1. Поставьте диагноз.?;

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. План обследования

4. План лечения и тактика ведения больного.

5. Объем противоэпидемических мероприятий

1. Высокая температура, головная боль, слабость, бес­сонница, отсутствие аппетита, жидкий стул, обильная пятни­сто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, относитель­ная брадикардия, утолщенный, обложенный язык, эпиданамнез (пребывание в Средней Азии) обязывают исключить тифо-паратифозное заболевание. Скорее всего, это паратиф В, поскольку начало болезни острое, отмечались озноб, ка­таральные явления и явления гастроэнтерита, раннее появ­ление обильной сыпи.

2. Сочетание диспепсического и катарального синдромов, сильная головная боль, высокая температура, наличие сыпи обязывают дифференцировать с иерсиниозом, сыпным тифом и гриппом. Против иерсиниоза — отсутствие боли в суста­вах и мышцах, симптома «перчаток» и «носков». Против сыпного тифа — подострое начало, наличие диспепсических явлений. Против гриппа — длительность заболевания, наличие сыпи, диспепсических явлений.

3. Бактериологические исследования — посев крови, мо­чи, испражнений для выделения возбудителя брюшного ти­фа или паратифов. Серологические исследования в парных сыворотках — реакция Видаля, РНГА с Н-, О-, УЬдиагно-стикумами, антигенами паратифов А и В, иерсиниозными диагностикумами, РСК, РГА с риккетсиями Провачека. Об­щий анализ крови. Госпитализация в инфекционную боль­ницу. При усилении боли в животе — консультация хирур­га. Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация, аналгетики. Режим строгий постельный, диета, исклю­чение из питания продуктов, содержащих грубую клетчатку.

4.План лечения и тактика ведения больного: Госпитализация в инфекционную больницу. При усилении боли в животе — консультация хирурга. Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация, анальгетики. Режим строгий постельный, диета, исключение из питания продуктов, содержащих грубую клетчатку.

5.Противоэпид. мероприятия: Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня (термометрия, бактериологический контроль, постановка РПГА). В очаге дважды проводят фагирование – после выявления больного и по возвращении реконвалесцента в семью или в коллектив. Бактериофаг дают каждые 3 – 5 дней в течение 15 дней. Проживающие в очаге работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные отстраняются от работы до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство (кал и моча) и РПГА с цистеином. В очаге проводится заключительная дезинфекция.

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные находятся на постоянном учете в СЭС, не допускаются к основной работе в течение 1 месяца, трудоустраиваются на работу, где они не будут представлять эпидемиологическую опасность. К концу указанного срока у них исследуют кал и мочу пятикратно. Если к концу указанного срока они продолжают выделять бактерии, их переводят на работу не связанную с продуктами. Через 3 мес. Проводят 5тикратное бактериологическое исследование кала и мочи через 1 – 2 дня, 1 раз желчи. Если результаты отрицательные - допускаются к работе. На ДУ состоят 2 года с ежеквартальным бактериологическим исследованием. Через 2 года – РПГА, если она положительна, то: 5кратное исследование мочи и кала, один раз желчи. Если результаты отрицательные, то наблюдение продолжается. У этих лиц ежегодно проводят 2х кратное бактериологическое исследование мочи и кала (в течение 6 лет).

Если при любом из обследований, проведенных по истечении трех месяцев после выздоровления была хотя бы однократно выделена культура бактерий брюшного тифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

Задание 33. Больной С., 38 лет, обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев находился в командировке в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле, слабость, что связал с переменой климата. Температура оказалась 37,4° С, к врачу не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин 4 раза в день. Продолжал работать, хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22—23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боль в животе, преимущественно справа, чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно, состояние средней, тяжести, кожа бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток несколько гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.. Анализ крови: НЬ — 126 г/л, лейкоциты — 6,0х10⁹, пал. — 12%, сегм. — 59%, лим. — 24%, мои. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

1. Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. С каким заболеванием следует дифференцировать?

3. Тактика дальнейшего ведения больного.

4. План обследования.

5. Нужно ли проводить противоэпидемические мероприятия в данном отделении, их объем.

1.Нет. Внезапное появление боли в животе, локальная болезненность при пальпации в илеоцекальной области, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения" брюшины позволили врачу скорой помощи заподозрить острый аппендицит. Однако выявленный при ревизии брюшной полости язвенный илеит требует объяснений.

2. Диф. диагноз с брюшным тифом. Субфебрильная температура, симптомы интоксикации за 12 дней до операции, кратковременный эффект от приема ампициллина, наличие язвенного илеита и регионарного лимфаденита, данные гемограммы позволяют в первую очередь заподозрить у больного брюшной тиф, преперфоративное состояние. Стертое течение обусловлено приемом ампициллина в дозах, недостаточных для полного излечения.

