Сестринское дело практические навыки / ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ В ТЕРАПИИ

МАОУ ВПО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

Кафедра терапии с курсом педиатрии

ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ В ТЕРАПИИ

Учебное пособие для студентов, обучающихся

по направлению подготовки «Сестринское дело»

Краснодар 2015

2

УДК 616.253.53 616(091):378.661(07.07)

Авторы: Борисов Ю.Ю. доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Кубани, член-корреспондент РАЕ, Мороз О.Н. преподаватель высшей категории, Савощенко И.В. преподаватель

Технология выполнения сестринских манипуляций в терапии. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки «Сестринское дело». Издание 2-е перераб. и доп. – Краснодар:

ООО «Компания Грейд-Принт». - 2015. - 90 с.

Рецензенты: А.С. Адамчик доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава РФ, В.В. Горбань доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава РФ

Настоящее учебное пособие предназначено для оказания помощи студентам институтов (факультетов) высшего сестринского образования и медицинских колледжей, обучающихся по направлению подготовки «Сестринское дело», в овладении практическими навыками выполнения сестринских манипуляций в терапии. Описание каждой манипуляции основывается на объективных показаниях и определяет цели, задачи, необходимые условия и порядок следования элементарных действий по ее выполнению (алгоритм выполнения) с учетом требований действующих стандартов, приказов Министерства здравоохранения РФ и других нормативных документов.

3

О Г Л А В Л Е Н И Е

2.Исследование пульса на лучевых артериях…………………………... 6

3.Измерение артериального давления …….……………………………. 7

6.Приготовление 10% осветленного раствора хлорной извести (маточного) 10 литров……………………………….............................. 9

7.Приготовление рабочих растворов дезинфектанта различных концентраций…………………………………………………………… 11

9.Использование медицинских перчаток…………………….................. 16

10.Использование медицинского халата…………………………………. 17

13.Определение качества предстерилизационной очистки медицинского инструментария: ……………………............................. 19

13.1.Азопирамовая проба (от крови)…………………………….................. 19

13.2. Амидопириновая проба (от крови) …………………………………… 20

13.3.Фенолфталеиновая проба (от моющих веществ) ……………............. 22

13.4.Проба с суданом III (на остатки жиров) …............................................ 22

