Анаэробная инфекция в хирургической практике Методическое пособие

УДК 617-022:616.981.57

ББК 54.5

А64

ISBN 978-5-907443-92-1

Анаэробная инфекция – тяжелая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Проблема анаэробной инфекции требует мультидисциплинарного подхода хирургов, инфекционистов, микробиологов и других специалистов, что обусловлено тяжестью течения болезни, высокой летальностью (14–80%), частыми случаями глубокой инвалидизации пациентов. Более 90% всех анаэробных инфекций являются эндогенными. К экзогенным инфекциям относят лишь клостридиальный гастроэнтерит, клостридиальный посттравматический целлюлит и мионекроз, инфекции после укусов человека и животных, септический аборт и некоторые другие. Важнейшим фактором развития анаэробных инфекций является снижение парциального давления кислорода в тканях. Немаловажную роль играют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, коллагенозы, злокачественные опухоли и др.), длительный прием гормонов и цитостатиков, первичный и вторичный иммунодефициты на фоне ВИЧ-инфекции и других хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Нерациональная и неадекватная антибиотикотерапия, направленная в основном на подавление антагонистической аэробной флоры, также способствует беспрепятственному развитию анаэробов. Несмотря на то, что эра антибиотиков внесла существенные коррективы в решение проблемы хирургических инфекций, анаэробная инфекция и в настоящее время представляет собой наиболее сложный раздел гнойно-септической хирургии.

В методической работе подробно изложены этиопатогенез и клинические формы анаэробной инфекции. Применяемый клинический алгоритм диагностики позволяет получить достоверную информацию о предполагаемом возбудителе.

Определены показания и сроки хирургических операций при наличии анаэробной инфекции. В методических рекомендациях отражены современные подходы к лечению основных форм анаэробной инфекции. Освещён алгоритм подготовки больных к хирургической операции и ведения больных в послеоперационном периоде.

Предложенный алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения больных.

УДК 617-022:616.981.57

ББК 54.5

Утверждено учебно-методическим советом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Оглавление

7.2.Антибиотикотерапия …………………………………………………………. 15

7.3.Интенсивная терапия …………………………………………………………. 18

8.Актиномикоз …………………………………………………………………………... 21

8.1.Патогенез ………………………………………………………………………. 21

9.6.Профилактика …………………………………………………………………. 24

10.Псевдомембранозный колит …………………………………………………………. 25

10.1.Этиология ……………………………………………………………………. 25

10.2.Клиника ………………………………………………………………………. 25

10.3.Диагностика ………………………………………………………………….. 26

10.4. Дифференциальная диагностика …………………………………………… 26

10.5.Лечение ……………………………………………………………………….. 26

11.Список литературы …………………………………………………………………... 28

3

Анаэробная инфекция (синонимы: анаэробная гангрена, газовая гангрена, газовая инфекция, анаэробный миозит) – тяжелая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Проблема анаэробной инфекции привлекает пристальное внимание хирургов, инфекционистов, микробиологов и других специалистов. Это обусловлено тем, что анаэробная инфекция занимает особое место в связи с тяжестью течения болезни, высокой летальностью (14–80%), частыми случаями глубокой инвалидизации пациентов. Анаэробная инфекция была известна в глубокой древности, в трудах Гиппократа об открытых переломах бедра дана клиническая картина смертельного осложнения, сопровождающегося сильным отеком и желтухой. Клиническое описание газовой гангрены было дано Ф. Гильденским в 1607. В 1680 году голландский натуралист А.В. Левенгук показал, что существуют микроорганизмы, которые могут существовать без доступа воздуха. Классическое описание клиники анаэробной инфекции дано Н.И. Пироговым во время крымской войны 1854–1855 г. Систематическое изучение анаэробных микроорганизмов и их роль в возникновении патологических процессов в организме описано в работах Л. Пастера. Им же в 1861 году введён термин «анаэробы», после открытия бактерии маслянокислого брожения. Анаэробная инфекция издавна считалась спутником войны, чаще всего она являлась осложнением ранений и становилась наиболее частой причиной гибели раненых. Систематическое изучение анаэробной инфекции началось во время Первой мировой войны. В 1940 г. проблеме газовой инфекции была посвящена монография Д.А. Арапова. В процессе изучения были выделены и описаны многие анаэробные возбудители хирургических инфекций. Большинство анаэробов являются естественными обитателями кожных покровов и слизистых оболочек человека. Традиционно, анаэробная инфекция рассматривается как раневая инфекция, однако, более 90% всех анаэробных инфекций являются эндогенными. К экзогенным инфекциям относят лишь клостридиальный гастроэнтерит, клостридиальный посттравматический целлюлит и мионекроз, инфекции после укусов человека и животных, септический аборт и некоторые другие. Для развития инфекции еще недостаточно простого попадания бактерий в неестественные места их существования. Одним из основных факторов развития анаэробных инфекций является снижение парциального давления кислорода в тканях. Для внедрения анаэробной флоры и развития инфекционного патологического процесса необходимо участие дополнительных факторов, к которым относят большую кровопотерю, местную ишемию тканей, шок, голодание, стресс, переутомление, наличие большого количества контуженных, размозженных, нежизнеспособных тканей. Немаловажную роль играют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, коллагенозы, злокачественные опухоли и др.), длительный прием гормонов и цитостатиков, первичный и вторичный иммунодефициты на фоне ВИЧ-инфекции и других хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Нерациональная и неадекватная антибиотикотерапия, направленная в основном на подавление антагонистической аэробной флоры, также способствует беспрепятственному развитию анаэробов. Несмотря на то, что эра антибиотиков внесла существенные коррективы в решение проблемы хирургических инфекций,

