется металлической трубкой, диаметр которой несколько больше диаметра дополнительного штифта. Края трубчатой заготовки должны выступать на 3-4 мм из восковой композиции и во избежание ее облитерации во время литья, края необходимо сжать. Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию, края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров., Фиксация таких конструкций проводится в следующей последовательности: после введения цементной массы сметанообразной консистенции в широкий канал, узкий канал и внутрикультевой канал, культевая вкладка, вводится литым штифтом в основной канал, а дополнительный металлический штифт, вводится через внутрикультевой канал в узкий канал.

Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом следующая:

1. Подготовка корней.

2. Снятие оттиска.

3. Изготовление рабочей модели из сверхпрочного

гипса (можно также изготавливать ещё и огнеупорную

модель)

4. Припасовка дополнительного металлического

штифта.

5. Введение воска, моделирование восковой

композиции.

6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию.

7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки.

8. Замещение восковой композиции на металл.

9. Припасовка и фиксация конструкции.

Изготовленная таким способом вкладка наиболее точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Конструкция отличается высокой степенью стабилизации штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом и весьма универсальна при восстановлении многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать, Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную длину, что способствует более равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом межкорневую область. Изготовление составных культевых вкладок лучше производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную длину корневые каналы. Снимают двухслойный оттиск с зубного ряда. Корригирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск. По двухслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой моделируется восковая композиция культевой вкладки. В начале моделируется одна из частей культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра, состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной частивкладки и внутрикорневого штифта другой ее части. Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине. Моделировку первой части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Восковая репродукция переводится в металл и припасовывается на модели. Затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей.