Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Реабилитация в педиатрии иркутск

Использование электро- и согревающих процедур на область носа о околоносовых пазух недопустимо без предварительного рентгенологического исследования.

Светолечение. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – при АР способствует гипосенсибилизирующему действию благодаря повышению антигистаминных свойств крови (увеличению гистаминопексии). Большей эффективностью обладает методика УФО-воздействия на определенные рефлексогенные зоны: 1 зона – воротниковая область, 2 зона – межлопа-точная область, 3 зона – область поясницы (проекция надпочечников). Зоны облучают поочередно по мере исчезновения эритемы (через 2-3 дня). Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 3 процедуры (всего 6-9

облучений). Традиционно используется методика местного воздействия УФО (КУФ-

терапия) на слизистую носовых ходов при выраженном экссудативном компоненте, курс

4-6 процедур.

Биоптронтерапия – метод лечения АР с использованием противово-спалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях.

Водолечение. Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные (при индивидуальной переносимости!).

Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж).

Гало- и спелеотерапия. В последние годы на этапах реабилитации больных с аллергическими заболеваниями дыхательных путей включая АР широкое применение нашло использование камер (палат) искусственно созданного микроклимата соляных шахт – галотерапия или естественного микроклимата соляных шахт – спелеотерапия

(Республиканская больница спелеолечения, г. Солигорск). Указанные варианты микроклимата оказывают многофакторное влияние на больных за счет мягкого воздействия на дыхательные пути ионов натрия, калия, хлора. Подобная безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие.

Рефлексотерапия. Применяются методы электролазеро- и магнитопунктуры.

Иглорефлексотерапия (8-10 процедур) особенно показана больным с сопутствующими неврологическими заболеваниями – тиками, энурезом, логоневрозами, СВД). На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни,

рефлекторные воздействия на организм пациента с АР приводят к нормализации его психоэмоционального состояния.

81

Психологический аспект реабилитации Методы психологической коррекции

КРГ 1.2 – 2.2

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик.

Бронхиальная астма

Клинико-реабилитационные группы:

КРГ-1.2 - больные с легкой интермиттирующей и персистирующей астмой; КРГ-2.1 - больные с среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой; КРГ-2.2 - больные с тяжелой персистирующей астмой с наличием

осложнений заболевания или с вовлечением в процесс других органов и систем;

КРГ-3.1 - больные с тяжелой персистирующей астмой, оформленные по инвалидности.

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2

1. Гипоаллергенный быт. Проводятся мероприятия по удалению из окружения больного аллергенов и неспецифических ирритантов, уменьшению их воздействия.

Характер рекомендуемых мероприятий представлен ниже.

82

2. Диетотерапия. Диетические режимы при БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. Всем больным детям следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы,

помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению. Это связано с

использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов,

нитратов и других, которые неблагоприятно влияют на течение БА. Не рекомендуются прохладительные напитки "Фанта", "Пепси-кола" и другие, лимонады на основе различных экстрактов и эссенций. Идеальными напитками для больных БА являются чай и минеральная вода. Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии. Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты - аналоги аспирина -

содержатся во многих пищевых продуктах (фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны,

персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика,

крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех). Детям с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав

которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин и следующие

83

лекарственные препараты: амидопирин, анальгин, аскофен, аспирин, асфен, баралгин,

бутадион, вольтарен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, цитрамон. Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты. Пища должна содержать достаточное количество белка, кальция,

микроэлементов, витаминов.

3.Закаливающие мероприятия.

4.Физическая активность. Лечебная физическая культура (ЛФК) способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем,

компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем,

повышает функциональные резервы организма. Формы занятий ЛФК значительно расширяются в периоде ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Весьма эффективным является игровой метод ЛФК по принципу «играя – лечимся». Наибольшее значение в реабилитации имеют плавание,

дозированная ходьба и бег, настольный теннис, танцы.

5.Базисная терапия. При необходимости - продолжение базисной противовоспалительной терапии, начатой ранее, согласно клинического протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы

6.Респираторная терапия - дыхательная гимнастика – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма.

7.Массаж. Массаж грудной клетки по классической методике показан всем больным БА независимо от их возраста, тяжести и периода болезни. Курс массажа по общепринятой методике составляет 10-12 процедур. Целесообразно обучать родителей приемам массажа с целью обеспечения длительной пддерживающей терапии в домашних условиях.

8.Физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты – ПеМП, лазеротерапия), позволяющие добиться нормализации кортико-

висцеральных взаимоотношений.

9.Гало- и спелеотерапия.

10.Рефлексотерапия.

11.Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия,

аллерговакцинация). Суть иммунотерапии аллергенами состоит во введении пациентам возрастающих доз причинно-значимых аллергенов. Цель иммунотерапии аллергенами – снижение специфической иммунологической реактивности. Согласно официальным

84

рекомендациям ВОЗ иммунотерапия аллергенами показана детям старше 5 лет.

