3 Zabolevania_ven

41

Максимально из одного разреза возможно выделение до 8-10 см склерозированной вены как в проксимальном, так и дистальном направлениях. Разрезы выполняются только над крупными склерозированными варикозными массивами и в зонах проекции несостоятельных перфорантных вен. Это позволяет максимально сохранить целостность кожных покровов оперируемой конечности. Выполнение подобных оперативных

приемов без предварительной флебосклерооблитерации не представляется

возможным.

Таким образом, устранение «варикозного синдрома» у больных варикозной болезнью является важным, но в большей степени косметическим этапом операции и является до настоящего времени предметом дискуссии многочисленных авторов. С другой стороны, этот этап достаточно важен, если учитывать, что большинство наших пациентов – женщины трудоспособного возраста.

Устранение клапанной недостаточности глубоких вен

Поражение варикозной болезнью глубоких вен и их клапанного аппарата практически не встречается. Однако, имеет место врожденная клапанная некомпетентность магистральных вен на разных уровнях нижних конечностей, которая встречается не более чем у 15% больных [105]. До настоящего времени остается открытым вопрос о целесообразности хирургической коррекции этого дефекта.

Все предложенные методы хирургической коррекции клапанного аппарата глубоких вен можно разделить на экстравазальные и интравазальные.

Наиболее популярным способом экстравазальной клапанной коррекции в нашей стране является методика, разработанная А.Н. Веденским (1983), заключающаяся в имплантации на область несостоятельного клапана снаружи магистральной вены пластиковой спирали

[12], которая производится НПО «Север» (Санкт-Петербург) из лавсановой жилы толщиной

0,35-0,75 мм. В процессе выполнения цветного ангиосканирования выясняют места локализации патологического рефлюкса крови по глубоким венам. Чаще этими участками оказываются подколенный сегмент, общая бедренная, поверхностная и глубокая бедренные вены. На вены меньшего диаметра установление спирали технически сложно и клинически неоправданно. Произведенное в послеоперационном периоде цветное ангиосканирование регистрировало отсутствие рефлюкса крови через скорректированный клапан.

Попытки интравазальной коррекции клапанов магистральных вен были направлены в основном на коррекцию их створок. R. Kistner (1991) предложил после вскрытия бедренной вены в продольном направлении, в месте локализации клапана,

подшивать избыток края створки к стенке вены. Впоследствии были представлены различные варианты этого метода [49].

42

Абалмасов К.Г. с соавт. (1997) предлагали микрохирургическую коррекцию створок клапанов глубоких вен в зависимости от вида поражения клапана, выявленного при цветном ангиосканировании. Только в этом случае, по мнению авторов, можно достигнуть положительного результата операции [1].

Восстановление нормальной функции выявленных при обследовании атипичных клапанов глубоких вен у больных варикозной болезнью с использованием микрохирургической вальвулопластики считают необходимым ряд авторов для адекватного лечения [13, 45, 52].

Однако, по мнению В.С. Савельева (1996), и мы полностью поддерживаем именно это мнение, до настоящего времени ни одна из предложенных клапановосстанавливающих операций “не оправдала надежд”. Ниже ожидаемого оказался клинический эффект применения спиралей Веденского. При осмотре и обследовании случайно отобранных больных с различными сроками после имплантации пластиковой спирали, у 42% были выявлены рефлюксы через коррегированные клапаны, причем отсутствовала зависимость между наличием рефлюкса и результатами оперативного вмешательства [24, 38, 39]. На международных флебологических форумах (Лондон, 1995, Сидней, 1998, Бремен, 1999)

активно обсуждался вопрос о необходимости тщательного изучения отдаленных результатов подобных вмешательств и особенно определения роли недостаточности клапанов глубоких вен в патогенезе варикозной болезни [39].

Осложнения варикозной болезни

Высокие компенсаторные возможности венозной системы нижних конечностей способствуют длительному бессимптомному течению варикозной болезни, поэтому часто пациента к врачу приводят чисто эстетические проблемы и у него отсутствуют какие-либо жалобы. Но наличие у больного в течение длительного времени варикозно расширенных вен весьма опасно развитием целого ряда осложнений, из которых мы остановимся на трех наиболее часто встречающихся и наиболее опасных: острый тромбофлебит

(варикотромбофлебит), кровотечение из варикозно расширенных вен и венозная трофическая язва.

