23. Принципы ортопедического лечения с помощью мостовидных протезов. Тактика защиты твердых тканей и пародонта опорных зубов. Способы изготовления временных коронок.

Защита твердых тканей и пародонта опорных зубов

При протезировании металлокерамическими, металлоакриловыми зубными протезами с опорой на витальные зубы кроме временных защитных коронок применяются другие способы повышения резистентности твердых тканей. Фтористый лак, содержащий 2,9 % фтора. Он обладает высокой адгезией к тканям зуба и способен удерживаться на них в течение нескольких часов. Обтурируя дентинные канальцы и блокируя болевые рецепторы, фтор-лак выполняет роль защитной повязки в отношении тканей, препарированного зуба. Пленка фтор-лака обеспечивает ролонгированное насыщение твердых тканей зуба ионами фтора эмали и дентина, повышая их репаративную способность. Препарат обладает антимикробной активностью. Сошлифованный зуб, промытый 3% раствором перекиси водорода, обкладывают ватными валиками, высушивают стерильными ватными шариками или струей теплого воздуха из стоматологической установки. С помощью кисточки на него наносят фторсодержащий лак. Для ускорения высыхания лака используют струю теплого воздуха. Для фиксации временных коронок используются общепринятые временные цементы. Однако следует избегать цементов, содержащих эвгенол, т.к. они оказывают вредное воздействие на композиты, применяемые для постоянной фиксации протезов. Соли серебра обладают диффузионной способностью и проникают в основные и добавочные ответвления дентинных канальцев, заполняют их частицами в виде зерен и глыбок, а на поверхности зуба образуют пленку металлического серебра, которая предотвращает инвазию микроорганизмов в дентинные канальцы. Ионы серебра обладают высокой бактерицидной активностью, обусловленной их способностью вызывать денатурацию белков бактериальных клеток. По завершении одонтопрепарирования на промытый 3% раствором перекиси водорода, высушенный и изолированный от слюны зуб наносят 30% раствор азотно-кислого серебра.

Способы изготовления временных коронок

Изготовление временных конструкций может производиться прямым либо непрямым способом.

При прямом методе изготовление изделий происходит непосредственно в кабинете врача стоматолога. Доктор с помощью силиконовой массы снимает слепок с зуба, после чего заполняет получившиеся углубление пластиком и надевает всю конструкцию на зубы, включая препарированный. После схватывания массы лишнее снимается, а коронка, затвердевшая в нужной форме, остается на зубе. Далее ортопед шлифует и полирует коронку для придания ей привлекательного вида и обеспечения комфорта прикуса, а затем фиксирует ее к зубу специальным клеем.

Непрямой же способ предполагает изготовление временной коронки в зуботехнической лаборатории из прочных и достаточно долговечных материалов. В частности, для жевательных зубов нередко изготавливают изделия, укрепленные металлической сеткой. На основе слепка выполняется гипсовая модель изделия, а сам процесс производства коронки занимает несколько дней.

Также при производстве временных изделий возможна предварительная восковая моделировка, чтобы пациент мог оценить удобство своих будущих зубов непосредственно во рту, а не просто рассмотреть их на гипсовой модели.

Выбирая предпочтительный метод изготовления временных коронок, следует оценить плюсы и минусы каждого из них. К достоинствам непрямого способа можно отнести большую точность, надежность и эстетичность конструкций, тогда как прямой метод выигрывает только в скорости изготовления изделий.

24.Ортопедическое лечение частичной потери зубов с применением адгезивных мостовидных протезов. Клинико-лабораторные этапы изготовления безметалловых мостовидных протезов (керамических, композитных армированных).

Препарирование опорных зубов под керамическую коронку проводят по тем же правилам, что и под металлокерамическую коронку, с той лишь разницей, что уступ для безметалловых керамических коронок создаётся придесневой, т.е. на уровне десны, и не заводится под десну. Наклон стенок отпрепарированного зуба не должен превышать 4-8 °. Препарирование проводят сначала крупнозернистыми алмазными борами с водяным охлаждением и прерывистыми движениями. Поверхность культи зуба на завершающем этапе препарирования сглаживается мелкозернистыми алмазными борами.

С отпрепарированного зуба получают оттиск. Для получения оттисков используют методику снятия двухслойных оттисков. После препарирования опорных коронок подбирается стандартная перфорированная оттискная ложка соответствующего размера. Затем замешивают основную массу, которую укладывают в ложку, и снимают оттиск обычным способом. После схватывания основной массы оттиск выводят из полости рта, промывают под проточной водой и высушивают сжатым воздухом. Далее замешивают корригирующую массу и укладывают в оттиск по всему зубному ряду и оттиск вводят в полость рта для получения 2-го слоя оттиска. После затвердевания массы оттиск выводят из полости рта, промывают и высушивают.