14.Укладка биксов (или стерилизационных коробок) ………………….. 24

15.Санитарная обработка больного: ……………………………………... 25

15.1.Гигиеническая ванна…………………………………………………… 25

15.2.Гигиенический душ………………………………………….................. 26

15.3.Обтирание больного……………………………………………………. 26

16.Антропометрия: …………………………………................................... 27

16.3.Измерение окружности живота……………………………………….. 28

16.4.Измерение длины тела…………………………………………………. 29

17.Обработка пациента при педикулезе……………………….................. 29

18.Заполнение титульного листа «Медицинской карты стационарного

больного» (ф. №003/у)… ……………………………………………… 32

19.Транспортировка и перекладывание пациента………………………. 34

20.Приготовление постели пациенту…………………………………….. 34

21.Уход за тяжелобольным пациентом: ....………………………………. 35

21.1. Уход за глазами………………………………………………………… 35

4

21.2.Уход за полостью рта ………………………………………................. 36

21.3.Уход за ушами…………………………………………………………. 37

21.4. Уход за полостью носа………………………………………………… 37

22.Подмывание пациента………………………………………................. 38

23.Подача судна и мочеприемника………………………………………. 39

24. Смена постельного белья……………………………………………… 40

25.Профилактика пролежней…………………………………................... 41

26.Применение грелки…………………………………………………….. 41

27.Применение пузыря со льдом………………………………................. 42

28. Постановка согревающего компресса………………………………… 42

29.Постановка банок………………………………………………………. 43

30.Постановка горчичников………………………………………………. 44

31.Гирудотерапия………………………………………………................. 46

32.Подача кислорода из кислородной подушки…………………………. 47

33.Подача кислорода через носовой катетер…………………................. 47

34.Закладывание мази в оба глаза…………………………....................... 47

35.Закапывание капель в глаза……………………………………………. 48

36.Пользование карманным ингалятором………………………………... 49

37.Выполнение инъекций: …………………………………....................... 49

37.1.Сборка одноразового шприца из пакета.……………………………... 50

37.2.Внутрикожная инъекция……………………………………................. 50

37.3.Подкожная инъекция……………………………………....................... 52

37.4. Внутримышечная инъекция…………………………………………… 52

37.5.Внутривенное струйное вливание…………………………………….. 54

37.6. Внутривенное капельное вливание…………………………………… 55

37.7.Забор крови из вены (венепункция)….…………………….................. 58

38.Составление порционного требования……………………………….. 59

39.Кормление пациента в постели (с ложечки или поильника) ……….. 60

40.1.Кормление пациента через зонд (с помощью шприца Жане) ………. 61

40.2.Кормление пациента через зонд (с помощью воронки)……………... 62

41.Парентеральное питание………………………………………………. 63

42.Очистительная клизма…………………………………………………. 64

43.Сифонная клизма…………………………………………….................. 65

44Постановка газоотводной трубки……………………………………... 66

45. Послабляющие клизмы: ……………………………………………… 67

45.1Масляная клизма……………………………………………………….. 67

45.2Гипертоническая клизма……………………………………................. 68

46.Катетеризация мочевого пузыря………………………………………. 69

47.Сбор мокроты на исследование……………………………………….. 71

5

48.Взятие мазка из зева и носа для бактериологического исследования……………………………………………………………. 72

49.Сбор мочи для общего клинического анализа…………….................. 73

50.Сбор мочи для исследования по Нечипоренко………………………. 73

51.Сбор мочи по Зимницкому………………………………….................. 74

52.Сбор мочи на сахар…………………………………………………….. 75

53.Сбор мочи на глюкозурический профиль…………………................. 75

54.Сбор мочи на диастазу …………………..…………………................. 76

57.Взятие кала для бактериологического исследования……................... 77

58.Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желу- дочно-кишечного тракта……………………………………………….. 77

59.Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию толстой кишки (ирригографии) …………………………………………... 78

60.Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желче-

выводящих путей………………………………………………………. 78

61.Подготовка пациента к фиброэзофагогастродуоденоскопии ………. 79

62.Подготовка пациента к колоноскопии………………………………... 80

63.Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости……………. 80

65.Фракционное зондирование желудка (пентагастриновый тест)……. 82

66. Фракционное дуоденальное зондирование…………………………… 84

67.Подготовка к плевральной пункции………………………………….. 85

68. Снятие электрокардиограммы………………………………………… 86

Литература……………………………………………………………………….. 88

6

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ

1. ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЕ

ЦЕЛЬ: диагностическая (контроль за состоянием пациента). ПОКАЗАНИЯ: назначения врача.

ОСНАЩЕНИЕ: мыло, медицинский термометр (ртутный), марлевые салфетки, емкости с дезрастворами, температурный лист или температурный журнал, карандаш (или ручка) черного цвета, часы.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1.Объясните пациенту ход манипуляции.

2.Проведите гигиеническую обработку рук.

3.Осмотрите подмышечную область и вытрите ее салфеткой. Замочите салфетку в растворе дезинфектанта.

4.Стряхните в термометре ртуть до отметки 35º С.

5.Расположите термометр в подмышечной области так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом.

6.Измеряйте температуру 10 минут.

7.Выньте термометр и отметьте результат в температурном журнале, стряхните ртуть в термометре до отметки 35о С.

8.Обеззаразьте термометр в растворе дезинфектанта.

9.Промойте его под проточной водой, высушите.

10.Проведите гигиеническую обработку рук и отметьте графически результат

втемпературном листе в виде кривой.

11.Храните термометр в сухом виде (в футляре).

2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ ЦЕЛЬ: оценка параметров кровообращения.

ЗАДАЧИ: определение симметричности пульса, его ритма, частоты, наполнения и напряжения.

ПОКАЗАНИЯ: назначение врача, ургентные состояния.

ОСНАЩЕНИЕ: секундомер (часы с секундной стрелкой), карандаш (или ручка) красного цвета, карта наблюдения за пациентом (температурный лист).

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1.Предупредите пациента о предстоящей манипуляции за 15 минут.

2.Попросите пациента сесть на стул.

3.Подготовьте секундомер, карандаш красного цвета и бумагу.

4.Проведите гигиеническую обработку рук.

5.Положите 2-3-4-е пальцы обеих рук на тыльные поверхности предплечий, а 1-е - на их передние поверхности. Прижмите лучевые артерии к внутренним поверхностям лучевых костей.

6.Убедитесь, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках.

7.Возьмите секундомер (часы) и подсчитайте число пульсовых волн за 1 минуту.

7

8.Определите в ходе пальпации: симметричность пульса, ритм (регулярность) пульсовых волн, наполнение и напряжение пульса (для этого необходимо

полностью сдавить пульсирующую артерию).