4

анаэробная инфекция и в настоящее время представляет собой наиболее сложный раздел гнойно-септической хирургии.

Распространение в природе: Анаэробы широко распространены в природе – в почве, в воде, в илистых отложениях, в пищевых продуктах. Большинство из них не играют никакой роли в патологии человека. В то же время некоторые анаэробы являются одним из важнейших компонентов нормальной микрофлоры человека они колонизуют кожные покровы, влагалище, желудочнокишечный тракт. Присутствуют во всех отделах желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до толстой кишкой. Основу нормальной микрофлоры человека составляют облигатные анаэробные бактерии, число которых в организме составляет 10/14 микробных тел и которые принадлежат к 400 видам, что на один порядок больше числа клеток всего организма взрослого человека. Отношение аэробов к анаэробам составляет 1: 10. На поверхности кожи преимущественно обитают пропионибактерии, реже эубактерии. В слюне содержится 10/8 мт/мл анаэробных и 10/7 аэробных бактерий. Преобладают fusobacterium nucleatum, peptostreptococcus, veilonella. В верхних отделах ЖКТ выявляют bacteroides и enterobacteriaceae. В толстой кишке количество анаэробных бактерий превышает количество аэробов в 1000 раз. Доминируют bacteroides и анаэробные грамположительные кокки. Количество клостридий до 4%. Таким образом, абсолютное большинство условно-патогенных анаэробных микроорганизмов являются представителями нормальной микрофлоры человека.

Характеристика анаэробных микроорганизмов: Существует два основ-

ных вида анаэробной инфекции: 1. Клостридиальная, которая вызывается различными спорообразующими грамположительными палочками и клинически проявляется в виде газовой гангрены, псевдомембранозного колита, столбняка, ботулизма; 2. Неклостридиальная, вызываемая неспорообразующими грамположительными и грамотрицательными палочками и кокками, клинически может проявляться в виде актиномикоза, гангрены Фурнье, инфекции практически любой локализации (кожа, мягкие ткани, голова, шея, грудная и брюшная полости);

В таблице 1 представлены основные клинически значимые анаэробные микроорганизмы:

Анаэробы

5

Анаэробы

Спорообразующие грамположительные палочки

К клостридням, продуцирующим гистотоксические экзотоксины, кроме С. perfringens относятся С. novyi, С. septicum, С. hystoliticum, С. bifermentans и ряд других. Наиболее тяжелой клинической формой клостридиальных поражений тканей является газовая гангрена. Микроорганизмы продуцируют ряд токсинов: альфа, бета, эпсилон и йота. Альфа-токсин — основной, он проявляет фосфолипазную, лецитиназную и гемолитическую активности, а также обладает прямыми летальным и некротизирующим эффектами. Клостридии являются типичными условными патогенами, поскольку они не могут пролиферировать и продуцировать токсины в интактных тканях. Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) представляет собой прямое токсическое разрушение мышечной ткани, сопровождающееся пролиферацией микроорганизмов и накоплением газов (водорода, азота и метана), выраженной токсинемией, нередко наблюдают бактериемию. Наиболее типичной локализаций газовой гангрены являются мышечные массивы нижних конечностей, однако возможны и поражения любой другой локализации. Кроме газовой гангрены клостридии, продуцирующие цитотоксины, вызывают некротические процессы с газообразованием в мягких тканях без поражения мышц (крепитирующие, анаэробные целлюлиты). По тяжести течения в некоторых случаях эти процессы могут не уступать газовой гангрене. При исследовании крови клостридии (С. perfringens, С. ramnosum,

С. clostridioforme, С. bifermentcms, С. sordelii, С. tertium и другие) нередко вы-

деляются у пациентов после обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, при онкологических заболеваниях, сахарном диабете, поражении кишечника (лимфома, карцинома). Механизм такой взаимосвязи не известен.

