Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Реабилитация в педиатрии иркутск

теоретический материал по основным вопросам лечения хронического заболевания, но и практические навыки самоконтроля. Самоконтроль - ключ к управлению хроническим заболеванием среди детей. Опыт работы «школ» показал, что правильная организация самоконтроля значительно повышает эффективность лечения. Родителей учат анализировать результаты исследований и принимать самостоятельные решения о необходимости коррекции лечения. Это повышает уверенность в собственных силах и улучшает психологический статус.

Для каждой из «школ» проблемно-целевого обучения составляется соответствующая программа, реализуемая в стационаре либо поликлинике параллельно с лечебно-диагностическим процессом основного заболевания. В любой программе предусматривается цель и задачи, тематика занятий.

VII. Оценка эффективности результатов реабилитации

Оценка эффективности результатов реабилитации проводится по следующим критериям:

1.Выздоровление.

2.Улучшение.

3.Без перемен.

4.Ухудшение.

На госпитальном этапе оценивают эффективность лечения в острый период. На поликлиническом и санаторном этапах характеризуют полноту и устойчивость ремиссии,

качество жизни больного, показатели качества диспансеризации и показатели качества диспансеризации.

Показатели качества диспансеризации

1.Показатель охвата регулярными медицинскими осмотрами

2.Количество вновь выявленных больных детей и подростков

3.Частота заболеваний, выявленных при профилактических осмотрах.

4.Структура заболеваемости, удельный вес заболеваний.

5.Охват диспансерным наблюдением.

6.Активность лечебно – оздоровительной работы.

Показатели эффективности диспансеризации больных детей

1.Число больных, снятых с диспансерного учета по выздоровлению.

2.Число больных, имевших улучшение в течение основного хронического заболевания

3.Процент ухудшений в состоянии здоровья.

4.Процент ухудшения в состоянии здоровья у больных диспансерной группы.

31

Для оценки эффективности результатов реабилитации используют функциональный класс (ФК) и балльную систему по пятибалльной шкале.

ФК является универсальным измерителем эффективности реабилитации на всех уровнях. Оценивая ФК до и после реабилитации по каждому критерию и выражая его в виде дроби (в числителе – до, в знаменателе – после реабилитации), можно охарактеризовать эффективность реабилитации в баллах. Разность ФК до и после реабилитации количественно характеризует эффект реабилитации. Так, если до реабилитации был ФК – 3, а после – ФК – 1, это выражается дробью 3/1, и эффективность

2-го балла или 1/0 означает, что после реабилитации достигнуто полное восстановление, а

эффективность реабилитации – 1 балл.

Выздоровление будет характеризоваться как ФК – 0 полное восстановление функций до нормального предела. Улучшение оценивается при понижении ФК на 1 балл как умеренное, на 2 балла – как значительное. Если ФК остается без изменений, но параметр улучшается – эффект оценивается как легкое улучшение. Повышение цифры ФК характеризуется ухудшением состояния.

Пятибалльную систему можно использовать при определении наиболее значимых показателей функции систем или органа, оценивая 1 баллом – отсутствие изменений; 2,3,4,5 баллами – степени нарушения функций и сравнивая количество баллов до и после реабилитации. На положительный эффект реабилитации будет указываться уменьшение количества баллов.

Мониторинг реабилитации (диспансеризация) – активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья больных детей в процессе реабилитации.

VIII. Реабилитация с заболеваниями детей и подростков в условиях детской поликлиники

(медицинский, физический, психологический аспекты)

8.1. Основные принципы реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания

(Жерносек В. Ф., Василевский И.В., Попова М.В., Кабанова М.Ф., 2007)

Бронхиты.

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1)обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений органов дыхания и тем самым предупреждение хронизации процесса;

2)нормализация показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, положительная динамика параметров внешнего дыхания;

3)устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком;

32

4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее;

6) улучшение качества жизни – постепенное приспособление организма ребенка к расширению режима, предупреждение двигательных расстройств и отставания в психомоторном развитии.

Клинические реабилитационные группы:

КРГ–1.1 –– больные, перенесшие острый бронхит;

КРГ–1.2 — больные с рецидивирующими формами бронхитов;

КРГ–2.1 ––больные с формированием нарушений со стороны бронхолегочного

аппарата;

КРГ–2.2 –– больные с хронической патологией бронхов с проявлениями полисистемной патологии.

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.1

1.Режим щадяще - тренирующий.

2.Диета № 15 (при наличии сопутствующей патологии назначается соответствующий стол, а при пищевой аллергии – гипоаллергенная диета). Необходимо соблюдение принципов рационального питания: использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей; обязательное включение в ежедневный рацион свежих (или хотя бы замороженных) овощей, фруктов и ягод; включение продуктов, обогащенных пектинами, устранение дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа кала; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника. С целью поддержания иммунного и антиоксидантного статуса организма рекомендуется увеличение белка на 10%, главным образом, за счет белка животного происхождения.

33

Очень важны продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы или подсолнуха).

Показана естественная витаминизация организма путем предпочтительного использования продуктов, богатых витаминами и микроэлементами. В частности, витамином А богаты шиповник, морковь, петрушка, сельдерей, черемша, лук-порей,

томаты, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха. Витамин С содержится в большом количестве в шиповнике, облепихе, черной смородине, петрушке, черемше, сладком перце, цитрусовых. Витамины группы В содержат мясо, молочные продукты, дрожжи, хлеб, греча, чай, овощи, фрукты. Очень важный антиоксидант – витамин Е содержится в подсолнечном масле, облепихе, бобовых, грече, кукурузе, зеленом горошке, чесноке, луке, черной смородине, брюссельской капусте, салате, моркови. Йод содержится в большом количестве в морской капусте, креветках, кальмарах, яйце, овсе, грече, бобовых, кедровых орехах, редисе, черноплодной рябине. Кобальта много в щавеле, укропе, зеленом луке, рыбе, моркови, свекле, крапиве, клюкве, орехах, в бобовых. Магний в большом количестве содержится в зерновых, калий в изюме, кураге, черносливе, орехах, моркови. Железом богаты мясные и рыбные продукты, яблоки, шиповник. Медь содержится в оранжевых фруктах.

3.Оздоровление микроэкологии жилища – достаточное поступление свежего воздуха, запрещение активного и пассивного курения, увлажнение воздуха.

4.Закаливающие мероприятия.

5.Утренняя гигиеническая гимнастика.

6.Лечебная физкультура в виде игрового метода.

7.Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма.

8.Фитотерапия (официнальные грудные сборы № 1, 2, 3 индивидуально) ежедневно № 10-

9.Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10.

10.Этапная аэрозольтерапия (репаративный комплекс с включением адаптагенов и витаминов) № 8 – 10.

11.Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия СМВ или ДМВ, магнитотерапия (по показаниям). При обструктивном процессе – магний, папаверинэлектрофорез на грудную клетку № 6 – 8.

12.Теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на грудную клетку № 8.

34

13.Спелеотерапия № 6 –8.

14.Сауна (индивидуально), режим до 90º С, № 5 – 6, 2 раза в неделю.

15.Витаминно – минеральные комплексы 10 – 14 дней.

КРГ-1.2

Кобъему реабилитационных мероприятий КРГ 1.1 добавляется:

1.Санация очагов хронической инфекции (аденоидита, тонзиллита, синусита).

2.Профилактические курсы иммуномодулирующей терапии по показаниям.

3.Коррекция дисбиоза кишечника по показаниям.

КРГ-2.1

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1.Ликвидация латентного дефицита железа, определяемого по клиническим признакам.

2.Антиоксидантная терапия.

3.Курс адаптогенов при синдроме вегетативной дисфукции.

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1.Корригирующая метаболитная терапия (рибоксин, эссенциале и др.).

2.Кардиотрофики (по индивидуальным показаниям).

3.Ограничение физической нагрузки, освобождение от занятий спортом.

Физический аспект реабилитации

КРГ-1.1 – КРГ-2.2

Закаливающие мероприятия

Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2°C. При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закаленных при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3–0,5 °C.

Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта

35

лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия на ребенка не должна превышать 10–20 минут, гораздо важнее его повторяемость и постепенность. Важно создать стимулирующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нормальную температуру в квартире (18– 20° днем и на 2–4°C ниже ночью). Уже с 1-го года следует приучить ребенка к прогулкам

(до 4 часов в сутки), избегая при этом излишне теплой одежды.

Начинать закаливание надо с первых недель жизни – это воздушные ванны во время пеленания, гимнастики, перед купанием. Для этого ребенка оставляют на воздухе раздетым на несколько минут при температуре 22°С с последующим постепенным снижением ее до 20°С в возрасте 2–3 мес и 18°С к 4–6 мес. Для закаливания следует использовать и купание: по окончании ванны уместно облить ребенка водой с температурой на 2–4°С ниже, чем вода в ванне, т.е. начать с температуры 32–34°С, снижая ее каждые 3 дня на 2–3°С. При таком темпе снижения температуры воды за месяц можно достичь 18°С, а ниже для грудного ребенка опускать ее не следует. После обливания ребенка следует растереть полотенцем. Плавание грудных детей в бассейне закаляет не столько само по себе (температура воды в нем обычно не бывает ниже 26°С), сколько в комплексе с воздушными ваннами до и после бассейна.

