Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки и лимфатической системы у детей Учебно-методические рекомендации

УДК 616-053.2-07:616.5

ББК 53.4

55.8

А64

А64 Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки и лимфатической системы у детей. Учебно-методические рекомендации для студентов 3курса педиатрического факультета. / Под редакцией зав. кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Е.М. Булатовой. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 20 с.

ISBN 978-5-907184-07-7

Настоящие рекомендации содержат систематизированные материалы по методике самостоятельного изучения теоретического материала по теме: «Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения кожи, подкожножировой клетчатки и лимфатической системы у детей», необходимого для овладения практическими навыками обследования и диагностики заболеваний кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатической системы. Методические рекомендации предназначены для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 3 курса педиатрического факультета.

Проводится 1 занятие, длительностью – 4 часа на клинической базе кафедры с демонстрацией больных.

В разработке учебного пособия для студентов 3 курса принимали участие сотрудники кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми: д.м.н., проф. Нестеренко З.В., д.м.н., проф. Бойцова Е.В., к.м.н., доц. Маталыгина О.А., к.м.н., доц. Трухманов М.С., к.м.н., доц. Шабалов А.М., к.м.н., доц. Шестакова М.Д., к.м.н., доц. Лагно О.В., к.м.н., доц. Богданова Н.М., к.м.н., доц. Балашов А.Л.

Рецензент (внешний): Мельникова Ирина Юрьевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Рецензент (внутренний): Ревнова Мария Олеговна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии им. академика А.Ф. Тура ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

УДК 616-053.2-07:616.5

ББК 53.4

55.8

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Введение

Кожа – крупнейший орган человека, проявления патологии которого чаще не являются самостоятельными заболеваниями, а формируются как следствие поражения различных внутренних органов и систем, а также в результате воздействия внешних раздражителей (инфекционных и неинфекционных). Течение кожных заболеваний у детей отличается от таковых у взрослых, что связано с незрелостью не только собственно ткани кожи, но и с несостоятельностью иммунной системы у детей раннего возраста.

Лимфатическая система уникальна, представляя одновременно как кроветворный орган, так и орган, обеспечивающий активную деятельность иммунной системы. Заболевания детского возраста с вовлечением в патологический процесс лимфатической системы многообразны и диагностика их представляет значительную сложность. В связи с этим изучение особенностей кожи, подкож- но-жировой клетчатки, лимфатической системы у детей представляет существенную значимость для врача педиатра.

Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки детей грудного возраста

Функции кожи многочисленны:

защитная,

рецепторная,

сенсорная,

выделительная,

иммунологическая,

резорбционная,

дыхательная,

терморегуляция организма

принимает участие во всех видах обмена (водный, солевой, Б,Ж, витаминном – Д).

Кожа – самый крупный орган человека, состоящий из эпидермиса (базальный, шиповатый, зернистый, блестящий, роговой слои); дермы (сосочковый, сетчатый слои); гиподермы (подкожная клетчатка).

Эпидермис у детей раннего возраста имеет очень тонкий роговой слой, состоящий из 2–3 рядов слабо связанных между собой и слущивающихся клеток, и активно разрастающийся основной слой. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, связанное с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале ярко-розовый, затем нежнорозовый цвет.

Обильная васкуляризация кожи детей раннего возраста, тонкий слой эпидермиса обеспечивает активную дыхательную функцию, высокую проницаемость для экзогенных веществ (в том числе, медикаментов, применяемых наружно); низкий уровень IgA, щелочная или нейтральная рН кожи (не кислая,

4

как у взрослых) обусловливает ее низкую бактерицидность, что может приводить при плохом уходе к воспалению (инфекционному, аллергическому, грибковому). В клетках зернистого слоя начинается синтез белка филаггрина, который участвует в конечной дифференцировке эпидермиса и образовании кожного барьера. Мутации в гене филаггрина приводят к нарушению экспрессии этого белка и функции кожного барьера как фактора, облегчающего эпикутанную сенсибилизацию организма и запуску системного аллергического процесса. Поверхность кожи ребенка суше, чем у взрослого из-за физиологического паракератоза и недостаточной функции железистого аппарата.

