Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Реабилитация в педиатрии иркутск

8.3 Заболевания желудочно – кишечного тракта

(Василевский И. В., Кожарская Л.Г., Кабанова М.В., 2007)

Хронический гастрит (гастродуоденит)

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1)обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым предупреждение рецидивирования процесса,

2)профилактика сочетанных поражений органов пищеварения,

3)недопущение возникновения осложнений основного заболевания,

4)по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее,

6) улучшение качества жизни больных.

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 –– больные с впервые установленным диагнозом хронического гастрита (гастродуоденита) с нерезкими изменениями слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки; КРГ–2.1 –– больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) с выраженными и

длительными изменениями (эрозия, атрофия) слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки; КРГ–2.2 –– больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) с поражением других

органов системы пищеварения (хроническим колитом, панкреатитом).

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2

1.Режим щадяще - тренирующий. Воздушные ванны, купание в открытых водоемах по 1-3

режимам. Солнечные ванны по 1-2 режимам. Закаливание без ограничений

2.Диета № 1или 5 (при наличии пищевой аллергии – гипоаллергенная диета).

При повышенной кислотообразующей функции обязательны продукты, обладающие высокой буферностью. В порядке ранжировкания это - молоко

51

(при индивидуальной переносимости), блюда из овсянки, картофельное пюре, вареная говядина, телятина. При атрофическом гастрите (гастродуодените) – диета №2 с ограничением молока. В стадии стойкой ремиссии – стол №15 с исключением плохо переносимых продуктов.

3.Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, подвижные игры. Лечебная физкультура в виде игрового метода.

4.Фитотерапия (седативные, спазмолитические, общеукрепляющие сборы) ежедневно

№10-15.

5.Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия СМВ или ДМВ, магнитотерапия ПеМП), лазеротерапия, электросон, индуктотермия.

6.Теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на область желудка № 8.

7.Грязевые аппликации, гальваногрязь, грязевой электрофорез на эпигастральную область, индуктогрязелечение (курс 8 процедур).

8.Внутреннее применение минеральных вод малой и средней минерализации (курс 5-6

недель).

9.Наружное применение минеральных вод: сероводородные, йодобромные, углекислые, хвойные, минеральные ванны (курс 8-10 ванн).

10.Поливитамины, антиоксидантный комплекс в возрастной дозе 10 – 14 дней.

11.Коррекция дисбиоза кишечника (биофлор, линекс, хилак-форте и др.).

КРГ-2.1

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1.Коррекция моторных нарушений: спазмолитики на фоне усиленной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки (дротаверин, папаверин, беллоид, белатаминал); при наличии патологических рефлюксов – прокинетики (домперидон 10 мг 2-3 раза в день или цизаприд 5-10 мл 2-4 раза в день).

2.Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке: при атрофических изменениях – витамины группы В, фолиевая кислота, поливитаминные комплексы с микроэлементами. Показаны мембраностабилизирующие препараты.

3.Назначение цитопротекторов и средств защиты слизистой – сироп корня солодки, биогастрон, сукральфат (вентер), де-нол.

4.Усиление репаративных процессов в СОЖ с помощью растительных масел (облепихового, шиповника, комбинированного препарата «Кызылмай»).

52

5. Заместительная секреторная терапия в случае выраженного атрофического процесса в СОЖ: желудочный сок, стимулирующие травы – отвар тысячелистника, подорожника,

шиповника, препараты кальция, лимонной и янтарной кислоты, горечи. 6. Ограничение физической нагрузки и игровых занятий.

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. При сопутствующем поражении гепатобилиарной системы – гепатопротекторы и желчегонные препараты (эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день, метионин 10-15 мг/кг/сут,

рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аллохол, гимекромон 50-200 мг 2-3 раза в день; при дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией – прокинетики в течение 10-14 дней, 10% р-р сорбита по 20-30 мл 2 раза в день – курсы по 10-14 дней).