Острый варикотромбофлебит

Острый тромбофлебит наиболее частое и опасное осложнение варикозной болезни.

По данным разных авторов, частота развития этого осложнения у больных варикозной болезнью составляет от 10 до 30% [27, 29, 31, 44], а по некоторым данным до 60% [12, 15].

Сам по себе острый варикотромбофлебит может быть и не опасен. Возникающий на голени или нижней трети бедра он представляет минимальную эмбоопасную ситуацию.

43

Однако, есть опасная форма острого варикотромбофлебита – т.н. его «восходящая форма».

При этом заболевании тромб, образовавшись в дистальных отделах конечности,

распространяется по ходу основного ствола БПВ или МПВ в проксимальном направлении и за сутки может достигнуть соустий между поверхностной и глубокой венозными системами. В этом случае эмболоопасность заболевания резко возрастает.

Необходимо отметить еще один немаловажный момент. При восходящем тромбофлебите, чаще развивающемся на фоне варикозной болезни, быстрому распространению тромба в проксимальном направлении не препятствуют, как правило,

пораженные основным заболеванием венозные клапаны. В этой связи, предельно опасная ситуация в плане возможного развития тромбоэмболии легочной артерии складывается при распространении тромботических масс на области устьев основных стволов подкожных вен при имеющейся выраженной недостаточности остиальных клапанов.

Как правило, с постановкой правильного диагноза у врачей проблем не бывает.

При осмотре нижней конечности определяют все признаки, характерные для любого воспалительного процесса (rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa), а также плотные болезненные участки поверхностных вен, которые ранее были мягкими и эластичными. Но порой простота диагностики заболевания порождает серьезные трудности по выбору дальнейшей тактики лечения. После постановки диагноза острого тромбофлебита поверхностных вен целесообразно проконсультировать больного у врача-флеболога или направить его в специализированное сосудистое отделение для выполнения цветного ангиосканирования.

По общепринятой большинством авторов классификации острого варикотромбофлебита, отражающей локализацию и распространенность воспалительного тромботического процесса (Unno N., Mitsuoka H., Uchivama T. et al., 2002), выделяют 5

типов поражения венозной системы [66].

1 тип – локализация ОВТФ в дистальных отделах конечности в бассейнах большой и малой подкожных вен. Этот тип характеризуется отсутствием угрозы тромбоэмболических осложнений и возможностью адекватного проведения консервативного лечения, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях;

2 тип – локализация тромботических масс в проксимальных отделах большой и малой подкожных вен, включая сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья,

без перехода тромба в ОБВ или подколенную вену. Характеризуется более высоким риском развития тромбоэмболических осложнений чем 1 тип. Больным показано обязательное стационарное лечение, выполнение различных по

44

сложности и срочности хирургических вмешательств, предотвращающих развитие ТЭЛА;

3 тип – распространение тромботических масс через устье большой или малой подкожных вен с формированием флотирующего тромба в общей бедренной или подколенной вене соответственно. Этот тип ОВТФ характеризуется крайне высокой степенью угрозы отрыва флотирующего фрагмента тромба с развитием ТЭЛА. Больным этого типа ОВТФ показаны немедленная госпитализация и экстренные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию угрозы ТЭЛА;

4 тип – распространение тромботических масс через тромбированный перфорантный сосуд на глубокую венозную систему;

5 тип – сочетанное поражение тромботическими массами глубокой и поверхностной венозной систем при любой локализации ОВТФ;

Лечебная тактика при различных типах острого варикотромбофлебита разработана в нашей клинике, и она зависит от характера тромба, его локализации и давности заболевания. Мы выделили 5 групп больных с различной тактикой их лечения.

1 группа больных ОВТФ, которых необходимо оперировать по экстренным показаниям в ближайшие часы после поступления в стационар. В нее отнесли больных с высокими проксимальными поражениями поверхностной венозной системы флотирующего характера, поражениями приустьевых отделов БПВ и МПВ, с распространением флотирующих тромбов через СФС и СПС в систему магистрального кротока и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Рекомендуем им выполнять кроссэктомию, при необходимости с тромбэктомией из глубокой венозной системы.

