Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения костно-мышечной системы у детей Учебно-методические рекомендации

УДК 616-053.2-07:616.7

ББК 53.4 54.18

А64

А64 Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения костно-мышечной системы у детей. Учебно-методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета. / Под редакцией зав. кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Е.М. Булатовой. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 24 с.

ISBN 978-5-907184-11-4

Настоящие рекомендации содержат систематизированные материалы по методике самостоятельного изучения теоретического материала студентов 3 курса педиатрического факультета по теме: «Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения костно-мышечной системы у детей», необходимого для овладения практическими навыками обследования и диагностики заболеваний костно-мышечной системы.

Проводится 1 занятие, длительностью – 4 часа на клинической базе кафедры с демонстрацией больных.

В разработке учебного пособия для студентов 3 курса принимали участие сотрудники кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми: д.м.н., проф. Нестеренко З.В., д.м.н., проф. Бойцова Е.В., к.м.н., доц. Маталыгина О.А., к.м.н., доц. Трухманов М.С., к.м.н., доц. Шабалов А.М., к.м.н., доц. Шестакова М.Д., к.м.н., доц. Лагно О.В., к.м.н., доц. Богданова Н.М., к.м.н., доц. Балашов А.Л.

Рецензент (внешний): Мельникова Ирина Юрьевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Рецензент (внутренний): Ревнова Мария Олеговна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии им. академика А.Ф. Тура ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

УДК 616-053.2-07:616.7

ББК 53.4 54.18

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Цель занятия:

- изучить возрастные морфологические и функциональные особенности костно-мышечной системы у детей; основные симптомы поражения и выявления патологических изменений

Задачи занятия:

А) Студент должен знать:

-возрастные морфологические и функциональные особенности костномышечной системы у детей;

-симптомы и синдромы поражения костно-суставного аппарата, мышечной системы у детей;

-объем параклинических исследований, проводимых для уточнения диагноза при поражении костно-мышечной системы у детей;

Б) Студент должен уметь:

-собрать и проанализировать жалобы и анамнез ребенка;

-провести осмотр, пальпацию костно-суставного аппарата, мышечной системы у детей разного возраста и описать результаты исследования в рабочих тетрадях;

-оценить результаты параклинических исследований;

-установить синдром поражения, включающий выявленные симптомы.

В) Студент должен владеть:

-методикой осмотра детей разного возраста при патологии костномышечной системы;

-оценить телосложение ребенка, мышечный тонус, наличие костных деформаций, пассивное и активное движение в суставах;

-выявить стигмы дизэмбриогенеза

Введение

Значение костно-мышечной системы. Костно-мышечная система выпол-

няет опорно-двигательную функцию. Состоит из скелета, кости которого служат рычагами, и прикрепленных к костям поперечно-полосатых мышц, выполняющих роль силового агрегата. Скелет состоит из костей и их соединений и является опорой, также обеспечивает движения и защиту органов. Опорная функция проявляется в том, что скелет поддерживает другие органы, придает телу постоянную форму и позволяет ему принимать определенные положения. Кости скелета в определенных пределах обеспечивают защиту внутренних жизненно важных органов от внешних грубых физических воздействий. По форме все кости подразделяются на длинные (трубчатые кости конечностей), короткие (позвонки, пяточная кость) и плоские (лопатка, ребра, кости таза). Все кости покрыты надкостницей, которая является соединительно-тканной пластинкой, плотно сросшейся с костью. Из нее нервные волокна и сосуды проникают в кость и обеспечивают обменные процессы. Специальные клетки надкостницы – остеобласты – участвуют в образовании костной ткани, как в период ее роста, так и при заживлении после переломов.

3

Спомощью мышц сохраняется равновесие тела, производится перемещение

впространстве, осуществляются дыхательные и глотательные движения. Эти мышцы сокращаются усилием воли под действием импульсов, поступающих к ним из центральной нервной системы. Каждое движение – это сложный акт с участием многих мышц, деятельностью которых руководит центральная нервная система.

Анатомо-физиологически особенности мышечной системы у детей. Мас-

са мышц у детей значительно меньше, чем у взрослых по отношению к длине тела. Нарастание мышечной массы у ребенка идет очень интенсивно. В периоде новорожденности преобладает тонус сгибателей. Распределение мышечной ткани у новорожденного отличается от детей других возрастных групп и взрослых. Основная ее масса приходится на мышцы туловища, в то время как в другие периоды – на мышцы конечностей.

В мышцах новорождённого относительно много интерстициальной ткани. В первые годы жизни происходит абсолютное увеличение рыхлой внутримышечной соединительной ткани, а относительное количество клеточных элементов на единицу площади уменьшается

У новорожденных (в отличие от взрослых) даже во время сна мышцы не расслабляются. Постоянная активность скелетных мышц определяется, с одной стороны, их участием в реакциях сократительного термогенеза (теплопродукции), а с другой – участием этой активности и мышечного тонуса в анаболических процессах растущего организма (прежде всего – в стимуляции развития самой мышечной ткани).

Развитие мышечных волокон идет интенсивно за счет утолщения миофибрилл, уменьшения количества ядер в мышечных волокнах. Параллельно с развитием мышечных волокон формируется соединительнотканный каркас мышц (эндомизия и перимизия), который достигает окончательной степени дифференцировки к 8–10 годам.

В проксимально расположенных мышцах конечностей физиологический гипертонус исчезает быстрее, и ребенок получает возможность выполнять грубо координированные движения. В дистальных мышцах физиологический гипертонус исчезает в последнюю очередь, по этому тонкие движения ребенок может выполнять достаточно поздно

Развитие мышц у детей идет неравномерно. В первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее – мышцы кисти рук. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6– 7 лет ребенок может уже успешно заниматься такими работами, как плетение, лепка и др.

Окончательное развитие соединительнотканного каркаса мышц и связочного аппарата завершается в 8–10 лет, именно поэтому избыточная физическая нагрузка, в том числе и спорт в раннем возрасте может привести к необратимым изменениям. После 15 лет интенсивно развиваются мелкие мышцы, совершенствуются точность и координация мелких движений

4

В период полового созревания нарушается гармоничность движений в связи с увеличением мышечной массы и отставанием регуляторного процесса, что требует уменьшить физические нагрузки и учитывать эту особенность при проведении учебно-воспитательной работы.

Костно-суставная система. Костная ткань детей отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обуславливают большую эластичность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. К моменту рождения диафизы трубчатых костей ребенка представлены уже костной тканью. Большее число эпифизов, губчатых костей состоят преимущественно из хрящевой ткани. Появляющиеся точки окостенения в костной ткани после рождения позволяют ориентироваться в биологическом возрасте ребенка.

В первые годы жизни ребенка идет интенсивный рост костного скелета, многократная перестройка структуры кости, что повышает чувствительность костной ткани к воздействию неблагоприятных факторов (нарушение питания, двигательной активности), способствует уменьшению

ееплотности, твердости, увеличению гибкости и склонностью костей к деформации

У новорожденного череп имеет округлую форму. Швы черепа в грудном возрасте широкие, они представлены прямыми линиями, Характерной особенностью черепа детей грудного возраста является наличие родничков, которые образуются в области соединения нескольких костей и представляют собой соединительнотканные мембраны. У новорожденного – четыре родничка: большой, малый, два боковых. Большинство детей рождаются с закрытыми боковыми и малым родничками

Большой родничок располагается между теменными и лобной костями черепа; размер его у новорожденного 2х2,5 см; закрывается он к 12—16 мес. жизни Для измерения большого родничка сантиметровую ленту располагают между противоположными сторонами ромба (но не между его углами). Наиболее интенсивно череп увеличивается в течение 1-го года жизни и сравнительно быстро растет до 4 лет; в дальнейшем рост черепа значительно замедляется.

Позвоночник у новорожденного выпрямлен, не имеет физиологических изгибов. Шейный лордоз обнаруживается в 2-месячном возрасте, после того как ребенок начнет держать головку; грудной изгиб позвоночника, выпуклостью кзади, появляется в 6 мес., когда ребенок может уже сидеть; поясничный лордоз возникает после 1 года, когда ребенок начинает ходить К 3–4 годам жизни появляется более или менее характерная конфигурация позвоночника. Постоянство шейной кривизны устанавливается к 7 годам, поясничной – лишь к 12 годам.

Грудная клетка у новорожденных и грудных детей до 2-го полугодия жизни имеет форму цилиндра или усеченного конуса. Ребра расположены почти горизонтально. На месте соединения костной и хрящевой частей ребра образуются небольшие утолщения, которые лучше всего оп-

5

ределяются на средних ребрах (V–VIII)С конца 1-го или с начала 2-го года жизни грудная клетка удлиняется и появляется так называемое физиологическое опущение ребер. Ребра принимают более косое направление, межреберные промежутки становятся более узкими. Особенности грудной клетки ребенка сглаживаются к 6–7 годам, а окончательное формирование ее происходит к 12–13 годам. В это время грудная клетка подростка отличается от грудной клетки взрослого лишь размерами.