2.При сопутствующем поражении поджелудочной железы – витаминотерапия в сочетании с ферментами (панреатин, фестал, креон в возрастных дозировках).

3.При сопутствующем поражении кишечника – исключение из рациона непереносимых подуктов, молока; седативные средства растительного происхождения (экстракт валерианы, пустырник); ферменты (мезим-форте и др.); биопрепараты (биофлор,

бифидум- и лактобактерин и др.); при необходимости – производные аминосалициловой

кислоты (месалазин 50-60 мг/кг/сут, сульфасалазин 20 мг/кг/сут – до 4 нед.); витамины с

минералами –– 3-4 нед. 2 раза в год).

4. Ограничение физической нагрузки, освобождение от соревнований.

Физический аспект реабилитации

КРГ-1.2 – КРГ-2.2

В приведенной ниже таблице 4 указаны возрастные ограничения физических методов лечения хронического гастрита (гастродуоденита), о которых речь шла выше, а также представлены рекомендации по срокам повторного применения широко используемых физиотерапевтических методов, включаемых в реабилитационные программы у больных выделенных клинико-реабилитационных групп.

Психологический аспект реабилитации

Методы психологической коррекции

КРГ 1.2 – 2.2

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалистапсихолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик.

53

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений состояния

слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым предупреждение

рецидивирования процесса, т.е. стойкой эндоскопической ремиссии и функциональной нормализации работы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2)профилактика сочетанных поражений органов пищеварения;

3)недопущение возникновения осложнений основного заболевания;

4)по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее;

5) улучшение качества жизни больных (возвращение ребенка к обычным для него условиям жизни, учебы, занятий физкультурой и спортом).

Клинические реабилитационные группы

КРГ-1.2 –– больные с впервые установленным диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки неосложненной формы;

КРГ-2.1 –– больные с осложненной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

55

КРГ-2.2 –– больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с поражением других органов системы пищеварения (дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, желчекаменной болезнью, панкреатитом, хроническим колитом).

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.2

1.Режим щадяще-тренирующий, включает все моменты физиологического возрастного режима с удлиненным временем, отводимым на сон. Строго контролируется достаточность отдыха и прогулок, при необходимости вводится дополнительный выходной день или укороченные учебные дни. Закаливание без ограничений. Группа занятий по физкультуре – вспомогательная без соревнований.

2.Особенность диетического питания. У детей язвенные поражения локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке и значительно реже – в желудке. При 1 или 2 стадиях язвенной болезни назначается строгая диета, что обеспечивает наиболее строгое механическое и химическое щажение.

Стол №1А назначается при 1 стадии на 7-10 дней, при 2 – на 5-7 дней, включает в себя молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протертые супы из круп и молока, рыбное суфле, соль в ограниченном количестве.

Стола №1Б: при 1 и 2 стадиях ЯБ на 14 дней, дополнительно включает – сухари, мясо, рыбу в виде кнелей и суфле, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве.

Стол №1, через 3 недели от начала комплексного лечения впервые выявленного заболевания или его обострения, включает очень большой ассортимент блюд, но с соблюдением механического, химического щажения: белый черствый хлеб, сухое печенье, молоко, сливки, свежий творог, некислую сметану, простоквашу, яйца в виде омлета, супы вегетарианские, протертые из овощей, круп; мясо, курицу, рыбу –в отварном виде или в виде паровых котлет, докторскую колбасу, каши на молоке с маслом, лапшу,

56

макароны, вермишель, овощное пюре или отварные овощи, за исключением щавеля и шпината, фруктовые и овощные соки, сладкие ягоды, фрукты, вареные и протертые желе, кисель, компоты. Можно в небольшом количестве неострые сорта сыра, нежирную ветчину. Соль – в обычном количестве. Стол №1 назначают в стационаре и дома 6-12

месяцев. При удовлетворительном состоянии после указанного времени возможны «Зигзаги» возможны при удовлетворительном состоянии после указанного времени возможны (расширение питания и чередованием с 1 столом). Многие авторы рекомендуют использовать и Стол №5. При ЯБ в период противорецидивного лечения рекомендуется возвращаться к столу №1.