3.Тактика дальнейшего ведения больного: Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме, диетическом питании, дезинтоксикации, приеме левомицетина 0,5 г 4 раза в сутки.

4. План обследования: Посев крови на желчный бульон, посев мочи на среду Плоскирева и бактоагар Ж, реакция Видаля и РНГА с О-, Н-, Vi - антигенами, бактериологическое исследование ткани лимфоузла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы и иерсинии.

5.Нужно. Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня (термометрия, бактериологический контроль, постановка РПГА). В очаге дважды проводят фагирование – после выявления больного и по возвращении реконвалесцента в семью или в коллектив. Бактериофаг дают каждые 3 – 5 дней в течение 15 дней. В очаге проводится заключительная дезинфекция.

Задание 34. Больная О. 35 лет, воспитатель детского сада, обратилась к участковому врачу 11.09 на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, нарушение сна, слабость. Заболела довольно остро, в течение 2—3 дней температура повысилась до 39° С, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью, нарастала слабость. Сообщила врачу, что в течение последнего месяца в группе отмечено 5 случаев заболеваний детей гриппом. У некоторых из них был жидкий стул. При осмотре на 3-й день болезни температура 39,Г С. Состояние средней тяжести. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. Язык суховат, обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот слегка болезненный в области пупка, мягкий. Стул был два дня назад, нормальный. Дизурических, явлений нет, менингеальных симптомов не выявлено. Врачом был поставлен диагноз «грипп». Назначены бисептол, аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем снизилась, однако еще 5—7 дней продолжала беспокоить слабость, разбитость. В дальнейшем на 17-й день была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась головная боль, сухой кашель, повышение t до 38,4 плохой аппетит. Участковым врачом отмечена бледность кожных покровов, сухие рссеяные хрипы в легких, обложенность языка коричневатым налетом. Пульс 72 уд/мин. Обращали внимание вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония»,

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. . Объясните причину повторного повышения температуры.

3. .С каким заболеванием следует дифференцировать?

4. Оцените ведение больной в поликлинике.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1. Головная боль, плохой сон, снижение аппетята, взду­тие живота, фебрильная температура на протяжении 10 дней, бледность, слабость, гепатолиенальный синдром, относитель­ная брадикардия, контакт с лихорадящими больными с не­установленным диагнозом позволяют предположить тифо-паратифозное заболевание.

2. Повторное повышение температуры тела связано с раз­витием рецидива болезни, к чему привело отсутствие соот­ветствующего режима и диеты.1

3. Данных за грипп нет: отсутствует свойственный гриппу токсикоз в первые дни болезни, нет катарально-респираторного синдрома. Не получила должной оценки врача длитель­ная (более 5 дней) лихорадка, вздутие живота, гепато­лиенальный синдром, что также не свойственно гриппу. Пя­тидневная лихорадка при неясности диагноза обязывала вра­ча к проведению дополнительных методов обследования, ко­торые не были предприняты. Таким образом, диагнозы «грипп, пневмония» следует считать ошибочными, а работу врача по ведению больной — неудовлетворительной.

4.Оценка ведения больной. Не получила должной оценки врача длительная (более 5 дней) лихорадка, вздутие живота, гепатолиенальный синдром, что также не свойственно гриппу. Пятидневная лихорадка при неясности диагноза обязывала врача к проведению дополнительных методов обследования, которые не были предприняты. Таким образом, диагнозы «грипп, пневмония» следует считать ошибочными, а работу врача по ведению больной — неудовлетворительной.

5.Объем противоэпид. мероприятий: Больная – воспитатель детского сада, относится к декретированной группе, как и работники пищевых предприятий. Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня (термометрия, бактериологический контроль, постановка РПГА). В очаге дважды проводят фагирование – после выявления больного и по возвращении реконвалесцента в семью или в коллектив. Бактериофаг дают каждые 3 – 5 дней в течение 15 дней. Проживающие в очаге работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные отстраняются от работы до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство (кал и моча) и РПГА с цистеином. В очаге проводится заключительная дезинфекция.