 Первые зубы прорезываются в 6–7 мес. К году 8 зубов, к 20–30 мес. прорезываются все 20 зубов первой дентиции (молочных). С 5 летнего возраста происходит смена молочных зубов на постоянные (второй дентиции), приблизительно их число в соответствующем возрасте можно определить по формуле: 4n-20, где n – число лет ребенку. Прорезывание постоянного зуба происходит обычно через 3–4 месяца после выпадения соответствующего молочного зуба. Окончательное прорезывание постоянных зубов происходит к окончанию пубертатного возраста, а иногда – позже. К оценке биологической зрелости используют понятие «зубной возраст».

Семиотика поражения мышечной системы.

Мышечная атрофия развивается постепенно при:

–наследственных дегенеративных заболеваниях мышечной системы;

–хронически протекающих инфекциях;

–нарушениях метаболических процессов;

–расстройствах трофических функций нервной системы;

–длительном применении глюкокортикоидов и др.

Локальная мышечная атрофия формируется при длительной обездвиженности, связанной с заболеваниями суставов, повреждениях сухожилий, нервов или самих мышц.

Мышечную гипотонию у новорожденных можно рассматривать как следствие:

–поражения ЦНС;

–гипербилирубинемии;

–недоношенности;

–врожденных заболеваний.

У детей раннего возраста снижение мышечного тонуса возникает при:

–рахите;

–гипотрофии (II и III степени)

Снижение мышечного тонуса в старшем возрасте развивается при:

–ревматической хорее;

–поражении мозжечка;

–при гипокалиемии (рвота, диарея, длительный прием диуретиков, лечение сердечными гликозидами, поражение желез внутренней секреции гипофиза, щитовидной железы, надпочечников).

Мышечная гипертония возникает при:

–поражении пирамидных путей (например, болезни Литтла);

6

–травмах головного и спинного мозга;

–детском церебральном параличе;

–энцефалитах;

–некоторых инфекционных заболеваниях (например, столбняке);

–при миотонии Томсена и др.

Миопатии – обобщенное название гетерогенной группы заболеваний мышечной системы (главным образом, скелетной мускулатуры), обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией.

Выделяют первичные (мышечные дистрофии) и вторичные (воспалительные, токсические, метаболические и т. д.) миопатии.

Мышечные дистрофии – наследственные миопатии, характеризующиеся прогрессирующей мышечной слабостью, вызванной деструкцией мышечных волокон. Обновление мышечной ткани при этом сильно нарушено. При болезни Дюшенна и сходных заболеваниях нарушается синтез дистрофина, что приводит к нарушению связей цитоскелета с межклеточным матриксом. Мышечные волокна теряют структурную целостность и погибают, при этом мышечная ткань замещается жировой.

К группе воспалительных миопатий относят:

-заболевания инфекционной этиологии:

-бактериальные (стрептококковый некротический миозит, газовая гангрена);

-вирусные (грипп, краснуха, энтеровирусная инфекция, ВИЧ-инфекция);

-паразитарные (токсоплазмоз, цистицеркоз, трихинеллез);

-спирохетозные (лаймская болезнь).

-идиопатические аутоиммунные заболевания (дермато- и полимиозит, СКВ, ювенильный полиартрит и др. ).

• Лекарственные миопатии возникают при приеме различных лекарственных препаратов

Миастения — заболевание, характеризующееся нарастающей мышечной слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц, обусловленной нарушением нервно-мышечной передачи. В основе миастении чаще всего лежит иммунное поражение (образование антител к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса). Миастения возникает у детей в любом возрасте и проявляется птозом, двоением в глазах, бульбарными симптомами, нарастающей слабостью мышц.

• Неонатальная миастения развивается у ребенка грудного возраста не позже 2 мес после рождения вследствие пассивного переноса антител трансплацентарно от матери, страдающей миастенией, плоду.

Врожденная миастения – заболевание, характеризующееся птозом, наружной офтальмоплегией, повышенной утомляемостью. Оно обусловлено генетическим дефектом нервно-мышечных синапсов с развитием устойчивости к ингибиторам холинэстеразы. Заболевание может развиться внутриутробно, в период новорожденности или в течение первых лет жизни. Определение мышечного тонуса при объективном осмотре проводится с учетом возраста ребенка (гипер-

7

тонус у детей первых месяцев жизни), осуществление активных движений (выявляется ограничение или отсутствие движений).

Семиотика поражения костно-суставного аппарата.

Поражение костно-суставного аппарата может быть врожденным (врожденный вывих бедра, пороки развития скелета) и приобретенным (рахит).

Клинически симптомокомплекс рахита представлен как размягчением костей (остеомаляцией) с костной деформацией, так и гиперплазией остеоидной ткани (лобные, теменные бугры, утолщением перехода ребер из хрящевой в костную часть – «реберные четки», расширением эпиметафизарных зон – на предплечьях – «рахитические браслетки», в области межфаланговых суставов – «нити жемчуга»).