Кожа представляет собой сложный орган чувств, т.к. в ней заложены многочисленные рецепторы (механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности), благодаря чему новорожденные приспосабливаются к условиям внешней среды.

В коже также образуются ферменты (каталаза, супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза, являющиеся антиоксидантами изащищающие кожу от действия свободных радикалов), витамин Д.

Регуляция температуры тела, осуществляемая кожей у детей раннего возраста, несовершенна, что связано с незрелостью терморегуляторного центра, обильной васкуляризацией кожи и поверхностным расположением сосудов, что предрасполагает к возможному как перегреванию, так и охлаждению.

Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых слабо развиты эластические, соединительнотканные и мышечные элементы. Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у детей раннего возраста недоразвита, рыхла, вследствие чего при патологии эпидермис может отделяться от дермы пластами (десквамативная эритродермия). В дерме у детей имеются также значительные структурные особенности. В периоде новорожденности и в школьном возрасте в ней большое количество разнообразных, не полностью созревших соединительнотканных клеток: гистиоциты, фибробласты, ретикулоциты, лимфоциты, тучные клетки. Тучные клетки выделяют гистамин, гепарин, гиалуронидазу и другие биологически активные факторы, которые способствуют повышению проницаемости сосудистых стенок и тканей, а также частому возникновению аллергических реакций замедленного типа.

Придатки кожи. Волосы новорожденных детей тонкие, не имеют сердцевины. В течение 1 года жизни меняются несколько раз. С возрастом толщина волос на голове увеличивается. Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало, но в дальнейшем растут быстро.

Cальные железы у новорожденных гистологически не отличаются от желез у взрослых. Они активно функционируют в грудном возрасте и распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. После 1-го года жизни функция сальных желез значительно снижаетсяи усиливается лишь в период полового созревания.

Потовые железы сформированы уже к моменту рождения. Однако в течение первых 3–4 месяцев они слабо проявляют свою функциональную активность, имеют недоразвитые выводящие протоки. У детей раннего возраста возможно потоотделение при охлаждении. Дальнейшее созревание структур потовых же-

5

лез, вегетативной нервной системы и терморегулирующего центра центральной нервной системы обеспечивает совершенствование потоотделения.

Гиподерма (подкожная жировая клетчатка)

У новорожденного доношенного ребенка жировая ткань составляет до 14– 16% от массы тела: в постнатальном периоде происходит интенсивное накопление жира внутри клеток белой жировой ткани. У новорожденных хорошо развита бурая жировая ткань. У доношенного новорожденного масса бурой жировой ткани составляет 1–3% от всей массы тела. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Благодаря этому феномену организм новорожденного с первых часов жизни способен к теплопродукции. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается, она постепенно заменяется белой. Глубоко недоношенные дети с малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.

По химическому составу подкожная клетчатка новорожденных и детей грудного возраста отличается от клетчатки взрослого: в ней содержится больше твердых жирных кислот – пальмитиновой и стеариновой и меньше – жидкой олеиновой кислоты. Преобладание содержания твердых жирных кислот с более высокой точкой плавления обеспечивает более плотный тургор тканей детей первого года жизни и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема).

Состав подкожно-жировой клетчатки у грудных детей близок составу женского молока, поэтому жиры всасываются, минуя переваривание, в желудочнокишечном тракте ребенка. Подкожно-жировой слой играет роль депо незаменимых для построения организма веществ (это, особенно, касается нервной системы и паренхиматозных органов).

Лимфатическая система

Лимфатическая система – это часть сосудистой системы, сеть капилляров, сосудов и узлов, по которым в организме передвигается лимфа. Лимфатические капилляры замкнуты с одного конца, т.е. слепо заканчиваются в тканях. Лимфатические сосуды среднего и крупного диаметра, подобно венам, имеют клапаны. Образование и циркуляция лимфы обеспечивают удаление избытка внеклеточной жидкости, который создается за счет того, что фильтрация превышает реабсорбцию жидкости в кровеносные капилляры.