2 группа больных ОВТФ, которых необходимо оперировать срочно (в течение суток) с

локализацией воспалительного процесса в проксимальной трети бедра без перехода на соустье. Наличие проксимальной локализации тромботических масс, наличие флотации тромба сохраняли возможность развития тромбоэмболических осложнений. Рекомендуем выполнять кроссэктомию с последующим локальным воздействием на тромбированные конгломераты;

3 группа больных ОВТФ, которым при отсутствии показаний к экстренной операции после обследования в среднем на 3-5 сутки рациональнее выполнить радикальную операцию – комбинированную флебэктомию;

4 группа больных ОВТФ, которым при сохранности клапанов сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, клапанов основных стволов подкожных вен целесообразно выполнить различные веносохраняющие операции;

45

5 группа больных ОВТФ с дистальным поражением (БПВ и МПВ), окклюзивными тромбами в бассейне БПВ до н/з бедра и отсутствием угрозы тромбоэмболических осложнений, либо при отказе больного, либо наличием противопоказаний для выполнения радикального лечения рекомендуем лечить консервативно и частично амбулаторно.

Общеизвестная схема консервативных мероприятий.

Кровотечение из варикозных вен

Кровотечение возникает, как правило, из поверхностно расположенных варикозных узлов (варицисов), которые снаружи защищены лишь тонким слоем кожи без подкожной жировой клетчатки или из ретикулярных вен, анатомически расположенных в самом поверхностном слое кожи – собственно дерме, и часто присутствующих на нижних конечностях у больных варикозной болезнью. Иногда источником кровотечения могут служить крупные телеангиоэктазии.

Особенности строения стенки вен нижних конечностей не предусматривают наличия в ней выраженного мышечного слоя, а длительно существующая варикозная болезнь приводит к его истончению с постепенной заменой соединительной тканью. Это обстоятельство играет существенную роль, т.к. при повреждении вены ее стенка не сокращается, рана зияет, и может возникнуть сильное венозное кровотечение, приводящее к значительной кровопотере. Известны случаи развития у больных на фоне кровотечения из вен нижних конечностей выраженной анемии.

Основными мероприятиями по остановке кровотечения из варикозно расширенного узла или ретикулярной вены является давящая эластическая повязка и возвышенное положение конечности (по Тренделенбургу). Если позволяют условия, можно воспользоваться чрезкожным прошиванием лавсановой нитью проксимального и дистального конца кровоточащей вены под местной анестезией с последующим наложением эластической повязки. Высокую клиническую эффективность в этой ситуации показала компрессионная склеротерапия, которая позволяет не только остановить кровотечение, но и ликвидировать источник его возможного рецидива. Концентрацию препарата в этой ситуации рассчитывают стандартно, как было описано выше, в

зависимости от диаметра вены. После всестороннего обследования больных, у которых кровотечение возникло на фоне варикозной болезни, рекомендуем оперировать радикально.

Трофические язвы.

Трофическую язву, развившуюся на фоне варикозной болезни, нельзя в полном смысле назвать ее осложнением. Скорее, это закономерный результат прогрессирования венозной недостаточности либо отсутствия лечения, либо итог неадекватной терапии.

46

Трофические язвы являются наиболее частым и тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности и варикозной болезни в частности, и встречаются у

2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста,

страдающих различными видами ХВН, частота трофических язв достигает 4-5% [15, 31, 40, 49].

Типичной локализацией трофической язвы при варикозной болезни является медиальная поверхность голени, однако, при прогрессировании заболевания и отсутствия лечения язвы могут образовываться и по латеральной поверхности голени, постепенно сливаясь между собой и образуя наиболее тяжелый для лечения вид трофической язвы -

циркулярную язву голени.

Для определения тактики ведения больного с трофической язвой необходимо,

используя все современные диагностические возможности, установить причину ее образования (варикозная болезнь, ПТБ), определить фазу раневого процесса, выполнить цитологические, морфологические и гистологические исследования, определить характер бактериальной обсемененности поверхности язвы и др.