Синдром нарушения осанки

Различают нарушение осанки во фронтальной и в сагиттальной плоскостях. Нарушение осанки в сагиттальной плоскости проявляется увеличением или уменьшением физиологических изгибов (или их сочетанием). При этом может нарушаться возможность выполнять наклоны: невозможность достать пол пальцами не сгибая колен при разогнутых коленях (нарушение подвижности поясничного и грудного отделов, пояснично-крестцового сочленения, поясничный гиперлордоз), невозможность достать подбородком груди – нарушение подвижности грудного отдела позвоночника.

Нарушение осанки во фронтальной плоскости может быть связано с нарушением иннервации мышц, привычками ребенка, нарушением роста костных структур (асимметрия позвонков и их ротация – сколиоз), различной длинной ног. Проявляется синдром асимметрией торса. Используют следующие реперные точки: углы лопаток, треугольники талии, передние и задние верхние ости подвздошных костей, соски, акромиальные концы ключиц. Сравнивают также кривизну позвоночника с линией отвес, опущенного от остистого отростка 7-го шейного позвонка или от середины нижнего края затылочной кости.

Синдром поражения суставов

В синдром поражения суставов входят несколько самостоятельных синдромов: болевой, воспалительный, нарушения объема движений.

Болевой включает в себя боли в покое или (и) при движениях в одном или нескольких суставах

Воспалительный синдром проявляется увеличением объема сустава, его гиперемией и гипертермией, часто сочетается с болевым синдромом, при наличии жидкости в его полости может наблюдаться флюктуация (ее аналог в коленном суставе – баллотирование надколенника). Увеличение объема сустава можно выявить, сравнив окружность симметричных суставов – обычно в трех точках, оно может быть связано с наличием выпота в его полость или с отеком мягких тканей. Нарушение объема движений при остром воспалении чаще связано с болью (щажение). Воспалительный синдром будет сопровождаться общими клиническими и параклиническими признаками воспаления.

Синдром нарушения объема движений в суставе может быть связан с боле-

вой контрактурой, уменьшения объема полости (пролиферация синовия, орга-

8

низация выпота), повреждением связочного аппарата (деструктивным или травматическим). Следует отметить и другой вариант нарушений объема движенийсиндром гипермобильности суставов при с избыточном объеме движений. Оценивая синдром гипермобильности суставов следует учитывать возраст, пол и этническое происхождение пациента. Известно, что у здоровых людей суставная мобильность снижается с возрастом, у женщин ее уровень выше, чем у мужчин, выходцев из Азии она наибольшая, у европейцев наименьшая. Гипермобильность суставов включена в диагностические критерии синдромов Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза.

План обследования мышечной системы:

-Сбор и анализ жалоб и анамнеза

-Объективный осмотр, включающий: оценку степени развития мышц,

силы мышц (по силе рукопожатия, способности к сопротивлению), тонуса мышц (положение, двигательная активность),

консистенции мышц (при пальпации).

Оценивается степень развития мышц: симметричность одноименных групп, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого последовательно сравниваются симметричные группы мышц лица, туловища, конечностей, а также осанка, форма живота и положение лопаток.

Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной, ткани и ее упругостью. Развитие считается слабым, когда рельеф мышц не выражен, упругость их понижена, наблюдаются отстающие (крыловидные) лопатки, живот отвислый. При хорошем развитии мускулатуры мышцы имеют хорошо выраженный рельеф, достаточно упруги и большие по объему; углы лопаток подтянуты к грудной клетке и не выступают, живот подтянут. При среднем развитии мускулатуры несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток.

При осмотре здорового доношенного новорожденного обычно руки согнуты в локтях, кулачки сжаты, колени и бедра притянуты к животу. Тонус мышц у новорожденных можно проверить следующим образом: ребенку, лежащему на спине, разгибают ноги и в выпрямленном состоянии прижимают к столу. При хорошем тонусе после отнятия рук врача ноги сразу же возвращаются в исходное положение, при сниженном – полного возврата не происходит.

Мышечный тонус верхних конечностей у грудного ребенка можно проверить пробой на тракцию: лежащего на спине ребенка берут за запястья и осторожно тянут на себя, стараясь привести его в сидячее положение. При хорошем тонусе сначала ребенок разгибает руки (первая фаза), а затем всем телом подтягивается (вторая фаза), как бы помогая врачу. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза – разгибание, при пониженном тонусе – подтягивание, в 3–4 мес. может быть использован следующий прием: охватить ноги ребенка руками, подержать его несколько секунд с опущенной вниз головой (поднимать медленно, не рывком, поддерживая рукой под спину). Ребенок с хорошим тонусом мускулатуры повиснет, сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка

9