Основная функция лимфы:

защитная, которую обеспечивает лимфоидная ткань лимфатических узлов, вырабатывающих фагоцитарные клетки, лимфоциты, антитела.

фильтрационная функция также связанная с лимфатическими узлами, в которых механически задерживаются различные чужеродные соединения и бактерии;

6

транспортная функция заключается в том, что через лимфатическую систему в кровь поступает основное количество жира, который всасывается в желудочно-кишечном тракте;

гомеостатическая функция, поддерживающая постоянство состава и объема интерстициальной жидкости;

дренажная функция (удаление избытка находящейся в органах интерстициальной жидкости

лимфа содержит все факторы свертывания и фибринолиза, активно участвуя в гемостазе.

Лимфатическую систему рассматривают как важнейший иммунный орган. Лимфатические органы принято подразделять на первичные (костный мозг,

вилочковая железа).

Центральным иммунным органом являются костный мог (образование В- лимфоцитов и бурсозависимых лимфоцитов) и тимус (заканчивают дифференцировку Т-лимфоциты). Красный костный мозг состоит из миелоидной ткани, включающей ретикулярную и гемопоэтические элементы (образование клеток крови миелоидного-эритроциты, лейкоциты; и лимфоидного рядов, моноцитов и тромбоцитов).

Вилочковая железа (тимус) – является главным органом лимфатической системы, это центральный орган иммунитета и эндокринная железа. Вилочковая железа растет в период внутриутробного развития, в постнатальном периоде, достигает максимальной массы к 6–12 годам и в последующие годы происходит постепенная инволюция. В первые 2 года жизни происходит окончательная дифференцировка Т-лимфоцитов, обеспечивающих осуществление клеточного иммунитета (введение в действие сенсибилизированных лимфоцитов) и гуморального иммунитета (отвечают за стимуляцию В-лимфоцитов и синтез специфических антител).

Вторичные лимфоидные органы, которые представлены лимфоузлами, селезенкой, пейеровыми бляшками, ассоциированной с бронхами лимфоидной тканью, миндалинами носоглотки.

Лимфатические узлы относятся к периферическим органам иммунной системы. Они находятся на путях следования лимфы по лимфатическим сосудам, выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфатические узлы представляют собой мягкие эластические образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов. Размеры их колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы представлены соединительной тканью, вещество – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в различных стадиях развития, плазматических клеток. У новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у у здоровых детей не пальпируются. К 2–4 годам лимфоидная ткань (в том числе и л/у) развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. Однако их барьерная функция выражена недостаточно.

7

Селезенка. Функция селезенки включает:

Участие в формировании иммунитета

В обменных процессах (обмен железа)

Резервуар для крови

Фильтрационная функция (удаление поврежденных Эр.)

Синтез глобина, альбумина, иммуноглобулинов

Селезенка – увеличивается в течении всех периодов детства, роль ее до конца остается невыясненной, при ее удалении у детей обнаруживается склонность к частым инфекционным заболеваниям.

Третичные лимфоидные органы (туберкуломы, а также лимфатические фолликулы в поражённых суставах у пациентов с ревматоидным артритом), т.е. лимфоидная ткань, формирующаяся в любом месте организма в результате инфильтрации соответствующих участков «иммунными» лимфоцитами (лимфогенный неогенез). Третичные лимфоидные органы могут утрачиваться при исчезновении соответствующих антигенов. В отличие от лимфатических узлов они не инкапсулируются.

Лимфатические сосуды у детей более широкие. Они имеют характерный четкообразный вид вследствие наличия перетяжек в области клапанов. Клапанный аппарат лимфатических сосудов достигает своего окончательного развития к 13–15 годом жизни. Стенка лимфатических капилляров хорошо проницаема для белков, они легко проникают в лимфатический капилляр и обеспечивают удержание в капилляре воды, уменьшая количество образующейся лимфы.

Увеличение лимфоузлов, как региональное, так и множественное может сопровождать самые различные заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями как инфекционный мононуклеоз, туберкулез, банальный лимфаденит, лейкоз, лимфогранулематоз.

Лимфоциты. Основной функцией лимфоцитов является защита от чужеродной информации, которая может поступить в организм с бактериями, вирусами, грибами и паразитами.

Лимфоциты образуются из плюрипотентных стволовых клеток. Лимфоциты постоянно циркулируют в крови и лимфе, могут переходить из крови в лимфу и обратно, таким образом, соединяя эти две физиологические жидкости организма. Согласно своим функциям лимфоциты подразделяются на три группы:

В-лимфоциты. Они составляют от 8 до 20% от общего количества лимфоцитов и развиваются независимо от тимуса, продуцируя антитела (иммуноглобулины), инициирующие уничтожение чужеродных микроорганизмов с помощью лейкоцитов (фагоцитов) и комплемента (системы белков крови).

Т-лимфоциты. Эти лимфоциты получают информацию в тимусе (тимусзависимые). Их количество в крови варьирует от 60 до 80%. Они отвечают за клеточный иммунитет, узнавая антиген, и представлены тремя подгруппами: Т-киллеры (клетки-убийцы); Т-хелперы, cекретируют лимфокины (интерлейкины), вещества, которые являются активаторами лейкоцитов; Т-супрессоры, ингибируют (подавляют) активность других лимфоцитов, прекращая их взаимодействие с антигеном. Между Т-супрессорами и Т-хелперами наблюдается тесная функциональная взаимосвязь.

8

NK-лимфоциты. Натуральные киллеры (NKcells)) – большие гранулярные лимфоциты, обладающие цитотоксичностью против опухолевых клеток и клеток, заражённых вирусами. Составляют от 5 до 20% и имеют более крупные размеры. Их роль заключается в узнавании клеток-мишеней и уничтожении этих клеток.

Методика исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки

Проводится сбор жалоб, анамнеза.

Осмотр кожи обычно осуществляется сверху вниз. Особое внимание уделяется кожным складкам за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. Тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, области заднего прохода. Следует обратить внимание на окраску кожи, состояние сальных желез, наличие высыпаний, геморрагий, различных образований.

При пальпации определяется: толщина, эластичность, влажность, температура кожи

Дермографизм. Определяется штриховыми движениями по коже ногтевой пластинкой с последующим появлением через 5–20 секунд белой полоски (белый дермографизм – симпатическое влияние), или красной – (парасимпатическое влияние).

Толщина подкожно-жирового слоя (на животе, на груди, спине, бедре, плече, лице).

Осмотр придатков кожи: волосяной покров, ногтевые пластинки: избыточное оволосение, облысение. При оценке состояния ногтей на руках и ногах обращается внимание на их форму, цвет, трофику (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).

Семиотика поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки

Семиотика цвета кожи:

Желтушное окрашивание кожи. Желтушное окрашивание кожи и склер наблюдается при гемолитической анемии (лимонно-желтый оттенок), механических желтухах (зеленоватый). В первую очередь желтизна при истинной желтухе появляется на склерах, нижней поверхности языка и мягкого нёба. При ложной желтухе (вследствие употребления моркови, мандаринов, томатов, акрихина и др.) окрашивается только кожа – возникает каротиновая желтуха, уровень билирубина в крови при этом нормальный. Наиболее интенсивная желтая окраска при передозировке каротина (откладывается в эпителии кожи и слизистых оболочках) наблюдается на участках кожи с более толстым эпидермисом (на ладонях и подошвах); склеры глаз, где слой эпителия очень тонок, остаются белыми.

Цианоз кожи. Цианоз – синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, которая определяется состоянием нижележащей сети капилляров и обнаруживается при физикальном обследовании. На выраженность цианоза оказывают

9