20.Биомеханика мостовидных протезов.Основные принципы конструирования мостовидных протезов.Определение и методы фиксации центральной окклюзии при изготовлении мостовидных протезов.

Биомеханика мостовидных протезов

Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на зубы, зависит от:

• места и направления нагрузки

• длины протеза

• ширины протеза.

Очевидно, что для живых органов человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и ткани нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность opганизма в целом. Однако, для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений, как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

 Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако, подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключи-вх время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего, наклона опорных зубов. В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами, тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

 При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта.

 Если мостовидные протезы применяются при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении. Подобные условия возникают и при использовании подвижных зубов в качестве одной из опор. Однако, в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.

 Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти усилия значительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на сторонедвижения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

 При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества опорных зубов консольного протеза в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба.

 Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций протезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при консольныхпротезах имеет свои особенности, порожденныепринципом одностороннего крепления протеза. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных окклюзионных взаимоотношениях давление на тело протеза. По времени будет совпадать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давление будет оказывать вывихивающее действие. Таким образом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, который будет тем больше, чем длинее рычаг и выраженней приложенная к нему сила. Несколько иное положение складывается при боковых движениях зубов. В этом случае тело протеза будет смещаться кнаружи, поворачивая опорный зуб. Возникающий момент вращения будет равен произведению длины рычага на величину силы. Как опрокидывающий, так и вращающий момент создают необычную функциональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы ведет к патологической подвижности зубов, накону их в сторону дефекта, отчего конец тела при низких клинических коронках начинает давить на слизистую оболочку, образуя пролежни.

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентгенологически отмечается расширение периодонтальной щели, атрофия костной лунки, главным образом на той ее стороне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.

Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жевательная поверхность искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта.

 При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорними зубами имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под. воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае раз ница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорних тканях. Наряду с этим, можно наблюдать пациентов, у которых опорне зубы оставались устойчивыми продолжительное время.

Подводя итоги, следует отметить, что при замещении концевых дефектов пользоваться консольными протезами необходимо только в том случае, если имеются противопоказания к применению съемных. Их нельзя применять при болезнях пародонта, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Когда же в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции, то следует:

• хорошо выровнять окклюзионные соотношения;

• искусственный зуб не моделировать выше премоляра;

• для опоры использовать два и более зуба. Применение консольных протезов, промежуточная часть которых представленаблоком из двух зубов, следует признать ошибкой.

 При замещении дефектов, образовавшихся от потери передних зубов и премоляров, консольные протезы находят широкое и обоснованное применение, поскольку функциональная нагрузка на опорный зуб в переднем отделе при откусывании пищи развивается по оси, т. е. в более выгодном для опорного зуба направлении. При замещении премоляра искусственный зуб моделируется по формеклыка. Если утерян малый резец, опора ставится на клык. При дефекте, образовавшемся от потери первого моляра, фиксация протеза осуществляется через второй моляр, т. е. фиксация всегда осуществляется на более мощном зубе. При замещении дефектов передних зубов консольные протезы при любом количестве опор могут нести не более одного искусственного зуба.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов

Основные конструктивные элементы мостовидных протезов.

Основные принципы конструирования мостовидных проте¬зов.При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно пер¬вому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной ли¬нии. Криволинейная форма промежуточной части мост¬овидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие. На¬грузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к пря¬мой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наибо¬лее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являть¬ся плечом рычага, вращающим протез под действием жева¬тельной нагрузки. Величина вращающих усилий находится,таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточ¬ной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструиро¬вании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клини¬ческими коронками и укороченными корнями. В этом случае велика опасность быстрого перехода компен¬сированной формы функциональной перегрузки в деком-пенсированную, с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высо¬ты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриаль-веолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических корон¬ках конструирование мостовидного протеза также затрудне¬но из-за жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разруша¬ется в паяных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть мень¬ше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отме¬чено, функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности телауменьшают нагрузку на опорные зубы .

Четвертый принцип основан на том, что величина жева¬тельного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем боль¬шее давление падает на этот опорный зуб, и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки доопорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Со-вершенно противоположная закономерность обнаружива¬ется при конструировании консольных протезов. Для снижения функциональной перегрузки опорных зу¬бов необходимо увеличивать их количество, избегать при¬менения консольных протезов и уменьшать ширину жева¬тельной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановле¬ния контактных пунктов между опорными элементами мос-товидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жева¬тельного давления, особенно его горизонтального компонен¬та среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно со¬блюдение этого принципа при хорошо выраженной сагит¬тальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся накло¬нить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный опорными элементами мосто-видного протеза контактный пункт будет передавать часть го¬ризонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и пре¬дупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструи¬рование мостовидных протезов с точки зрения нормальнойокклюзии. При этом можно выделить две группы пациен¬тов. В первую входят больные, задача протезирования кото¬рых — восстановление окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклю¬зионной поверхности мостовидного протеза, вписываю¬щейся в существующую у больного функциональную ок¬клюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о преду¬преждении преждевременных контактов, снижении ме-жальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу включают больных, нуждающихся не только в протезировании, но и в одновременном изменениифункциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потере зубов, повы¬шенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частичной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом глубоких изменений в окклюзии зубныхрядов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степениотвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовоч¬ные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежноекрепление облицовки из пластмассы, фарфора или композитного материала.

Определение окклюзии

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции.

Различают пять видов окклюзии:

• центральная;

• передняя;

• боковая левая;

• боковая правая;

• задняя.

Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

• Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе.

• Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

• Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов:

- формирования протетической плоскости;

- определения высоты нижнего отдела лица;

- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.

Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклю-зионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзи-онную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.

При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость ок-клюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

• Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.

• Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2-4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше 2-4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов - "удовлетворительно" и "сейчас", при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2-3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота нижнего отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике, контактирующем с зубами-антагонистами, снимают 1-2 мм воска и укладывают на жевательную поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до затвердевания воска. При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

• линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;

• линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

• линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

21.Клинико-лабораторные этапы протезирования мостовидными протезами. Протезирование паяными цельнолитыми металлическими протезами. Припасовка искусственных коронок и получение оттисков. Повторное определение центральной окклюзии.

Протезирование паяными цельнолитыми металлическими протезами

Современными методами ортопедического лечения больных с включенными дефектами зубных рядов следует считать цельнолитые конструкции несъемных протезов.

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда преимуществ, которые они имеют в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе в пришееч-ной области.

Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах (при правильном препарировании опорных зубов) и надежно удерживают ок-клюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при

патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Высокая точность изготовления цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта.

Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-палладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых сплавов. После тщательного обследования составляется план ортопедического лечения. Перед препарированием твердых тканей нужно получить оттиски и диагностические модели, на которых определяют высоту, форму и толщину коронковой части, положение зубов в зубном ряду, соотношение с зубами-антагонистами, наличие окклюзионного пространства для изготовления цельнолитого протеза, изготавливают провизорные коронки.

Припасовка искусственных коронок и получение оттисков.

Повторное определение окклюзии проводится в окклюдаторе.