Крайне важным анаэробным микроорганизмом является С. difficile, вызывающий поражения желудочно-кишечного тракта, варьирующие от легкой диареи до крайне тяжелого псевдомембранозного колита. В патогенезе развивае-

6

мых этим микроорганизмом поражений основную роль играет продукция токсинов (А и В), обладающих прямым цитотоксическим действием, а также «субстанции, тормозящей двигательную активность кишечника». Токсинообразование наблюдают далеко не у всех штаммов. С. difficile считается основным патогеном, вызывающим диарею и псевдомембранозный колит на фоне антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что этот микроорганизм с невысокой частотой (от 2 до 15%) выделяют и у здоровых людей. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, особенно в хирургических отделениях и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, частота выделения С. difficile из фекалий резко возрастает (предполагается, что в результате вытеснения из кишечника антибиотикочувствительной микрофлоры. Однако диарея или псевдомембранозный колит развивается далеко не у всех. Факт выделения С. difficile из фекалий не всегда достаточен для установления этиологического диагноза диареи. С высокой вероятностью об этиологической значимости микроорганизма можно говорить лишь при выявлении у выделенного штамма токсинообразования.

К токсическим поражениям относится также столбняк – патология, вызываемая столбнячным токсином (тетаноспазмином), продуцируемым С. tetani. Тетаноспазмин действует на уровне центральной нервной системы (блокада экзоцитоза гамма-аминомасляной кислоты — негативного регулятора активности моторных нейронов). Отсутствием негативной регуляции активности моторных нейронов объясняются клинические проявления столбняка — одновременные спастические нарушения тонуса флексорных и экстензорных групп мышц. С. tetani широко распространены в природе, в том числе и в кишечнике млекопитающих, однако заболевание, как правило, связано с экзогенным инфицированием небольших, но глубоких ран (например, колотых, огнестрельных и т. д.). В таких ранах создаются условия для пролиферации клостридий, продукции токсина и его связывания с нервной тканью. Необходимости в микробиологической диагностике столбняка, как правило, не возникает, поскольку клиническая картина этой патологии достаточно характерна.

Неспорообразующие грамположительные палочки

В рассматриваемую группу микроорганизмов входят следующие основные роды: Actinomyces spp. (анаэробные актиномицеты), Propionibacterium spp.. Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. и неко-

торые другие. Кокко-бациллярную форму могут принимать и анаэробные грамположительные кокки, что существенно затрудняет их идентификацию. Подавляющее большинство микроорганизмов этой группы входят в состав нормальной микрофлоры человека и характеризуются низкой патогенностью. Естественная среда обитания большинства анаэробных актиномицетов — сли-

зистые оболочки. Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. являются важными компонентами нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и влагалища. Propionibacterium spp. встречаются в основном на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Наибольшее клиническое значение имеют анаэробные актиномицеты, которые вызывают хрониче-

7

ское гранулематозное воспаление с формированием абсцессов и фистул, чаще всего в области головы и шеи, реже в грудной и брюшной полостях. А. israelii — наиболее частый возбудитель, реже встречаются A. naeslundii, A. odontoliticus, A. meyeri, A. pyogenes и A. viscosus. В целом, для актиномикоза характерно нетяжелое течение. Propionibacterium spp. часто входят в состав смешанной микрофлоры при инфекциях кожи и мягких тканей. Получила общее признание этиологическая роль Propionibacterium acne в развитии вульгарных угрей. Propionibacterium spp.

относятся к микроорганизмам, часто контаминирующим образцы крови при исследовании гемокультуры. Однако возможны случаи клинически значимой бактериемии, вызываемой этими микроорганизмами.