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные находятся на постоянном учете в СЭС, не допускаются к основной работе в течение 1 месяца, трудоустраиваются на работу, где они не будут представлять эпидемиологическую опасность. К концу указанного срока у них исследуют кал и мочу пятикратно. Если к концу указанного срока они продолжают выделять бактерии, их переводят на работу не связанную с продуктами. Через 3 мес. Проводят 5тикратное бактериологическое исследование кала и мочи через 1 – 2 дня, 1 раз желчи. Если результаты отрицательные - допускаются к работе. На ДУ состоят 2 года с ежеквартальным бактериологическим исследованием. Через 2 года – РПГА, если она положительна, то: 5кратное исследование мочи и кала, один раз желчи. Если результаты отрицательные, то наблюдение продолжается. У этих лиц ежегодно проводят 2х кратное бактериологическое исследование мочи и кала (в течение 6 лет).

Если при любом из обследований, проведенных по истечении трех месяцев после выздоровления была хотя бы однократно выделена культура бактерий брюшного тифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

Задание 35. Больной С. 32 лет обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на боль в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел 11.03, когда появилась слабость, головная боль, головокружение, сухой кашель, температура 38,1° С. Самостоятельно принимал бисептол, анальгин — без эффекта. Температура нарастала до 39,5° С, пропал аппетит, усилились головная боль, бессонница. 13.03 отметил появление боли в грудной клетке, стал откашливать мокроту. При осмотре на 5-й день болезни состояние средней тяжести, температура 39,2 С. Кожа бледная, сыпи нет. Одышка 26 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Дыхание на этом участке ослаблено, слышны сухие и влажные хрипы. Пульс 88 уд/мин. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот болезненный, вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «правосторонняя очаговая пневмония». На фоне лечения пенициллином состояние продолжало ухудшаться, держалась высокая температура, больной оставался вялым, адинамичным. В задненижнем отделе правого легкого — мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме инфильтративные тени в нижней доле правого легкого. 23.03, на 13-й день болезни, состояние резко ухудшилось: температура упала до 35,8° С, появился холодный пот, жажда. Был жидкий стул черного цвета. Анализ крови: Нв — 110 г/л, лейкоцитов — 3,8-10^9г/л, пал. — 22%, сегм. — 43%, лимф. — 40%, мон. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Созван консилиум.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте осложнения.

2 Проведите дифференциальный диагноз

3. Укажите ошибки в тактике ведения больного.

4. Составьте план лечения и дальнейшего обследования.

5. Примерные сроки выписки.

1. Тифо-паратифозное заболевание (брюшной тиф), тяже­лое течение. Левосторонняя очаговая пневмония, кишечное кровотечение. Диагноз поставлен на основании продолжи­тельной высокой лихорадки, головной боли, бессонницы, объ-

ективных данных, вялости, заторможенности больного, отно­сительной брадикардии, «тифозного» языка, метеоризма, ге-патолиенального синдрома, болезненности живота б правой подвздошной области, гемограммы (лейкопения, лимфоци-тоз, анэозинофилия, нормальная СОЭ), появления кишечно­го кровотечения на 13-й день болезни.

2. Наличие правосторонней очаговой пневмонии, которую подтверждают клинические и рентгенологические данные, не противоречит диагнозу брюшного тифа, т. к. пневмония яв­ляется одним из проявлений данной инфекции. Наличие из­менений, обнаруженных при рентгеноскопии, в сочетании с длительной лихорадкой обязывает исключить милиарный ту­беркулез, для чего необходимо уточнить данные анамнеза, а также провести специальное рентгенологическое исследо­вание легких. Однако появление кишечного кровотечения при настоящей клинике свидетельствует в пользу брюшного тифа.

3. В стационаре не были оценены клинические данные, проигнорировано положение об обязательном и раннем бак­териологическом обследовании больных с неясным диагно­зом и лихорадкой более 5 дней. Не учтен характерный ана­лиз крови — лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и нормальная СОЭ. Не получило четкого объяснения появление такого грозного симптома, как кишеч­ное кровотечение.

4. Строгий постельный режим и диета. В первые 10—12 часов —"водно-чайная диета, после чего разрешается 5% манная каша, приготовленная на воде или бульоне. Через 24 часа — фруктовые кисели. На подобной диете больной находится до нормализации стула. При длительном крово­течений на 3—4 дни добавляют картофельное пюре, кефир, сливочное масло, яйцо всмятку.

Дробное переливание одногруппной, лучше свежей крови в объеме 1/3 количества выделенной дегтеобразной массы. С гемостатической целью вводят викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, хлористый кальций.

Левомицетин по схеме (см. выше). Дезинтоксикация, симптоматические средства. После остановки кровотече­ния — перевод в инфекционное отделение. В плане обсле­дования — бактериологические, серологические методы, рентгенограмма легких, анализ крови, коагулограмма.