На втором году к обливанию после ванны (2–3 раза в неделю) можно добавить ежедневное мытье ног прохладной водой. Процедуры начинают с температуры воды 27– 28°С, снижая ее каждые 1–2 дня на 2–3°С до конечной температуры 15°С (немного холоднее комнатной).

Хорошим закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена теплой воды

(до 40°С 30–40 секунд) холодной (14–15°С) – удлиняя ее воздействие от 15–20 секунд до

30 секунд. Доводить холодовые воздействия до неприятных (т.е. применять слишком холодную воду или же оставлять ребенка под холодным душем дольше 30–40 секунд)

недопустимо – не по причине возможной «простуды», а из-за опасности вызвать негативное отношение ребенка к закаливанию. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок «ежится», боится, его принуждать не следует.

Для дошкольников нетрудно организовать в домашних условиях контрастные воздушные ванны. Для этого в спальне ребенка перед его пробуждением, открыв фрамугу,

понижают температуру до 14–15° С, а затем, разбудив ребенка, проводят с ним игру с перебежками из теплой в холодную комнату.

Посещение бани предоставляет еще больше возможностей для контрастного воздействия, для детей раннего возраста температура в сауне должна быть около 90°С,

36

длительность пребывания постепенно доводят до 10 минут, сидя на 1-й ступеньке. В

русской бане используют более низкие температуры (от 60°С с экспозицией 2–3 минуты повышать до 80°С в течение 6–8 минут). За один сеанс дети посещают парную 2–3 раза, в

промежутках они принимают душ или воздушные ванны комнатной температуры или плавают (медленно) в бассейне с температурой воды около 25°.

Обливание холодной водой - небезопасный вид закаливания. Если родители это проводят (так принято в семье), то делать процедуры надо очень постепенно. Имея большую площадь поверхности тела относительно массы, ребенок охлаждается намного быстрее взрослого. Для дошкольника при постепенном снижении вполне возможно довести температуру воды до 8-10° С, хотя нужды в этом нет, закаливающий эффект будет хорошим, если остановиться на 12–14° С. Холодное обливание как лечебная мера должно быть категорически запрещено для ребенка с лихорадкой: внезапное охлаждение,

ведущее к резкому сужению кожных сосудов, может быть опасным для жизни.

Закаливание после нетяжелой ОРВИ можно возобновить (или начать) через 7–10

дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2

недели, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 недели. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3-4 мес., а максимальный эффект наблюдается через год от начала регулярных процедур.

Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год.

Хорошо зарекомендовала себя так называемая «стопотерапия», представляющая собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак

(поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп).

Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание»

Дыхательные упражнения с применением различных методик:

2.1–– с произнесением звуков, удлиненных выдохом,

2.2–– диафрагмальным дыханием (гиповентиляционные упражнения),

2.3— дыхание через сопротивление,

2.4–– медленный удлиненный вдох с пассивным выдохом,

2.5.–– абдоминальное дыхание,

2.6.–– методы интервальной гипоксической тренировки.

2.7.–– метод волевой ликвидации глубокого дыхания (по Бутейко),

2.8.–– парадоксальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой),

37

2.9 –– музыкальная школа по классу духовых инструментов.

использованием дренажных положений.

Этапная аэрозольтерапия. Преимущество этого метода обусловлено его

доступностью, безопасностью для больного, быстротой действия и медленной элиминацией лекарственных веществ из организма. Аэрозоли представляют собой дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. Размер частиц аэрозолей определяет способность их проникновения в дыхательные пути. Частицы размером до 5 микрон способны проникать в альвеолы и задерживаться в них, а частицы размером 10 микрон и более, задерживаясь в ротоглотке и бронхах, в альвеолы не попадают. Более эффективно аэрозольтерапию проводить с использованием ультразвуковых ингаляторов, как индивидуально, так и групповым

методом (тепловлажные ингаляции 0,9% раствора хлорида натрия, амброксола,

рибонуклеазы, дезокенрибонуклеазы, ацетилцистеина, по показаниям). При заболеваниях носа, придаточных пазух вдох и выдох следует производить через нос, без напряжения. При заболеваниях глотки, гортани, трахеи и бронхов после вдоха необходимо произвести задержку дыхания до 2 сек, а затем производить максимальный вдох; выдох лучше осуществлять носом, поскольку при этом часть воздуха с лекарственным веществом

Назначается на очаг или межлопаточную область ежедневно 6-8-10 процедур. УВЧ-

индуктотермия – ультравысокочастотная индуктотермия, комплекс – УВЧ-индуктотермия и ингаляции гумизоля (до 3-4 мл на ингаляцию).