Иммунотерапия аллергенами проводится в период спонтанной или медикаментозной ремиссии БА. Она назначается тогда, когда медикаментозное лечение не оьеспечивает достаточный контроль симптомов болезни, а полного устранения воздействия аллергена добиться невозможно. Этот вид лечения проводится аллергологом.

12. Образовательные программы по БА. Образование больных и родителей детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой – одна из важнейших задач повышения эффективности терапии и контроля за течением болезни. Пациентов и их родителей необходимо обучить: избегать факторов риска; правильно принимать ЛС; различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения; мониторингу симптомов заболевания, правильной пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет); распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;

вовремя обратиться за медицинской помощью при необходимости.

КРГ-2.1

Убольных КРГ-2.1 объем основных реабилитационных мероприятий,

представленных выше (см. КРГ-1.2) в основном остается тем же, но должен быть скорректирован следующим образом:

1. Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечение только симптомов обострения заболевания.

Существует два подхода для достижения контроля над БА у данной группы больных:

а) быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня

(ступени) (например, короткий курс пероральных ГК и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с β-2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии,

соответствующей степени тяжести БА у пациента);

б) начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания с постепенным увеличением на ступень вверх при необходимости. По мнению экспертов первый подход более предпочтителен.

2. Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Рекомендуется использовать следующие характеристики контроля заболевания с выделением двух основных уровней (табл.31).

Таблица 31. Критерии контроля бронхиальной астмы

85

Необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям на протяжении по меньшей мере 7 из 8 последовательных недель

3.Если контроль над БА не достигнут. Обязательно нужно жестко исключить факторы риска и триггеры, проанализировать комплаентность конкретной ситуации, проверить технику ингаляций у ребенка. Результаты работы астма-школ свидетельствуют о том, что даже после тщательного обучения больных по технике применения дозированных индивидуальных ингаляторов, значительная часть пациентов так и не использует правильную методику применения ингаляционной техники.

4.Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а

также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, а также проведение профилактических курсов иммуномодулирующей терапии (по показаниям).

5.В случаях тяжелых обострений БА больной должен быть госпитализирован.

Показаниями к госпитализации служат: тяжелое обострение, отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор,

отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч,

дальнейшее ухудшение состояния, наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА,

или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА, социальное неблагополучие.

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. Корригирующие мероприятия по обеспечению адаптационных возможностей детского организма: витаминотерапия (при отсутствии аллергических реакций на них),

стабилизаторы клеточных мембран (эссенциале), антиоксидантный комплекс, рибоксин,

86

коррекция латентного дефицита железа, определяемого по клиническим признакам, курс

адаптогенов при синдроме вегетативной дисфункции.

2.Ликвидация (уменьшение) проявлений вовлечения в процесс других органов и систем (кардиотрофики по индивидуальным показаниям и т.пд.).

3.Ограничение физической нагрузки.

КРГ-3.1

Бронхиальная астма - наиболее частая причина инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей.

Создание системы реабилитации детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы является насущной задачей. При этом, наряду с решением вопросов медицинского наблюдения пристальное внимание должно быть обращено на решение социальных и психологических проблем этих больных. Реабилитационные воздействия должны начинаться как можно раньше. Психологическая реабилитация является неотъемлемой частью общих реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы.

Физический аспект реабилитации

КРГ-1.2 – КРГ-3.1

1.Закаливающие мероприятия.

2.Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Дыхательные упражнения с применением различных методик:

2.1- с произнесением звуков, удлиненных выдохом,

2.2- диафрагмальным дыханием (гиповентиляционные упражнения),

2.3- дыхание через сопротивление,

2.4- медленный удлиненный вдох с пассивным выдохом,

2.5.- абдоминальное дыхание,

2.6.- методы интервальной гипоксической тренировки.

2.7.- метод волевой ликвидации глубокого дыхания (по Бутейко),

2.8.- парадоксальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой),

2.9- музыкальная школа по классу духовых инструментов.

3.Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10. Может быть классическим, точечным, сегментарным. Поглаживающий массаж, вибрационный, с использованием дренажных положений.

87

4. Лечебное плавание – важный фактор программы реабилитации детей с бронхиальной астмой (при наличии возможностей и по индивидуальным показаниям). Курс лечебного плавания для детей не умеющих плавать может быть представлен в виде двух периодов:

подготовительного и основного. Первый период - изучение индивидуальных особенностей ребенка с использованием психологических тестов и данных медицинских обследований, закаливающие процедуры и специальные дыхательные упражнения, а

также упражнения "сухого" плавания для овладения плавательной техникой. Этот период занимает одну-две недели и проводится дома. Основной период проводится в бассейне,

где дети обучаются технике плавания в основном способом брасс на груди. Характерно,

что данный способ плавания наиболее благоприятствует полному дыханию с четко выраженными фазами: вдох-выдох-пауза. Кроме того, во время вдоха пловцу приходится преодолевать давление воды на грудную клетку, а при выдохе в воду встречать ее сопротивление. В результате происходит заметная тренировка дыхательной мускулатуры,

улучшается функция легких, повышается их емкость, что благоприятно сказывается на укреплении всего легочного аппарата.