5. Больных выписывают не ранее 21 дня нормальной тем­пературы при 3 отрицательных результатах бактериологических исследований кала и мочи и однократного исследования желчи на возбудителя брюшного тифа

Задание 36. Больная Р. 62 лет, работница прачечной, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную слабость, появление сыпи на теле. Заболела остро 20.01. Температура повысилась до 38,2° С, был озноб. Появились головная боль, тошнота, головокружение. Принимала анальгин и папазол, но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 4-й день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь, которая стала еще ярче на следующий день. Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой, кончик заострен. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются. Менингеальных явлений нет. Из перенесенных заболеваний — гипертоническая болезнь II, сахарный диабет, легкое течение, в 1943 г. — сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф на 5-й день болезни.

1. Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1. Предварительный диагноз: Болезнь Брила-Цинссера (или рецидивирующий сыпной тиф). Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль, розеолезно-петехиальная сыпь на ту­ловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория, гипере­мия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиср в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (бо­лезнь Брилля).

2. Необходимо учитывать эпиданамнез; разное начало типичных форм:

лихорадка: Для сыпного тифа характерен быстрый подъём температуры за 1-2 дня до 38,5ºС, которая держится обычно 8-12 дней с характерными температурными "врезами" (спадами) на 1,5-2ºС на 4-8-12-16 дни с последующим подъемом, нормализуется литически за 1-2 дня.

При брюшном тифе наблюдается медленное, к 4-6 дню нарастание температуры до 38,8-39,8ºС, которая сохраняется 7-10дней (с суточными колебаниями не более 1ºС), снижается литически и в это время имеет размашистый характер, колебания в 1-2ºС (амфиболы).В последнее время для брюшного тифа все более характерен острый подъем температуры, сравнительно небольшой период высокой лихорадки и ускоренно - литический спад.

Изменения со стороны нервной системы:Брюшной тиф: угнетение, заторможенность психической деятельности, умственная ригидность, сонливость, апатия, адинамия. Возможны психозы с амнезией и потерей сознания.

Сыпной тиф: на фоне диффузной головной боли, вялости, слабости, инверсии сна, характерно нервно - психическое возбуждение, эйфория и повышенная раздражительность, положительный симптом Говорова, дизартрия, девиация языка.

Кожные покровы: Брюшной тиф: бледные, сыпь появляется на 8-10 дни болезни, чаще на животе и груди, элементов мало, подсыпания во время всего лихорадочного периода в виде розеол розового, или бледно- розового цвета, овальной формы с четкими краями, каждая розеола сохраняется 3-5 дней, разрешается легким шелушением и пигментацией.

Сыпной тиф: гиперемия лица и шеи, может быть инъекция сосудов склер. Сыпь появляется на 4-6 дни болезни на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей, в течение 1-2 дней, напоминают "звездное небо в темную ночь", имеют розеолезно - петехиальный характер. Сохраняются 4-5 дней, петехии до 8-9 дней, после них - пигментация. Может быть энантема.

3. В плане обследования обязательно предусмотреть об­щий анализ крови, РСК. и РНГА с риккетсиями Провачека.

4.. Тактика лечения: Строгий постельный режим не менее, чем до 5го дня нормальной температуры тела. Вставать разрешается на 7 -8 день апирексии, ходить – еще через 2-3 суток под наблюдением мед. персонала (опасность ортостатического коллапса). Диетотерапия: стол № 13.

Ежедневный туалет кожи и полости рта (профилактика пролежней, стоматита, паротита). Тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, доксициклин по 100мг 2 раза в сутки или левомицетин 2,5мг в сутки. Курс – весь лихорадочный период и первые 2е суток нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы, форсированный диурез (лазикс); седативные средства; снотворные средства; антикоагулянты (гепарин). Выписка не ранее 12 дня апирексии.

5.Противоэпид. мероприятия: нет, но если у больной или у находившихся с ней в контакте обнаружены вши, тогда все лица с лихорадкой неясного генеза, находившихся с ней в контакте, подлежат провизорной госпитализации. В эпид.очаге карантин на 25 дней с ежедневной термометрией,со времени госпитализации больной. Можно проводить экстренную профилактику в течение 10 дней доксициклином по 0,2 - 1 раз в сутки; рифампицином 0,3 – 2 раза в сутки; тетрациклин 0,5 -3 раза в сутки. После госпитализации больной все вещи подвергают дезинфекции камерным способом, а при невозможности – применяют инсектициды. Помещение обрабатывают 0,5% раствором хлорофоса или 0,15% эмульсией карбофоса, из расчета 10 -15г на 1м² обрабатываемой поверхности. Через 2 часа помещение проветривают и делают влажную уборку.