Микроволновая терапия – лечение энергией микроволн дециметрового диапазона (ДМВ-терапия - аппараты «Ромашка», «Ранет», «Волна») и сантиметровых волн (СМВ-

терапия - аппарат «Луч-2»), сочетание микроволновой терапии с лекарственным электрофорезом на грудную клетку. Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты с эффектом усиления регенераторных процессов в поврежденных тканях.

Ультразвуковая терапия – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц), что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей. При затяжном и рецидивирующих бронхитах рекомендуется ультразвук по методике Шатрова (на грудную клетку), ежедневно 8-10 процедур; ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или

38

на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина); чередование сеансов ультразвуковой терапии с микроволновой терапией.

Электролечение – гальванизация и лекарственный электрофорез. Применяют различное расположение электродов на грудной клетке – поперечное и продольное (на обе половины легких). При остром процессе используют монофорез, а при хронизации – чаще бифорез (два препарата с разных полюсов). Бифорез кальция с иодом (при затяжных процессах), кальций + алоэ, кальций + витамин С. Электрофорез с иодом рекомендуется при сухом кашле, с медью (0,5% раствор сернокислой меди) при затяжных процессах, при сопутствующих анемиях. 1% раствор глютаминовой кислоты уменьшает гипоксию,

препараты лечебной грязи – гумизоль и торфот – оказывают рассасывающее и стимулирующее действие.

Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами

(СМТ-терапия) (аппараты «Амплипульс»). Эти токи свободно проникают через кожу, не вызывая неприятных ощущений, что является большим преимуществом для детей.

Методики назначения: поперечно, на межлопаточную область, на область надпочечников,

подлопаточно-подмышечно. Можно использовать в процедуре воздействия на одно поле,

либо на два поля, ежедневно или через день до 8 проц. Сочетанное применение комплекса процедур [микроволны + СМТ + ингаляции + ЛФК + массаж грудной клетки], по мнению специалистов, является мощным реабилитационным комплексом у детей с бронхолегочной патологией.

Лазероили магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с заболеваниями легких. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить обструктивный компонент внешнего дыхания,

оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер +

ингаляционная терапия соответствующего этапа + массаж грудной клетки.

Светолечение. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, а воздействие инфракрасными лучами способствует активации периферического кровообращения, стимуляции фагоцитоза, рассасыванию воспалительных элементов бронхолегочной ткани.

Биоптронтерапия – метод лечения с использованием противовоспалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение

39

метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях.

Теплолечение. Гальваногрязелечение – локальное сочетанное действие грязи (0,3-

0,5 кг) с температурой ее не выше 38-39 градусов и гальванического тока. Процедуры проводят, располагая на соответствующую область тела грязевые лепешки толщиной 2-3

см, помещенные в марлевые мешочки, поверх которых накладывают металлические пластины электродов от аппарата для гальванизации. Процедуры проводят через день, по

10-15 мин. Курс – 8-10 процедур.

Парафиноозокеритолечение – по паравертебральной методике,

продолжительность процедуры 15-20 мин, у детей старшего возраста – до 30 мин. Курс –

8-10 процедур, проводятся через день.

Водолечение.

Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные.

Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж).

Детям в стадии ремиссии рекомендуется на этапе реабилитации в условиях дневного стационара поликлиники проведение курса подводного душа-массажа на грудную клетку (по методике – снизу вверх), затем УВЧ на грудную клетку, через день,

курс – 8-10 процедур. В зимнее время амбулаторно проведение указанного комплекса нежелательно.

Психологический аспект реабилитации

КРГ 1.1 – 2.2

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-

психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанным и утвержденным методикам.

Пневмония.

Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет физическая реабилитация. Главный ее компонент лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, специальный комплекс дыхательных упражнений. Занятия в общей группе, а также большой спорт могут быть разрешены через 6 недель после неосложненной и через 12 недель после осложненной пневмонии. В комплекс реабилитационных мероприятий обязательно

40