Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Годован_–_Фармакология_в_рисунках_Том_2
.pdf
|
|
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ |
|||||
|
|
Сердце |
|
|
Сосуды |
||
|
Проводящая система |
Миокард |
|
Коро- |
Перифе- |
||
|
|
нарные |
рические |
||||
|
AV-узел |
CA-узел |
↓ силы |
|
Расши- |
↓ общего |
|
|
|
|
сокращений |
|
рение |
сопроти- |
|
|
|
|
|
|
|
вления |
|
↓ |
автома- |
↓ автома- |
↓ работы |
↑ |
кровотока |
|
|
|
тизма и |
тизма |
сердца и |
|
и колла- |
|
|
проводи- |
|
постнагрузки |
|
тералей |
|
||
|
мости, |
|
|
|
|
|
|
|
↑ ЭРП |
|
↓ потребнос- |
↑ |
доставки |
|
|
|
|
↓ ЧСС |
|
||||
|
|
ти миокарда |
|
крови к |
↓ АКД |
||
|
|
|
в кислороде |
|
сердцу |
||
Противоаритмический |
Антиангинальный |
Гипотен- |
|||||
зивный |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
ФАРМАКОДИНАМИКА БЛОКАТОРОВ |
|||||
|
|
КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ |
|
||||
♦Сердце (верапамил, дилтиазем):
•«-» ино- и хронотропный эффекты, сердечного выброса
•↓ потребности миокарда в кислороде
•↓ автоматизма в СА-узле, автоматизма и проводимости в AV-узле
•кардиозащитное действие
♦Гладкая мускулатура: расслабление
•↓ АКД (артерии > вены)
•↓ спазм коронарных артерий
•↓ мозговой вазоспазм и последствия инсульта (нимодипин, циннаризин)
•↓ бронхоспазм, тонус ЖКТ, матки и др.
♦Кровь: антиагрегация, ↓ холестерина
69
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Показания к назначению
♦Артериальные гипертензии
♦Нарушения мозгового кровообращения, мигрень (нимодипин, циннаризин)
♦Нарушения периферического кровообращения, болезнь Рейно (амлодипин)
♦ИБС
♦Наджелудочковые экстрасистолии и тахиаритмии (верапамил, дилтиазем)
Нежелательные эффекты
•Верапамил, дилтиазем: аритмогенность (брадиаритмии, АV-блок и др.), сердечная недостаточность, отеки на голенях и лодыжках
•Вазотропные: гипотензия; тахикардия (нифедипин), при выраженном атеросклерозе — «синдром коронарного обкрадывания»
•Покраснение лица, головокружение, головная боль, нарушение зрения, гиперплазия десен, нарушения ЖКТ, печени, кашель, одышка и др.
АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ |
|
Миноксидил, диазоксид |
|
|
Открытие К+-каналов |
|
Выход К+ из клетки |
|
Гиперполяризация |
Потенциалзависимые Сa2+-каналы не открываются |
|
↓ |
поступление Сa2+ в клетку |
|
↓ тонус гладких мышц |
|
Расширение сосудов |
|
↓ АКД |
70 |
|
АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
Показания к назначению
♦ Резервные препараты при АГ:
тяжелые формы, устойчивые к лечению другими ЛС
(миноксидил, диазоксид)
гипертонический криз (диазоксид)
♦ИБС: вазоспастическая, стабильная стенокардия
(никорандил)
• |
Нежелательные эффекты |
Тахиаритмии с ↑ потребности миокарда в О2 опасность |
|
|
инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии |
•Сердечная недостаточность, легочная гипертензия, перикардит, тампонада сердца
•Ортостатическая гипотензия
•Обратимый гипертрихоз миноксидил (ригейн) при алопеции
•Гипергликемия
•Нарушения периферического, мозгового кровообращения и др.