5. Этапная аэрозольтерапия при БА не рекомендуется, т.к. используемые муколитики могут усилить кашель и обструкцию дыхательных путей.

6. Использование преформированных физических факторов. Аэроионотерапия – аэроионы, действуют гипосенсибилизирующим образом, улучшают самочувствие ребенка, сосудисто-вегетативные показатели, ФВД.

Электросон – метод воздействия импульсным прямоугольным током низкой частоты на головной мозг, что вызывает сон или дремоту, улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации соотношения тормозных и возбудительных процессов.

Индуктотермия – лечебный метод воздействия высокочастотным переменным индуцированным магнитным полем, в результате чего в тканях образуется тепло,

усиливается крово- и лимфообращение, улучшается жизнедеятельность клеток. Показана больным с БА в периоде стихания бронхообструктивных явлений, при нестойкой ремиссии и во внеприступном периоде болезни. Индуктотермия выполняется на область надпочечников, используется электрод вихревых токов (ЭВТ-1). Курс – 10-15 процедур,

продолжительностью 10-12 мин., ежедневно или через день, желательно в первую половину дня (через 1-2 часа после завтрака).

Микроволновая терапия, магнитотерапия

88

Ультразвуковая терапия. При БА используется методика воздействия на грудную клетку по Шеиной, курсом до 12 процедур, первые 6 процедур ежедневно, затем через день. Кроме того показан ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует чередование сеансов ультразвуковой терапии (1

день) с микроволновой терапией (другой день).

Электролечение – это гальванизация и лекарственный электрофорез. При БА используют электрофорез с магнием, папаверином, кальцием на грудную клетку, 8-10

процедур. С целью гипосенсибилизации и снижения патологической возбудимости нервных рецепторов рекомендуется назальный электрофорез 2% р-ра хлорида кальция или 2% р-ра сульфата магния или 0,1% р-ра димедрола (8-10 процедур).

Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами

(СМТ-терапия) (апапараты «Амплипульс»). Эти токи свободно проникают через кожу, не вызывая неприятных ощущений, что является большим преимуществом для детей.

Методики назначения: поперечно, на межлопаточную область, на область надпочечников,

подлопаточно-подмышечно. Можно использовать в процедуре воздействия на одно поле,

либо на два поля, ежедневно или через день до 8 проц. Сочетанное применение комплекса процедур [микроволны + СМТ + ЛФК + массаж грудной клетки], по мнению специалистов, является мощным реабилитационным комплексом у детей с бронхолегочной патологией, включая БА.

КВЧ-терапия – стала широко применяться при реабилитации детей и подростков с БА. Используется как монотерапия, так и комплексно. Курс - 6 - 12 процедур.

Лазероили магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с заболеваниями легких. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить обструктивный компонент внешнего дыхания,

оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер +

массаж грудной клетки.

Светолечение.

Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – при БА способствует гипосенсибилизирующему действию благодаря повышению антигистаминных свойств крови (увеличению гистаминопексии). Большей эффективностью обладает методика УФО-воздействия на определенные рефлексогенные зоны: 1 зона – воротниковая область,

89

2 зона – межлопа-точная область, 3 зона – область поясницы (проекция надпочечников).

Зоны облучают поочередно по мере исчезновения эритемы (через 2-3 дня). Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 3 процедуры (всего 6-9 облучений).Наиболее выраженный эффект от ультрафиолетовой эритемотерапии отмечается при БА средней степени тяжести.

Биоптронтерапия – метод лечения с использованием противовоспалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях.

Теплолечене. Парафиноозокеритолечение – по паравертебральной методике,

продолжительность процедуры 15-20 мин, у детей старшего возраста – до 30 мин. Курс –

8-10 процедур, проводятся через день.

Водолечение.

Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные»,

хвойные.

Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж). Детям в стадии ремиссии рекомендуется на этапе реабилитации в условиях дневного стационара поликлиники проведение курса подводного душа-массажа на грудную клетку (по методике – снизу вверх), затем УВЧ на грудную клетку, через день, курс – 8-10 процедур.

В зимнее время амбулаторно проведение указанного комплекса нежелательно.

Гало- и спелеотерапия. В последние годы на этапах реабилитации больных с БА широкое применение нашло использование камер (палат) искусственно созданного микроклимата соляных шахт – галотерапия или естественного микроклимата соляных шахт – спелеотерапия (. Указанные варианты микроклимата оказывают многофакторное влияние на больных за счет мягкого воздействия на дыхательные пути ионов натрия,

калия, хлора. Подобная безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие особенно при аллергической форме астмы.

Рефлексотерапия. Применяются методы электролазеро- и магнитопунктуры.

Иглорефлексотерапия (8-10 процедур) особенно показана при психозависимой форме БА,

больным с сопутствующими неврологическими заболеваниями – тиками, энурезом,

логоневрозами, СВД). На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, проявляющаяся уменьшением тяжести и частоты приступов, удлинением периода ремиссии. Рефлекторные воздействия на организм пациента с БА приводят к нормализации его психоэмоционального состояния.

90