Общеизвестные методы местного воздействия на трофическую язву (растворы,

мази, антисептики и т.п.) не оказывают желаемого эффекта, поэтому целесообразно их применять только в комплексе с прогрессивными методиками. В настоящее время высокую эффективность в комплексном местном лечении трофических язв венозной этиологии показали современные раневые покрытия. Комбинируя ими в соответствии с фазами раневого процесса, специалистам удается добиться заживления достаточно больших трофических язв. Необходимо отметить, что успешная эпителизация трофической язвы является лишь первым этапом лечения. Без хирургической коррекции венозного кровообращения в нижней конечности частота рецидива трофической язвы стремится к

100%.

В последнее время приобрели огромное значение методы воздействия физических факторов на трофическую язву, такие как озонотерапия, управляемая абактериальная среда

(УАС), NO-терапия, лазерное облучение [10, 26, 31, 49], что позволило значительно улучшить результаты как подготовки к операции, так и непосредственно хирургического лечения и значительно ускорить реабилитацию больных.

Применение в нашей клинике лазерных технологий и экзогенного оксида азота для обработки трофических язв позволило значительно сократить время подготовки язвы к оперативному лечению (и это подтверждено многочисленными бактериологическими,

морфологическими и цитологическими исследованиями), а также уменьшить объем

47

оперативных вмешательств за счет появившейся возможности отказаться, в ряде случаев,

от аутодермопластики и ограничиться, наряду с флебэктомией, выполнением эндоскопической диссекции перфорантных вен или операции Коккетта [49].

Таким образом, вовремя и адекватно выполненное лечение варикозной болезни является главным средством профилактики ее осложнений, иногда ставящих под угрозу жизнь пациентов.

Проблема послеоперационных рецидивов

Наиболее важным критерием оценки качества комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей является отсутствие или наличие в местах операции варикозно расширенных подкожных вен (рецидивов).

Наиболее частыми причинами развития послеоперационных рецидивов являются:

1.неадекватная обработка устья БПВ, что, как правило, приводит к оставлению длинной культи БПВ с притоками. Чаще остается необработанным v. accessoria lateralis, способная в послеоперационном периоде привести к развитию т.н. «латерального варикоза».

2.при неадекватной обработке обработке устья МПВ основные ошибки заключаются в низкой ее перевязке, когда устье МПВ было расположено выше подколенной складки.

3.необработанные перфорантные вены голени и бедра являются следствием неадекватной их диагностики на дооперационном этапе. Внедрение в практику ангиосканирования позволило снизить количество подобных ошибок.

4.не выявленные при клиническом обследовании особенности ангиоархитектоники венозной системы нижних конечностей, что послужит источником неадекватных

манипуляций во время операции.

Все рецидивы делятся на «истинные» и «ложные». Причина возникновения

«истинных» рецидивов напрямую зависит от качества обследования и радикальности хирургического лечения больных, поэтому достаточно ясна и легко прогнозируема. В этой связи необходимо постоянно совершенствовать теоретические и практические навыки оперирующих хирургов, применять современные высокоэффективные методики обследования и лечения.

На развитие «ложных» рецидивов варикозной болезни, связанных с дальнейшим прогрессированием заболевания, оказывают воздействие различные факторы, что крайне трудно поддается прогнозированию.

Анализируя результаты своей хирургической деятельности на протяжении последних 15 лет работы, мы выделили следующие группы причин развития послеоперационных рецидивов:

48

1.Анатомо-топографические: (5 баллов)

1.1.рассыпной тип венозной системы;

1.2.анатомические особенности основных стволов БПВ и МПВ, их приустьевых отделов и притоков;

1.3.наличие нетипичных перфорантных вен на бедре и голени;

1.4.некоррегированная недостаточность клапанов магистральных вен.

2.Хирургические: (10 баллов)

2.1.технические и тактические дефекты первичного хирургического вмешательства;

2.2.различная квалификация и специализация хирургов;

2.3.выполнение операции в неспециализированном стационаре (отделении).