Примечание. Если пульс одинаков на обеих руках, остальные его свойства оценивают только на левой руке. Ели пульс асимметричен, то его наполнение и напряжение исследуют поочередно, сначала на левой, а затем на правой руке.

9. Сообщите пациенту результат.

10.Помогите пациенту встать или лечь.

11.Проведите гигиеническую обработку рук.

12.Зарегистрируйте данные наблюдения в карте сестринского ухода (температурном листе в графе «П»).

3. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЦЕЛЬ: оценка сердечного выброса и сосудистого тонуса.

ЗАДАЧИ: определение систолического и диастолического артериального давления по методу Н.С. Короткова.

ПОКАЗАНИЯ: назначения врача, ургентные ситуации.

НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ. Измерение АД должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 минут. За час до измерения необходимо исключить прием пищи, за 1,5-2 часа – курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков.

ОСНАЩЕНИЕ: тонометр, фонендоскоп, синий карандаш или ручка, карта наблюдения за пациентом (температурный лист).

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1.Предупредите пациента о предстоящем измерении артериального давления за 1,5-2 часа (при измерении случайного АД) или накануне (при измерении базального АД) и проинструктируйте его о методике измерения и необходимых условиях. При ургентных состояниях и если больной без сознания, изменение АД производится в любое время!

2.Подготовьте тонометр, фонендоскоп, карандаш и бумагу.

3.Попросите пациента сесть или лечь и обеспечьте ему такое положение, при котором середина манжеты находится на уровне сердца (смещение манжеты относительно уровня сердца приводит к занижению или завышению цифр АД!).

4.Проведите гигиеническую обработку рук.

5.Наложите манжету на обнаженное плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба и закрепите ее так, чтобы между ней и плечом проходили два пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки – один палец).

6.Положите руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы должны быть расслаблены. При измерении в положении сидя попросите пациента положить под локоть сжатый кулак свободной руки или валик.

7.Соедините манометр с манжеткой и проверьте положение стрелки относительно нулевой отметки (при необходимости установите ее на 0).

8

8.Нащупайте пульсацию плечевой артерии в локтевой ямке и приложите на это место фонендоскоп.

9.Закройте вентиль и нагнетайте воздух в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором еще определяются тоны.

10.Откройте вентиль и выпускайте воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт. ст. в секунду, а при давлении более 200 мм рт. ст. – 3-4 мм рт. ст. в секунду.

11.Отметьте систолическое давление при появлении первых звуков, а при резком ослаблении или полном исчезновении тонов – диастолическое.

12.Измерение необходимо произвести 2 раза с интервалом не менее 2-х минут. При этом после каждого измерения воздух из манжетки выпускается полностью. Округлите данные АД до ближайшего четного числа (недопустимо

округлять до цифр «5» или «0» на конце).

13.Если первые два измерения отличаются не более чем на 5 мм рт. ст., за уровень АД примите средние значения этих величин.

14.Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проведите третье измерение, сравнивая его со вторым, а при необходимости и четвертое измерение по указанным выше правилам.

15.Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекратите и определите среднее трех последних измерений (при этом исключите максимальные и минимальные значения АД).

16.Снимите манжету.

17.Помогите пациенту лечь или сесть.

18.Проведите гигиеническую обработку рук.

19.Зарегистрируйте данные АД в листе наблюдений.

Примечание. При первом визите необходимо измерять АД на обеих руках. При асимметрии более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами.

4. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАНИЕМ ЦЕЛЬ: определение функционального состояния внешнего дыхания и выявление его нарушений.

ЗАДАЧИ: определение частоты дыхательных движений за 1 минуту, глубины, ритма, типа дыхания, симметричности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

ОСНАЩЕНИЕ: секундомер, карандаш, карта наблюдения за пациентом (температурный лист).

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1.Проведите гигиеническую обработку рук.

2.Попросите пациента обнажить грудную клетку и лечь удобнее.

9

3.Смотрите на грудную клетку и оценивайте ее движения незаметно для больного (можно при этом пальпировать пульс с тем, чтобы отвлечь внимание пациента). При поверхностном дыхании положите руку на грудную клетку.

4.Возьмите секундомер и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин.

5.Определите в ходе наблюдения: глубину дыхания (поверхностное, глубокое), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметричность движений обеих половин грудной клетки.

6.Помогите пациенту сесть и одеться.

7.Проведите гигиеническую обработку рук.