3. Антихеликобактерная терапия. Принят алгоритм обязательного антигеликобактерного лечения всех больных. Педпочтение у старших детей следует отдавать 2 схеме (стандарты МЗ РБ) с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП)

– омепрозола. Союз педиатров России

Рекомендованы схемы эрадикационной терапии НР (Союз педиатров России.):

Тройная терапия (не менее 7 дней): ИПП или висмута трикалия дицитрат 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + амоксициллин 2 раза в день либо ИПП 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + метронидазол 2 раза в день или нифурател («Макмирор» 2 раза в день.

Квадротерапия (не менее 7 дней): ИПП 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 2 раза в день + 2 антибиотика (или сочетание антибиотика с нифурателем или метронидазолом). Квадротерапию рекомендуют для эрадикации штаммов НР, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении, или в том случае, когда определение чувствительности штамма патогена не представляется возможным.

4. Особенность антисекреторной терапии: При неэффективности эрадикационной терапии с точки зрения заживления дефектов слизистой оболочки, частого рецидивирования заболевания (3-4 раза в год), осложненного течения ЯБ, наличия сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, сопутствующего эрозивно-

язвенного эзофагита показана поддерживающая терапия антисекреторными препаратами (см. раздел о гастродуодените) в половинной дозе.

Другим вариантом является профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении клинических симптомов обострения (даже при отсутствии эндоскопических признаков язвенного дефекта), прием одного из антисекреторных лекарственных средств в полной суточной дозе 1-2 недели, а затем в половинной дозе еще 1-2 недели.

57

5.Фитотерапия дифференцируется в зависимости от стадии язвенного процесса.

Встадии обострения показаны ромашка аптечная, валериана лекарственная, мята перечная, тысячелистник обыкновенный, шиповник. В стадии ремиссии более целесообразен аир болотный, алтей лекарственный, зверобой продырявленный,

подорожник большой, крапива двудомная. Применяются лекарственные растения с противовоспалительными, обволакивающими антиспастическими,

кровоостанавливающими свойствами, а также лекарственные растения, содержащие слизь и витамины. При ЯБ эффективным является сбор: трава золототысячника (20,0), трава зверобоя (20,0), цветки ромашки (20,0), листья мяты (20,0), трава сушеницы болотной

(20,0). Отвар принимают по 50-100 мл утром и вечером за 30-40 мин до еды, оказывает трофическое, противовоспалительное и антиспастическое действие. При невротических реакциях и долго незаживающих язвах рекомендуется отвар голубой синюхи по 10-20 мл

3-4 раза в день между приемами пищи. При наклонности к кровотечениям назначают сбор: ромашка аптечная (5,0), корневище лапчатки прямостоящей (20,0), трава зверобоя

(20,0). Отвар применяют по 10-20 мл 4-5 раз в день за 40-60 мин до еды.

6.Физиотерапевтическое лечение: переменное магнитное поле (ПеМП),

лазеротерапия с воздействием на активные точки, импульсные токи низкой частоты по методике электросна, гальванизация и электрофорез с различными по действию лекарственными средствами, микроволновая терапия СМВ или ДМВ, индуктотермия.

7. Внутреннее применение минеральных вод: для питьевого лечения используются минеральные воды малой и средней минерализации. Минеральная вода,

поступая в желудок, связывает соляную кислоту, вследствие чего реакция желудочного содержимого становится ближе к нейтральной, т.е. обеспечивается антацидный эффект. В

двенадцатиперстной кишке минеральная вода оказывает влияние на ее интерорецепторы,

вызывая так называемый дуоденальный эффект снижения кислотопродукции. На этапе реабилитации минеральные воды используют в периоде полной или неполной ремиссии.

Большое значение в эффективности лечения минеральными водами имеет их температура.