Этапы лабораторной техники изготовления безметалловых керамических коронок:

• получение разборной модели;

• моделирование коронки зуба или каркаса;

• прессовка коронки зуба или каркаса;

• наслоение облицовки на каркас;

• окончательная обработка;

• глазуровка.

Полученный в клинике двухслойный оттиск передают в лабораторию, где он подвергается дезинфекционной обработке, затем техник готовит его к отливке модели, отливает разборную модель из супергипса.

Культю зуба покрывают компенсационным лаком. Если при изготовлении металлокерамического протеза лак наносили для компенсации усадки металла, то при изготовлении керамической коронки он наносится для свободной припасовки на зуб и создания места при фиксации её на цемент. 25.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении частичной потери зубов мостовидными протезами. Вероятные ошибки и осложнения, наблюдаемые при ортопедическом лечении частичной потери зубов.

Наиболее распространенными ошибками являются:

• 1) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов;

• 2) ошибка в выборе количества опорных зубов;

• 3) необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам;

• 4) нарушение нормальных окклюзионных отношений с антагонистами;

• 5) нарушение правил моделирования тела мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке, опорным коронкам, высоте бугров жевательной поверхности;

• 6) нарушение внешнего вида больного невыгодными в эстетическом отношении протезами.

1. Неправильная оценка клинического состояния опорных зубов всегда является результатом поверхностного обследования больного, при котором могут просматриваться даже грубые изменения пародонта. В зубах при наличии пломб, сохранении цвета и устойчивости может быть некротизированной пульпа. Герметизм, создаваемый полной коронкой, может вызвать серьезное осложнение сразу же после наложения протеза или через некоторое время. Поэтому зубы, имеющие пломбы, кроме рентгенологического контроля, следует проверять электроодонто-диагностическим аппаратом.

2. Ошибка в выборе количества зубов связана с неправильной оценкой их функциональных возможностей. Обычно это также является следствием недостаточно подробного клинического обследования. В результате этой ошибки возникает перегрузка опорных зубов и их преждевременная гибель.

3. Расширение показаний к мостовидным протезам имеет место тогда, когда не учитывается патогенез развивающейся патологии или характер взаимоотношений мостовидных протезов с тканями протезного ложа, которыми в данном случае является пародонт. Наиболее частой ошибкой, при которой не учитывается патогенез развивающейся патологии, является протезирование двусторонних включенных дефектов боковых отделов зубного ряда при глубоком снижающемся прикусе. При этом виде прикуса, как известно, отсутствуют режуще-бугорковые контакты передних зубов. После потери части боковых зубов наступает перегрузка оставшихся моляров и премоляров и их погружение в лунки. За этим следует уменьшение межальвеолярной высоты, и прикус глубокий переходит в травматический. Протезирование мостовидными протезами с использованием в качестве опоры оставшихся боковых зубов усиливает их функциональную перегрузку. Развивающийся первичный травматический синдром содействует дальнейшему понижению высоты прикуса. Ошибка здесь заключается в следующем. Вместо того чтобы предупредить дальнейшее понижение высоты прикуса, мостовидное протезирование создает условия для дальнейшего развития патологического механизма.

4. Повышение высоты прикуса на мостовидных протезах является грубой ошибкой, заметить которую нетрудно. К другой ошибке относится нарушение контактов между искусственными зубами и их естественными антагонистами (полное или частичное). Функциональная эффективность таких протезов низкая.

5. Ошибки, допущенные при моделировании тела мостовидного протеза, заключаются в создании излишне выраженных жевательных бугров, большой площади касания со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, отсутствии достаточной площади спая тела протеза с коронками, что часто приводит к отрыву тела мостовидного протеза и повреждению слизистой оболочки. По существу это группа технических ошибок. К техническим ошибкам относятся плохая спайка частей протеза, недоброкачественное литье (раковины), вследствие чего возможна поломка протеза. К грубым ошибкам относится деформация протеза во время спайки.

Протез в этом случае невозможно наложить на опорные зубы: или он балансирует, или искусственные зубы не артикулируют со своими антагонистами. К техническим ошибкам следует также отнести истончение коронок после их небрежного отбеливания или полировки.

Металл таких коронок быстро изнашивается. На буграх жевательных зубов или режущих краях резцов появляются площадки с обнажением твердых тканей зуба.

Протез с дефектами коронок подлежит удалению. Коронки разрезают колесовидным бором № 5 (рис. 118) или специальными щипцами, затем края коронок в области разреза разгибают, после чего протез легко снимается коронкоснимателем.