8.Зарегистрируйте данные наблюдения в медицинской карте пациента.

5.ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

И ВОДНОГО БАЛАНСА ЦЕЛЬ: диагностическая, определение функционального состояния мочевыделительной системы.

ЗАДАЧИ: определение суточного объема мочи и соотношения количества выделенной за сутки жидкости к количеству введенной.

ОСНАЩЕНИЕ: мерная колба, сухая чистая посуда емкостью не менее 3 л или мочеприемник с делениями, карта наблюдения за пациентом (температурный лист).

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1.Предложите пациенту опорожнить мочевой пузырь в 8 часов утра, а всю выделенную в течение суток (до 8 часов утра следующего дня) мочу собирайте

водну емкость вместимостью не менее 3 литров.

2.Измерьте общее количество мочи, выделенной за сутки.

3.Подсчитайте общее количество жидкости, выпитой больным за сутки и введенной парентерально (объем жидкости, введенной в инъекциях, выбирается из листа назначений).

4.Учтите характер потоотделения (300-500 мл летом, 150 мл – зимой), выделение жидкости с каловыми массами – в среднем 200 мл, выделение жидкости при дыхании – 250-300 мл.

5.Сложите показатели выведенной из организма жидкости и введенной жидкости.

6.Сравните две цифры (разница в норме составляет около 250 мл). Примечание. Почасовой диурез определяют каждый час, цифры заносят в дневник наблюдения. Больным, находящимся в бессознательном состоянии, вводят катетер, который закрепляют к бедру лейкопластырем и соединяют с мочеприемником (лучше одноразовым, но обязательно с делениями).

6.ПРИГОТОВЛЕНИЕ 10% ОСВЕТЛЕННОГО РАСТВОРА

ХЛОРНОЙ ИЗВЕСТИ (МАТОЧНОГО) – 10 ЛИТРОВ ЦЕЛЬ: приготовить основной раствор хлорной извести, который в дальнейшем

будет использован для приготовления рабочих растворов различной концентрации с целью дезинфекции помещений, посуды, сантехнического оборудования и пр.

10

ОСНАЩЕНИЕ:

1.Средства личной гигиены: мыло, индивидуальное полотенце.

2.Спецодежда: халат с длинным рукавом, колпак (или косынка), клеенчатый фартук, маска ватно-марлевая или универсальный респиратор РУ-60М, защитные очки ПО2 или ПО3, сменная обувь или бахилы, перчатки ПХВ.

3.Сухая хлорная известь в стандартной упаковке с указанием названия, даты приготовления, срока годности, активности по хлору.

4.Промаркированные емкости для дезрастворов емкостью 10 литров – 2 шт. (эмалированные, пластиковые с плотно закрывающейся крышкой или из темного стекла с притертой пробкой).

5.Проточная вода - 9 литров.

6.Деревянная лопатка для перемешивания раствора.

7.Документация: журнал приготовления 10% раствора хлорной извести, журнал контроля сухого препарата по активному хлору, ручка.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

1.Содержание активного хлора должно соответствовать 25%.

2.С целью профилактики возможных отравлений раствор необходимо готовить в хорошо проветриваемом помещении, оборудованном приточно–вытяжной вентиляцией, специальным инвентарем и оснащением. Присутствие посторонних лиц категорически запрещается!

3.К работе с дезпрепаратами допускаются лица, прошедшие соответствующий инструктаж по технике безопасности

4.К работе не допускаются лица моложе 18 лет и с повышенной чувствительностью к хлору.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

2.С целью обеспечения безопасности и профилактики воздействия токсичных веществ на организм:

уберите волосы под колпак или косынку;

наденьте халат с длинными рукавами;

наденьте клеенчатый фартук, очки, маску;

поверх рукавов халата оденьте перчатки.

3.Приготовьте оснащение: эмалированную или пластиковую емкость с плотно закрывающейся крышкой, 1 кг сухой хлорной извести, деревянную лопаточку.

4.Налейте в емкость 1,5-2 литра проточной воды.

5.Аккуратно, не допуская рассыпания и разбрызгивания, всыпьте 1 кг сухой хлорной извести в емкость с водой, размешайте деревянной лопаточкой

иразомните комочки.

6.Долейте в емкость воды до 10 литров, перемешайте раствор до получения однородной массы.

7.Закройте емкость крышкой и поставьте отстаиваться на 1 сутки в недос-

тупном для пациента темном месте. Примечание! Хлорная известь разлагается на свету.