Теплая вода снижает повышенный тонус желудка и кишечника, снимает спазм. Холодная вода наоборот усиливает двигательную активность желудка и кишечника и стимулирует секреторную деятельность. При ЯБ рекомендуется использовать воду комнатной температуры, за 1-1,5 часа до еды, что усиливает дуоденальное действие минеральной воды и в итоге снижает кислотопродукцию в желудке. Дозируется минеральная вода из расчета 3 мл на 1 кг долженствующей массы тела. Можно также пользоваться рабочей формулой: к количеству лет приписывается «0». Полученное число обозначает количество

58

минеральной воды в мл, необходимой ребенку на 1 прием. Оптимальный срок курсового лечения 5-6 недель, при язвенной болезни он пролонгируется до 7 недель.

Другие виды лечения: изложены в разделе по реабилитации детей и подростков с хроническим гастритом (гастродуоденитом).

КРГ-2.1

Индивидуальная программа реабилитации в целом аналогична как для больных, отнесенных в КРГ-1.2.

Дополнительные важные элементы программы:

1. Оптимизация режима дня – важное условие успешного оздоровления детей.

Необходимо исключить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов,

посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1, т.е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является дневной сон (1-2 часа) или в зависимости от возраста спокойный отдых. Крайне важны длительные прогулки на свежем воздухе. При наличии нарушений сна, других астеноневротических реакций показаны прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (валерианы или пустырника).

Фитотерапия готовыми лекарственными формами: саносан (смесь экстракта шишек хмеля и корней валерианы), персена (капсулы, содержащие экстракты валерианы,

перечной мяты и лимонной мяты), алталекс (смесь эфирных масел из 12 лекарственных трав, в том числе лимонной мяты).

2. Ограничение физической нагрузки и игровых занятий. Группа занятий физкультурой – ЛФК.

3. Коррекция моторных нарушений: спазмолитики на фоне усиленной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки (дротаверин, папаверин, беллоид,

белатаминал); при наличии патологических рефлюксов – прокинетики (домперидон 10 мг

2-3 раза в день или цизаприд 5-10 мл 2-4 раза в день).

4. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке: витамины группы В,

фолиевая кислота, поливитаминные комплексы с микроэлементами (юникап, супрадин.

олиговит). Показаны мембраностабилизирующие препараты.

5.Назначение цитопротекторов и средств защиты слизистой – сироп корня солодки, биогастрон, сукральфат (вентер), де-нол.

6.Усиление репаративных процессов в слизистой оболочке желудка с

помощью растительных масел (облепихового, шиповника)

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

59

1.Группа занятий физкультурой – ЛФК (щадящий коплекс)

2.При сопутствующем поражении гепатобилиарной системы – гепатопротекторы и желчегонные препараты (эссенциале по 1 капс. 3 раза в день, метионин 10-15 мг/кг/сут.,

рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аллохол, гимекромон 50-200 мг 2-3 раза в день; при

дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией – прокинетики

втечение 10-14 дней, 10% р-р сорбита по 20-30 мл 2 раза в день – курсы по 10-14 дней).

3.При сопутствующем поражении поджелудочной железы – витаминотерапия в сочетании с ферментами (панреатин, фестал, креон в возрастных дозировках).

4.При сопутствующем поражении кишечника – исключение из рациона непереносимых подуктов, молока; седативные средства растительного происхождения

(экстракт валерианы, пустырник); ферменты (мезим-форте и др.); биопрепараты (биофлор,

бифидум- и лактобактерин); витамины с минералами по 3–4 недели 2 раза в год).

Психологический аспект реабилитации

КРГ 1.2 – 2.2

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом

имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-

психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также

групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с

анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных

КРГ-2 - дети с последствиями заболевания – отставание в физическом развитии, дисбиоз, анемия, синдром нарушенного всасывания; КРГ-3 - дети с аноректальными осложнениями, дети, перенесшие оперативное

вмешательство, дети с тяжелым рецидивирующим течением НЯК и БК.

60