Грамположительные кокки

Анаэробные грамположительные кокки представлены двумя родами —

Peptococcus (состоит из единственного вида P. niger) и Peptostreptococcus (P. assacchrolyticus, P. magnus., P. anaerobius, P. micros, P. tetradius, P. prevotii и

другие, всего около 20 видов). Виды облигатных анаэробных пептострептококков, имеющие в настоящее время неоднозначное систематическое положение, встречаются редко. Анаэробные грамположительные кокки входят в состав нормальной микрофлоры кожи, верхних дыхательных путей, желудочнокишечного тракта мочеполовых путей. Частота выделения этих микроорганизмов из влагалища при беременности резко возрастает и может превышать 90%, Грамположительные кокки отличаются низкой патогенностью, они практически лишены каких-либо значимых факторов вирулентности и во всех случаях являются условно-патогенными микроорганизмами. Традиционно считается, что грамположительные анаэробные кокки наиболее актуальны для инфекционных процессов, локализующихся выше диафрагмы. При инфекциях в области головы и шеи, хронических инфекциях верхних дыхательных путей (отиты, синуситы), периодонтитах, абсцессах мозга, легких и паратонзиллярных абсцессах грамположительные кокки встречаются чаще, чем при процессах другой локализации. В то же время клиническое значение видов Peptostreptoccoccus spp. и P. niger четко показано при послеродовых гнойно-септических осложнениях и инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. Бактериемия, вызванная грамположительными кокками, встречается в основном при послеродовых инфекциях.

Грамотрицательные палочки

В группу грамотрицательных анаэробных палочек, имеющих клиническое значение, включают следующие роды: Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. По морфологии они могут выглядеть как палочковидные или кокко-бациллярные формы. Таксономия анаэробных грамотрицательных палочек в последние годы претерпела значительные изменения. Пигментообразующие микроорганизмы выделены из рода Bacteroides и отнесены к родам Prevotella и Porphyromonas. Грамотрицательные анаэробы являются компонентами нормальной микрофлоры человека. Некоторые из них встречаются преимущественно в дистальных отделах пищеварительного тракта

8

(Bacteroides spp.), другие — в ротовой полости и верхних дыхательных путях

(большинство из Prevotella spp., Porphyromonas spp.). Несмотря ни то, что мик-

роорганизмы рода Bacteroides служат основными компонентом нормальной микрофлоры толстой кишки, они обладают определенной патогенностью (продуцируют металлопротеазы и знтеротоксин) и в значительной части случаев (при правильном взятии биоматериала) могут рассматриваться как истинные возбудители инфекционных процессов. В умеренном количестве бактероиды встречаются также в половых путях у женщин. В редких случаях могут быть выделены из ротовой полости и верхних дыхательных путей. В пределах рода Bacteroides выделяют микроорганизмы так называемой группы «Bacteroides fragilis». В этой группе В. fragilis и В. thetaiotaomicron являются наиболее час-

тыми возбудителями интраабдоминальимх инфекций и могут встречаться при инфекциях практически любой другой локализации. Не редкость выделение указанных микроорганизмов из крови и в большинстве случаев такие находки следует расценивать как клинически значимые. К группе В. fragilis относятся также более редкие бактерии В. diatasonis, В. ovatus и некоторые другие. Бактероиды, не относящиеся к группе Bacteroides fragilis, таксономически не однородны и имеют меньшее клиническое значение. Большинство представителей родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium вызывают инфекционные процессы, локализующиеся выше диафрагмы: в ротовой полости, голове и шее, верхних и нижних дыхательных путях. Однако известны и многие исключения, например, Prevotella bivia и Prevotella disiens чаще выделяются при воспалительных заболеваниях малого таза у женщин.

Грамотрицательные кокки

Из грамотрицательных анаэробных кокков определенное клиническое значение могут иметь лишь микроорганизмы рода Veillonella., входящие в cостав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Отдельные виды чаще присутствуют в основном в фекальной флоре (V. parvula), другие — в полости рта и верхних дыхательных путях. Указанные микроорганизмы выделяются при инфекциях различной локализации, однако их клиническая значимость всегда спорна.

Классификация анаэробных инфекций в хирургии:

Впервые в России полную классификацию анаэробной инфекции представил А.П. Колесов с соавторами в 1989:

По микробной этиологии: клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, фузобактериальные, пептострептококковые и т.д.).

По характеру микрофоры: моноинфекции; полиинфекции (вызываются несколькими анаэробами) и смешанные (анаэробно-аэробные).

По пораженной части тела: инфекции мягких тканей; инфекции внутренних органов; инфекции костей; инфекции серозных полостей; инфекции кровяного русла.

По распространенности: местные; неограниченные, (имеющие тенденцию к распространению, региональные); системные или генерализованные.

9