3.Клинические: (5 баллов)

3.1.дефекты клинического и инструментального обследования больных;

3.2.несоблюдение режимов компрессионной терапии после операции;

3.3.дальнейшее прогрессирование заболевания.

4.Причины, обусловленные сопутствующими заболеваниями: (3 балла)

4.1.наличие хронических заболеваний, нарушающих венозный отток крови;

4.2.избыточный вес или увеличение веса пациента после первой операции;

4.3.гормональный дисбаланс на фоне гинекологических или эндокринологических заболеваний;

4.4.наличие сопутствующих заболеваний, связанных с недостаточностью соединительной ткани.

5.Профессиональные: (1 балл)

5.1.особенности профессиональной деятельности пациента (вынужденное положение тела, гиподинамия, тяжелые физические нагрузки и т.п.).

6.Наследственные: (3 балла)

6.1.наличие варикозной болезни у ближайших родственников;

6.2.наличие варикозной болезни у дальних родственников.

Количество баллов для каждой из групп причин развития рецидива рассчитывали на основании статистической обработки полученных данных методом логистической регрессии с расчетом коэффициентов корреляции для каждого признака. Учитывали частоту выявляемости каждого признака у всех больных и его наличие в группе больных с диагностированными рецидивами.

На основе этого мы создали т.н. «прогностический индекс развития РВБНК»,

позволяющий в достаточно высокой степени прогнозировать развитие послеоперационных РВБНК до лечения.

Балльная шкала прогноза развития послеоперационного рецидива

49

Не претендуя на абсолютность, эта схема прогнозирования РВБНК на дооперационном этапе хотя и достаточно субъективна, но может и должна применяться в клинической практике.

Таким образом, для достижения хорошего клинического и высокого косметического результатов лечения необходимо придерживаться алгоритма комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, элементами которого являются: 1) адекватное клиническое и инструментальное обследование больных с обязательным выполнением им цветного ангиосканирования; 2) предоперационная компрессионная притоковая склеротерапия; 3) выбор индивидуального объема хирургического лечения на основании проведенного обследования и

4) послереабилитационное наблюдение у флеболога.

На основании изучения результатов исследования мы выделили две группы факторов риска развития послеоперационных рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей – коррегируемые и некоррегируемые.

В первую группу отнесены факторы, воздействуя на которые можно повлиять на отдаленные результаты лечения, а именно развитие рецидива. В нее вошла большая часть клинических факторов (необходимость тщательного всестороннего обследования больных перед лечением, точное выполнение всех рекомендаций врача после лечения), часть причин, обусловленных сопутствующими заболеваниями (своевременное лечение целого ряда из них непосредственно влияет на возможность развития рецидива),

профессиональные факторы (можно рекомендовать или настоять на изменении профессиональной деятельности больного) и частично хирургические факторы (с

указанием на необходимость повышения теоретического и практического уровня оперирующих хирургов).

К некоррегируемым факторам отнесятся те причины развития послеоперационных рецидивов, воздействие на которых невозможно по целому ряду субъективных или объективных причин. Так, например, трудно себе представить, как можно воздействовать на особенности анатомии венозной системы пациента, как устранить имеющиеся у конкретного больного хронические сопутствующие заболевания (относящиеся, к примеру,

к патологии соединительной ткани). Не можем мы оказать влияние и на наследственные факторы риска.

Выделение этих групп, по нашему мнению, имеет большое клиническое значение.

При наличии коррегируемых факторов риска необходимо по возможности свести их

50

влияние на процесс лечения к минимуму либо полностью их устранить. Только в этих условиях можно ожидать хороших отдаленных результатов лечения.

В случае выявления у пациента некоррегируемых факторов риска развития рецидива необходимо детально информировать его об особенностях данной клинической ситуации еще до лечения. Необходимо довести до сознания больного суть того неблагоприятного фона, который будет оказывать влияние на все последующее лечение,

т.к. эта категория больных наиболее неблагоприятная в отношении отдаленных прогнозов лечения. Пациентам с наличием некоррегируемых факторов риска необходимо пожизненное ношение компрессионного трикотажа, периодическое (не реже 2 раз в год)

наблюдение у флеболога для коррекции назначенного им лечения и проведения динамического триплексного ангиосканирования.