5. Физическое развитие детей. Оценка физического развития.

Физическое развитие — это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства.

Для оценки физического развития детей и подростков используют следующие показатели:

1. антропометрические (соматометрические) – длина тела (рост), масса тела, окружность грудной клетки;

2. соматоскопические – состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень развития ПЖК, состояние ОДА, степень полового развития;

3. физиометрические – ЖЕЛ, мышечная сила, ЧСС, величина АД.

Длина тела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см, в среднем составляет 50-52 см. Общая прибавка длины тела за первый год составляет в среднем 25 см (начиная до 10 см в первый квартал и на уменьшение).

Длина тела у детей старше года: Длина тела = 75+5×n, n – возраст в годах

Масса тела доношенного ребенка в среднем составляет 3200 - 3500, у мальчиков на 120-200 грамм больше, чем у девочек.

Максимальная потеря веса отмечается у большинства детей к 3-му дню жизни и составляет 5-8% от массы тела при рождении. Это состояние обусловлено потерей воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением мекония и мочи. Кроме того, в первые 1-2 дня жизни ребенок получает недостаточное питание. Восстановление массы тела обычно происходит к 7-10-му дню жизни.

Масса в 1 год: Вес_n = вес при рождении + 700×n + 500×n₁, где n = 1 – 6 мес, n₁ = 7 – 12 мес

Масса тела старше года: Р_n = 10 + 2×n, где n – количество лет (± 10%)

6. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования органов дыхания у детей.

Начинается с носа до альвеол:

1. Везде мышечный слой, слаборазвитый плохой кашлевой толчок (важно при пневмониях)

2. Слизистая сухая (Любое раздражающее вещество = сухой мучительный кашель)

3. Очень легко присоединяется инфекция

4. Недостаточно секреторного IgА

АФО органов дыхания у детей:

• Нос

Небольшие размеры и узкие носовые ходы, нижний носовой ход формируется к 4 годам жизни. Слизистая склона к отеку (Затрудняется акт кормления). Нет согревания и увлажнения воздуха при вдыхании. Пещеристая ткань развивается к 8—9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки. Лобная пазуха отсутствует. (редкость синуситов) Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12—15 годам. Носослезный проток короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век.

• Глотка

У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо (ангины редко). К концу первого года лимфоидная ткань миндалин часто гиперплазируется. Барьерная их функция в этом возрасте низкая.

• Гортань

У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. (склонность к стенозирующим ларингитам). Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняются высота и тембр детского голоса. Вход прикрывается надгортанником (не всегда полностью, так как короткий и широкий) - врожденный стридор (свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях)

• Трахея

У детей первых месяцев жизни трахея чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи. Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа.

• Бронхи

К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

• Легкие

Имеют сегментарное строение. Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком. Из него постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается их диаметр. (у некоторых детей мешочки не раскрываются, особенно у недоношенных - недостаток сурфактанта) Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон (склонность к обструкции и ателектазам). В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Доли легкого – в правом 3, в левом 2. Сегменты – в правом 10, в левом 9.

• Грудная клетка

У новорожденных более круглая, чем у детей старшего возраста. В отличие от взрослых ребра соединены с позвоночником почти под прямым углом. Эпигастальный угол тупой. Малая экскурсия и поверхностный характер дыхания.

• Средостение

У детей больше, чем у взрослых. Верхняя часть: трахея, крупные бронхи, артерии, вены, нервы, тимус, ЛУ. Нижняя часть: сердце.

Функциональные особенностями органов дыхания:

1. глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше;

2. частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. 40-60- новорождённый, 30-35-1г, 25-30-5 лет, 18-20-14лет. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3—5 мин) апноэ у новорожденных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра.

3. газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. Пауэрильное дыхание (соотношение вдоха и выдоха похоже на жёсткое 1:1 до 3 лет)

Методика обследования органов дыхания у детей:

• Опрос

• Осмотр

• Подсчет ЧДД производится в течение минуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный типы дыхания. Частота дыхания ребенка новорожденного — 40—60 в 1 мин, годовалого — 30—35, 5—6 лет — 20—25,10 лет — 1Я—20, взрослого —15— 16 в 1 мин.

• Пальпация. Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших детей.

• Перкуссия.

• Положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки — в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь — лежа;

• Перкуссия должна быть тихой — пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого;

• Аускультация. 1) строго симметричное положение обеих половин грудной клетки, аналогичное таковому при перкуссии; 2) применение специального детского стетоскопа — с длинными трубками и малым диаметром, так как мембрана может искажать звук.

• Лабораторные методы - ОАК (воспалит изменения), посев мокроты, микроскопия мокроты, потовый тест (муковисцедоз), эозинофильно-катионный протеин в крови;

• Инструментальные методы: рентген ГК, оценка функции внешнего дыхания - пикфлуметрия, спирометрия, крайний случай - бронхоскопия, КТ/МРТ