Задание 37. Больной Б. 18 лет обратился в студенческую поликлинику за освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой кашель и насморк, неприятные ощущения в животе, тошнота. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначены аспирин и бисептол, которые принимал в течение 2 дней. Однако самочувствие больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье, исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0° С, была однократная рвота после приема бисептола. Сосед по комнате (больной живет в общежитии) вызвал «скорую помощь», врач которой направил больного в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». В стационаре при осмотре больного на 4-й день болезни выявлены удовлетворительное состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта, склер. Сыпи, расчесов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 62 уд/мин, тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, немного вздут. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции, слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпиданамнез: в общежитии, где живет больной, подобные симптомы заболевания отмечены еще у 2 человек.

1. Поставьте предварительный диагноз,

2. Проведите дифференциальную диагностику с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».

3. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

4. Дайте рекомендации по лечению этого больного.

5. Составьте план своих мероприятий в очаге заболевания.

1. Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту (катаральные и диспепсические про­явления), признаки умеренной интоксикации, тяжесть в пра­вом подреберье, увеличение печени и селезенки, появление темной мочи, иктеричности слизистых, кожи, улучшение самочувствия при появлении желтухи, эпиданамнез позволяют поставить диагноз «острый гепатит А». Против пищевой токсикоинфекции свидетельствует постепенное начало, длительное сни­жение работоспособности, катаральные явления в начале заболевания, последующее присоединение диспепсических яв­лений, их неяркая выраженность (рвота была лишь одно­кратно, а жидкого стула не было). Предположительный диагноз: Вирусный гепатит А, желтушный вариант, средней степени тяжести

2. Диф. диагноз с пищевой токсикоинфекцией: проводится в преджелтушный период. Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту (катаральные и диспепсические проявления), признаки умеренной интоксикации, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, появление темной мочи, иктеричности слизистых, кожи, улучшение самочувствия при появлении желтухи, эпиданамнез позволяют поставить диагноз «острый гепатит А». Против пищевой токсикоинфекции свидетельствует постепенное начало, длительное снижение работоспособности, катаральные явления в начале заболевания, последующее присоединение диспепсических явлений, их неяркая выраженность (рвота была лишь однократно, а жидкого стула не было).

3.С целью ранней диагностики ВГ следует определить активность аминотрансфераз, которая уже вначале преджелтушного периода значительно увеличивается (в 5-20 раз выше нормы). Исследовать мочу на желчные пигменты, которые регистрируются в конце преджелтушного и начале желтушного периода. Необходимо исследовать сыворотку крови на наличие количественного содержания билирубина. Гипербилирубинемия регистри­руется еще до появления желтухи. Следует определить в сыворотке крови антитела класса ИГМ к вирусу гепатита А. Также следует провести общеклинический анализ крови, в гемограмме при этом будет отмечаться склонность к лейкопении, лимфоцитозу, замедле­ние соэ.

4. Следует рекомендовать «базисную» терапию: стол 5а. а затем 5, полупостельный режим, обильное дробное питье.

Горизонтальное положение больного обеспечивает оптимальный кровоток в печени, что способствует регенерации пораженного органа. Длительность не более 1 недели. По мере улучшения состояния больных, исчезновения ахолии кала, режим расширяется до обычного больничного. Исключается физическая нагрузка.

Дезинтоксикационная терапия: обильное дробное питье в объеме 2,0 – 2,5 л/сут.

При средней степени тяжести возможно парентеральное введение жидкости: 5% р – р глюкозы 400 мл., физ. р – р 500 мл. и др.

Для стимуляции белково – синтетической функции печени назначают рибоксин 10,0 мл в/в;

Витаминотерапия (поливитамины); связывание и выведение токсических веществ из кишечника: полифепан по 1ст. л. 3 раза в день за 30 мин до еды, мезим – форте по 1 таб 3 раза в день во время еды.

5.Мероприяти в очаге: Госпитализация больного ОГА, проживающего в общежитии, обязательна. Информацию о случае заболевания подают в центр санэпиднадзора (заполнение ф. 58). В периоде наблюдения за очагом заболевания (35 дней с момента контакта с больным) особое внимание следует уделить лицам из так называемых декретируемых категорий. Кроме медицинских осмотров следует произвести биохимический анализ крови на активность АлАТ, и при возможности - определение антител класса Ig М к вирусу гепатита А.

Иммуноглобулинопрофилактика подросткам и взрослым, контактировавшим с больным, проводится только по эпидпоказаниям (высокий уровень заболеваемости), 0,06 мл/кг каждые 4 – 6 мес., если сохраняется опасность гепатита.

Задание 38. Больной К. 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, небольшой зуд кожи, темный цвет мочи. Объективно: состояние средней тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких — без патологии. Пульс 60 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12, 11 см). