3 Zabolevania_ven

1

ГОУВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Шулутко А.М. ,Крылов А.Ю., Семиков В.И., Османов Э.Г., Хмырова С.Е.

Варикозная болезнь нижних конечностей

Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

МОСКВА 2010

2

Актуальность проблемы

ХВН (хронической венозной недостаточностью) нижних конечностей называют любую дисфункцию (застой, отсутствие кровотока) механизма оттока венозной крови из нижних конечностей. Она может быть острой, связанной с острой окклюзией венозного сосуда, или хронической, длительно развивающейся вследствие нарушения функции клапанов вен либо изменений стенки вены.

Зачастую необоснованно термином «варикозная болезнь» пользуются врачи при характеристике любых заболеваний поверхностной венозной системы нижних конечностей,

следствием которых может стать развитие ХВН. На самом деле варикозная болезнь является лишь одной из причин, хотя и достаточно широко распространенной среди населения, способной инициировать развитие хронической венозной недостаточности. В

этой связи роль варикозной болезни не стоит переоценивать, однако, именно ей мы посвятили настоящее учебно-методическое пособие. Обучаясь в клиниках нашей академии,

а также в дальнейшей самостоятельной врачебной практике, независимо от выбранной специальности, вы наиболее часто встретите именно этот вид хронического заболевания вен нижних конечностей.

Виды ХВН нижних конечностей представлены ниже:

1. Острые нарушения венозного оттока.

1.1.Острый тромбоз магистральных вен;

1.2.Острый тромбофлебит поверхностных вен (варикотромбофлебит);

2. Хронические нарушения венозного оттока.

2.1.Врожденные аномалии (дисплазии, аплазии магистральных вен);

2.2.Первичное варикозное расширение вен (варикозная болезнь);

2.3.Вторичное варикозное расширение вен.

Варикозная болезнь остается самым распространенным сосудистым заболеванием нижних конечностей, поражая от 12 до 50% взрослого населения многих (в первую очередь, развитых) стран мира [5, 9, 12, 15, 18, 26, 37, 49 и др.]. Несмотря на развитие диагностической техники и появление новых эффективных методов лечения, количество больных варикозной болезнью с годами не уменьшается, а по данным ряда авторов, даже несколько увеличивается. Среди заболевших отмечается некоторое омоложение контингента. По данным В.С. Савельева (1996), статистический анализ показывает, что у

35-38 млн россиян имеются хронические заболевания венозной системы нижних конечностей, причем 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями и рецидивирующими язвами. Наличие трофических язв на нижних конечностях значительно снижает качество жизни пациентов,

приводит в некоторых случаях к инвалидизации больных, что наносит многомиллиардный

3

ущерб государству [38]. Около 48% флебологических больных становятся инвалидами II-III

группы. [11, 12, 26, 29, 31, 38, 44 и др.].

Наличие большого количества больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, и варикозной болезнью в частности, говорит о низком уровне профилактических и лечебных мероприятий амбулаторного звена медицины и определенном социальном уровне наших граждан.

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к тем сосудистым заболеваниям, для понимания патогенеза и лечения которых необходимо детально разбираться в анатомии соответствующей сосудистой системы.

Классическая анатомия в нижних конечностях выделяет поверхностную и глубокую венозные системы. С хирургической точки зрения, целесообразно в отдельную систему выделять систему перфорантных вен [31].

Анатомия поверхностной венозной системы.

Поверхностная венозная система (рисунок 1) состоит из большой подкожной вены

(v. saphena magna) и малой подкожной вены (v. saphena parva). С клинической точки зрения, необходимо отметить наличие еще одной поверхностной вены – наружной добавочной вены (v.accessoria lateralis), которая может поражаться варикозной болезнью как одновременно с большой и малой подкожными венами, так и изолированно. У

некоторых больных эта вена может существенно увеличиваться в размерах, так что можно говорить о формировании так называемого «латерального варикоза».

Наиболее дистальными отделами венозной системы нижних конечностей являются вены стопы (рисунок 2). Венозное кровообращение стопы имеет свои особенности. В области стопы выделяют глубокую подошвенную сеть,

поверхностные вены тыла стопы и соединяющие их перфорантные вены.

Общие тыльные пальцевые вены,

анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении и образуют: медиальную краевую вену (v. marginalis

4

medialis), являющуюся истоком большой подкожной вены, и латеральную краевую вену

(v. marginalis lateralis), являющуюся истоком малой подкожной вены.

(vv. tibiales anteriores), из подошвенной – задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores),

принимающие малоберцовые (vv. peroneae).

Поверхностные и глубокие венозные дуги стопы связаны между собой многочисленными анастомозами, т.н. перфорантами, многие из которых не имеют клапанов. Это обстоятельство имеет важное значение для понимания физиологии работы мышечно-венозной «помпы» стопы.

Ствол большой подкожной вены (v. saphena magna) располагается кпереди от медиальной лодыжки и может без труда определяться у большинства здоровых и больных людей. В проксимальном направлении вена уходит под поверхностную фасцию и по медиальному краю большеберцовой кости, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на медиальную поверхность бедра. Необходимо помнить, что на голени большая подкожная вена проходит в непосредственной близости от медиального лимфатического коллектора и n. saphenus, что может вызывать непредвиденные осложнения при флебэкстракции. Располагаясь по медиальной поверхности бедра, большая подкожная вена направляется до места впадения в бедренную вену (сафено-феморальное соустье), которое находится в области овальной ямки (hiatus saphenus) несколько ниже пупартовой связки. В некоторых случаях сафено-феморальное соустье может располагаться на расстоянии от 2 до 6 см ниже или выше пупартовой связки.

В области устья в большую подкожную вену впадают 5 постоянных притоков:

наружная срамная вена (v. pudenda externa), поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), поверхностная вена, окружающая подвздошную ость (v. circumflexa ilei superficialis), добавочная медиальная вена (v. saphena accessoria medialis superficialis) и

добавочная латеральная вена (v. saphena accessoria lateralis superficialis). О наличии

5

вышеперечисленных вен необходимо помнить при хирургическом лечении варикозной болезни.

Большая подкожная вена в 25% случаев может быть представлена двумя, и даже тремя стволами [39]. Необходимо различать истинное удвоение большой подкожной вены,

когда каждый ствол впадает в бедренную вену отдельными соустьями, что встречается крайне редко. Чаще стволы большой подкожной вены сливаются в верхней трети бедра и впадают в бедренную вену общим стволом. Однако, необходимо помнить о таком анатомическом варианте строения большой подкожной вены на бедре при хирургическом лечении для исключения рецидивов.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) (рисунок 1) является продолжением латеральной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). В проксимальном направлении она располагается позади латеральной лодыжки и, направляясь кверху, лежит снаружи от ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность. В этом месте,

топографически на границе средней и нижней трети голени, малая подкожная вена располагается в дупликатуре поверхностной фасции голени (канале Пирогова) и следует в нем до подколенной ямки, где прободает глубокий листок фасции голени и в 25% случаев впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена впадает непосредственно в бедренную вену или ее притоки выше подколенной ямки, а иногда и в большую подкожную вену.

Вобласти латеральной лодыжки малую подкожную вену сопровождает n. suralis, а

всредней трети голени n. cutaneus surae medialis. Повреждение этих чувствительных нервов во время операции может привести к неврологическим нарушениям.

Анатомия глубоких вен нижних конечностей.

Глубокая венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен – передними и задними большеберцовыми и малоберцовыми венами. Основная нагрузка оттока венозной крови из нижней конечности ложится на заднеберцовые вены, которые формируются в результате соединения медиальных и латеральных подошвенных вен под внутренней лодыжкой, проходят рядом с задней большеберцовой артерией, принимая в себя вначале малоберцовые, а затем передние большеберцовые вены. Они принимают притоки от окружающих мышц, в особенности икроножных, а также от многочисленных перфорантных вен.

Передние большеберцовые вены из тыльной глубокой венозной дуги стопы располагаются с передней большеберцовой артерией вплоть до проксимального края

6

межкостной мембраны, принимая притоки от передней группы мышц и нескольких перфорантных вен.

Малоберцовые вены формируются у заднебоковой части пяточной области,

принимают кровь от окружающих мышц и перфорантных вен, а затем соединяются с задними большеберцовыми венами на 2-3 см ниже подколенной ямки.

Многочисленные клапаны, а также работа мышечно-венозной «помпы» голени,

обеспечивают центростремительный ток крови от периферии к сердцу. Существенную роль в адекватной работе мышечно-венозной «помпы» голени играет система суральных вен.

Она представлена парой икроножных вен (vv. gastrocnemius) и непарной камбаловидной веной (v. soleus), которые дренируют венозные синусы соответствующих мышц в подколенную вену. Венозные синусы представляют собой широкие тонкостенные вены,

которые пролегают по всей длине мышц. Икроножные вены впадают либо общим устьем,

либо раздельно в подколенную вену на уровне суставной щели. Камбаловидная вена впадает в подколенную самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с ним.

Подколенная вена (v. poplitea), образованная в результате слияния передних и задних большеберцовых вен в нижней части подколенной области, на 3-8 см ниже головки малоберцовой кости, проходит вверх через подколенную ямку, принимает парные вены от коленного венозного сплетения, проникает в бедренно-подколенный канал и получает название бедренной вены (v. femoralis). Ширина просвета подколенной вены колеблется от

9 до 11 мм, в ней выявляется от 1 до 3 пар клапанов, локализующихся чаще на уровне головки малоберцовой кости и суставной щели.

Подколенная вена располагается вертикально по средней линии, пересекает межсуставную щель и, отклоняясь в медиальную сторону, переходит в поверхностную бедренную вену (v. femoralis superficialis).

На уровне 6-8 см ниже паховой связки в поверхностную бедренную вену впадает крупный приток - глубокая вена бедра (v. profunda femoris), собирающая кровь из мышц бедра и сопровождающая одноименную артерию. Глубокая вена располагается кнаружи от бедренной кости. Ее проксимальный отдел пересекает бедренную кость и с латеральной стороны впадает в поверхностную бедренную вену. После слияния обеих бедренных вен формируется общая бедренная вена (v. femoralis communis).

Поверхностная бедренная вена начинается на уровне мыщелков бедра, отклоняется в медиальную сторону и пересекает проекцию бедренной кости в ее нижней трети.

Проксимальные 2/3 этой вены располагаются вдоль бедренной кости кнутри от нее на 2,5-3

7

см. Общая бедренная вена проецируется на верхнюю ветвь седалищной и тело лобковой кости и на уровне терминальной линии таза переходит в наружную подвздошную вену

(v. iliaca externa). На всем протяжении в поверхностной и общей бедренной вене определяют от 3 до 5 клапанов. Ширина ее просвета, как правило, не превышает 12 мм.

Анатомия перфорантных вен.

Существует некоторая путаница в терминологии перфорантных и коммуникантных вен. Ряд авторов считают эти понятия синонимами, однако, это не так. Ведущими отечественными флебологами признано правильным обозначать термином «коммуникант» сосуды, соединяющие между собой различные анатомические отделы поверхностной венозной системы (например, БПВ с МПВ и т.п.), а термином «перфорант» - сосуды,

соединяющие поверхностную и глубокую венозную систему, т.е. перфорирующие собственную фасцию нижней конечности.

Перфорантные вены представляют собой тонкостенные венозные сосуды различного диаметра от долей миллиметра до 2-3 мм, и имеют большое функциональное значение для развития хронической венозной недостаточности. Большинство из перфорантных вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что направляют движение крови только из поверхностных вен в глубокие. Около 3-10% перфорантных вен клапанов не имеют,

локализуются они чаще на стопе.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые

(рисунок 3). Прямые, т.е.

непосредственно соединяющие поверхностную и глубокую венозные системы, более крупные, но их немного. Яркими представителями прямых перфорантов являются вены Кокетта в дистальной (сухожильной)

части голени.

Непрямые перфорантные вены соединяют поверхностные вены с глубокими опосредованно через мышечные вены, суральные пространства. Количество перфорантов этого вида большое, они более мелкие и расположены в области мышечных массивов нижней конечности.

Количество перфорантных вен достаточно велико, по данным разных авторов их от

50 до 200 [45, 71, 89, 197].

8

ФИЗИОЛОГИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Физиология венозного кровообращения нижних конечностей тесно связана с анатомией венозного русла и в понимании всех деталей венозного оттока содержится суть изменений, возникающих при варикозной болезни.

Причины варикозной болезни вен нижних конечностей многообразны и в целом связаны с различными нарушениями венозного оттока из нижних конечностей.

Крайне важный вопрос физиологии венозного кровообращения в нижних конечностях – определение факторов венозного возврата в вертикальном и горизонтальном положениях человека.

Направление и сила распространения пульсовой волны в артериях определяются работой сердца, и в частности работой левого желудочка. Запас кинетической

энергии артериального потока почти полностью гасится на уровне капиллярного русла.

Давление крови в капилляре составляет на артериальном конце 32 мм рт. ст., а на венозном

- 12 мм рт. ст. Исходя из этого, фактор сердечного выброса на венозный отток на этом уровне сосудистой системы нижних конечностей хоть и оказывает влияния, но незначительное. Необходимо рассмотреть другие факторы, оказывающие существенное влияние на адекватный венозный возврат крови к сердцу.

Все факторы, способствующие нормальному венозному оттоку крови, можно разделить на центральные и периферические. К центральным относят работу сердца и присасывающее действие диафрагмы при дыхании. К периферическим – наличие венозных клапанов, работу мышечно-венозных «помп», передаточную пульсацию артерий, венозный тонус.

Величина сердечного выброса находится в зависимости от притока венозной крови к сердцу. Поэтому оценке состояния этого параметра придается большое значение. Влияние работы сердца на отток венозной крови реализуется двумя путями [17]: Vis a tergo и Vis a fronte (рисунок 4).

Vis a tergo пропульсивное усилие левого желудочка, передающееся через капилляры на венулы и вены, и обеспечивающее постоянную подачу крови через капилляры к венулам нижних конечностей. Однако давление на венозном конце капилляра достаточно низкое,

9

составляет около 12 мм рт. ст., поэтому фактор Vis a tergo в малой степени влияет на развитие венозной недостаточности.

Рис. 4Влияние диафрагмы,сердца и легких на венозный возврат крови

Vis a fronte механизм, реализующийся за счет присасывающего действия правого предсердия.

Сокращения правого предсердия приводят к снижению давления в системе нижней полой вены и появлению градиента давления. Это способствует движению венозной крови из зоны гипертензии в зону гипотензии. Исследованиями различных авторов установлено, что этот механизм у человека представлен слабо.

Влияние диафрагмы на кровоток в брюшном отделе нижней полой вены заключается в ее сжимании при вдохе в отверстии диафрагмы, что обеспечивает некоторый венозный застой. Во время выдоха кровь насасывается во внутригрудную часть нижней полой вены и на вдохе поступает в правое предсердие. Также оказывает влияние на венозный возврат крови отрицательное давление в средостении.

При рассмотрении факторов, влияющих на венозный отток крови, необходимо помнить о влиянии гравитационных сил. Небольшое давление в венулах, оставшееся после преодоления сети капилляров, не в состоянии преодолеть сопротивление гидростатического давления в нижних конечностях. В горизонтальном положении давление в поверхностной и глубокой венозной системе одинаково. В вертикальном же положении давление в венах стопы возрастает в 8-14 раз [15]. На уровне лодыжек оно равно гидростатическому давлению столба крови, поднимающемуся до уровня сердца,

пропорционально росту человека и независимому от возраста, пола и конституции.

Гидростатическое давление действует в направлении, противоположном току венозной крови, являясь основным препятствием на пути ее возврата к сердцу.

Среди периферических факторов, определяющих венозный отток крови из нижних конечностей, наиболее важным является работа мышечно-венозной «помпы». По локализации выделяют мышечно-венозную «помпу» стопы, голени, бедра и брюшной стенки.

Кровь через капилляры собирается в венулы, а от них в более крупные вены.

Основное количество крови депонируется в поверхностной и глубокой венозных системах,

сообщающихся между собой посредством перфорантных вен. Во время физической

10

нагрузки, сокращения мышц приводят к сдавлению вен и содержащаяся в них кровь,

выбрасывается по направлению к сердцу. Возможность мышечно-венозной «помпы» выполнять эту работу зависит от развитости мышц, емкости вен, количества и распределения венозных клапанов [17].

Мышечно-венозная «помпа» стопы функционирует при движениях или ходьбе.

При этом происходит сильное или слабое сдавление подошвенной венозной дуги с проталкиванием крови к началу двух систем венозного возврата. Во время ходьбы подошвенные мышцы сокращаются и сдавливают участок глубокой венозной системы.

Образующаяся венозная волна дренируется через перфорантные вены стопы в поверхностную венозную систему. Во время подъема на носки, действие массы тела уменьшается, исчезает компрессия, падает давление в глубоких венах. Формируя камеру

«насоса», глубокие вены стопы , благодаря движениям стопы и массе тела, обеспечивают венозный отток. От венозной гипертензии поверхностную тыльную венозную дугу предохраняет глубокий слой поверхностной фасции стопы, который является функциональной границей между глубокими и поверхностными венами [17].

Наиболее важной функциональной единицей т.н. «периферического сердца» является мышечно-венозная «помпа» голени (рисунок 5). В спокойном состоянии, когда мышцы расслаблены, клапаны остаются открытыми и не препятствуют возникновению гидростатического столба крови между сердцем и стопой. При этом давление в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей на одном уровне одинаково. В

результате сокращения мышц голени,

механическая компрессия приводит к увеличению интрамурального давления как в глубоких, так и в поверхностных (в

меньшей степени) венах, выталкивая кровь по направлению к сердцу.

Центростремительному току крови в

Рис. 5Работа мышечно-венозной «помпы» голени

данном направлении способствует система венозных клапанов. При расслаблении мышц давление в венах падает. В

определенный момент давление в глубоких венах падает в большей степени, чем в поверхностной, вследствие чего кровь в данный сегмент глубокой вены попадает не только из нижележащего ее сегмента, но и из поверхностных вен.

Отсутствие ретроградного кровотока в глубоких венах в период расслабления мышц,

а также отсутствие заполнения поверхностных вен кровью из глубоких при мышечных