ДОНАТОРЫ ОКСИДА АЗОТА |
|||
|
Нитропруссид |
Эндотелиальные |
|
|
натрия |
клетки |
|
|
|
|
NO |
Нежелательные |
|
|
|
эффекты: |
|
↑ гуанилатциклазы |
|
ортостатическая |
|
||
|
|
|
|
гипотензия |
|
|
|
рефлекторная |
|
ГТФ |
↑ цГМФ |
тахикардия |
|
|
|
синдром «отдачи» |
↓ |
содержания цитозольных |
|
интоксикация |
|||
метаболитами |
|
свободных ионов Са2+ |
|
(цианиды, |
|
|
|
тиоцианиты) |
|
Расслабление |
|
гиповитаминоз В12 |
|
||
и др. |
|
гладких мышц |
|
|
|
|
71 |
|
|
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН- |
|||
|
|
|
АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ |
||
|
Ангиотензиноген |
|
Кининоген |
↑ синтеза |
|
|
ренин |
|
калликреин |
проста- |
|
|
|
|
Брадикинин |
гландинов |
|
|
Ангиотензин I |
|
|||
|
|
|
|||
|
АПФ |
|
|
||
|
|
|
неактивный |
|
|
|
Ангиотензин II |
|
|
||
|
|
брадикинин |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
АТ1-рецепторы |
|
вазодилатация |
||
|
вазоконс- |
|
секреция |
|
|
|
|
Ингибиторы |
|
||
|
трикция |
альдостерона |
|
||
|
|
|
|
АПФ |
↓ перифери- |
↑ |
|
|
|
|
|
перифери- |
|
Антагонисты |
ческого |
||
|
ческого |
|
задержка |
сопротивления |
|
|
сопротив- |
|
Na и Н2О |
АТ- |
|
|
ления |
|
|
рецепторов |
|
|
↑ |
АКД |
|
|
↓ АКД |
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИНАНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ
♦Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
•короткого действия (6–12 ч), содержащие сульфгидрильную группу — каптоприл (капотен)
•длительного действия (24 ч), содержащие карбоксильную группу — лизиноприл, эналаприл,
периндоприл, рамиприл и др.
•сверхдлительного действия (36 ч), содержащие фосфорильную группу — фозиноприл
♦Антагонисты ангиотензиновых II рецепторов:
лозартан, вальсартан и др.
72
|
|
|
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН- |
|||
|
|
|
ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА |
|||
|
Ангиотензиноген |
|
|
Кининоген |
↑ синтеза |
|
|
ренин |
|
калликреин |
проста- |
||
|
|
|
Брадикинин |
гландинов |
||
|
Ангиотензин I |
|
||||
|
|
|
||||
|
АПФ |
|
|
|
||
|
|
|
|
неактивный |
|
|
|
Ангиотензин II |
|
|
|
||
|
|
|
брадикинин |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
вазоконс- |
|
секреция |
|
Ингибиторы |
вазодилатация |
|
|
|
|
|||
|
|
|
АПФ |
|
||
|
трикция |
альдостерона |
|
|
||
|
|
|
|
|||
↑ |
|
|
|
• ↓ |
ангиотензина II, |
↓ перифери- |
перифери- |
|
адреналина, АДГ, |
ческого |
|||
|
ческого |
|
задержка |
альдостерона |
сопротивления |
|
|
сопротив- |
|
Na и Н2О |
• ↑ |
брадикинина |
|
|
ления |
|
|
↑ |
простагландина |
|
|
|
|
|
|
||
|
↑ |
АКД |
|
Е2, простацикли- |
↓ АКД |
|
|
|
на и NO |
||||
|
|
|
|
|
||
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
В результате ↓ активности плазменной РАС:
♦ |
↓ |
артерий и вен (↓ пред- и постнагрузки) |
♦ |
↑ |
почечного кровотока и клубочковой фильтрации, |
↓ гипокалиемии (мочегонное, нефропротекторное)
♦нормализация ЧСС при тахикардии, противоаритмическое действие
♦ |
↓ |
коронарных сосудов, ↑ кровоснабжения миокарда |
♦ |
↓ |
сосудов головного мозга |
В результате ↓ активности тканевой РАС:
♦ ↓ дилатации и гипертрофии сердца
♦↑ синтеза АТФ, креатинфосфата, гликогена
♦ангиопротективное действие
♦↑ восприятия, познавательной деятельности
73
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
В результате метаболических эффектов:
♦антиагрегатное действие
♦противоатеросклеротическое
♦↓ ПОЛ (каптоприл)
♦↑ толерантности к глюкозе (рамиприл)
Нежелательные эффекты
•Гипотензия (начальные дозы)
•Нарушение функции почек (протеинурия), усиление действия НПВС
•Гиперкалиемия
•Сосудистые отеки
•Сухой кашель (сухие хрипы)
•Изменение вкуса, кожные аллергические реакции (у 10 % больных)
•Эмбриотоксичность
СТИМУЛЯЦИЯ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ |
||
Органы |
|
Эффекты ангиотензина II |
Сердце |
↑ сократимости, гипертрофия, |
|
|
сужение коронарных сосудов |
|
Периферические |
Сужение с ↑ АКД, гиперплазия и |
|
сосуды |
гипертрофия гладких мышц |
|
Надпочечники |
↑ |
секреции альдостерона, |
|
↑ |
реабсорбции Na+, секреции К+, |
|
↑ |
катехоламинов |
Почки |
Сужение почечной артерии, ↓ ренина |
|
Гипофиз |
↑ |
секреции АДГ |
Гипоталамус |
↑ |
центра жажды |
Симпатическая НС |
↑ |
секреции норадреналина |
74 |
|
|
АНТАГОНИСТЫ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ |
||||
почки |
Ангиотензиноген |
|
|
|
ренин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ангиотензин I |
|
|
|
|
|
АПФ |
|
Лозартан, |
|
Ангиотензин II |
|
вальсартан, |
|
корковый слой |
(↓ |
ирбесартан |
||
|
|
эффектов АТ II, |
||
надпочечников |
|
АТ1 |
|
независимо от |
|
|
|
||
АТ1 |
|
|
путей его |
|
|
|
|
|
образования) |
секреция |
|
↑ |
адренергической |
|
альдостерона |
|
|||
|
|
иннервации |
||
|
|
|
||
задержка Na |
|
|
|
|
и Н2О |
↑ |
АКД |
|
|
|
|
|
||
ФАРМАКОДИНАМИКА АНТАГОНИСТОВ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ
•↓ общее периферическое сопротивление сосудов и АКД
(↓ постнагрузки)
•↓ САД и ДАД (на 6–20 % через 5–6 ч в течение 24 ч)
•↓ ЧСС, гипертрофию левого желудочка
•Нефро- и ангиопротекторное действие
•Натрийуретическое и урикозурическое действие
•↓ альдостерона, норадреналина, адреналина
•↑ ренина, ангиотензина I и II (по принципу обратной связи)
•В отличие от ингибиторов АПФ:
не изменяет в крови уровень брадикинина, простагландина, простациклина, содержания К+
менее выражены нежелательные эффекты
75
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
♦↓ АКД не ниже рабочих значений
♦Выбор препарата с учетом:
•индивидуальных особенностей
•тяжести болезни
•степени гемодинамических нарушений и др.
♦Начинать с монотерапии («простое» лечение, по возможности 1 таблетка в день)
♦В случае неэффективности — переход на комбинацию препаратов с различным механизмом действия (в низких дозах)
♦Постепенная отмена терапии (синдром «отдачи»)
♦Новейший препарат необязательно наилучший!
♦Гипонатриевая диета (3–5 г), ↓ избыточного веса
♦Иметь терпение и приучать к терпению больного
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
•I стадия (монотерапия)
β-адреноблокаторы, или
диуретики, или блокаторы кальциевых каналов, или ингибиторы АПФ
• II стадия (комбинация 2 препаратов)
β -адреноблокаторы + диуретик
β-адреноблокаторы + антагонисты кальция диуретик + ингибиторы АПФ диуретик + антагонисты кальция
•III стадия (комбинация 3 препаратов)
β-адреноблокаторы + диуретик + ингибиторы АПФ
β-адреноблокаторы + антагонисты кальция + диуретик
диуретик + ингибиторы АПФ + антагонисты кальция (или празозин)
при резистентности дополнительно — метилдопа,
миноксидил, клонидин
76
|
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ |
|
|
||
Препарат |
Cпособ |
Наступление |
Длитель- |
||
применения |
эффекта, мин |
ность, |
ч |
||
|
|||||
Натрия нитро- |
в/в |
Начало |
Конец |
|
|
пруссид |
|
вливания |
вливания |
||
Диазоксид |
в/в |
1–5 |
1–12 |
|
|
Апрессин |
в/в |
5–10 |
4–6 |
|
|
Нифедипин |
Орально |
15–30 |
3–6 |
|
|
|
в/в |
1–5 |
3–6 |
|
|
Лабеталол |
в/в |
1–5 |
6–24 |
|
|
При необходимости также: |
|
|
|
||
фуросемид (лазикс) в/в |
|
|
|
||
нейротропные — диазепам (в/в), аминазин (в/в, в/м), |
|
||||
магния сульфат (в/в) и др. |
|
|
|
||
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
♦Адреномиметики — адреналин, эфедрин, норадреналин, мезатон, добутамин
♦Дофаминомиметики — дофамин
♦Глюкокортикостероиды — гидрокортизон,
преднизолон
♦Минералокортикостероиды — ДОКСА
♦Аналептики— кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин
♦Средства, влияющие на ангиотензиновую систему — ангиотензинамид
♦Адаптогены — препараты элеутерококка, женьшеня, левзеи и др.
77
Тема 20
МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Препараты, обладающие способностью снижать тонус гладкомышечных клеток полых органов и сосудов
С практической точки зрения, для снятия патологически↑ тонуса:
♦Полых органов:
•желче-, мочевыводящих путей, ЖКТ — спазмолитики
•бронхов — бронхолитики (-дилататоры)
•матки — токолитики
♦Сосудов — вазодилататоры:
•для ↓ системного АКД как антигипертензивные
•при нарушениях периферического (коронарного — коронаролитики; мозгового
конечностей)
78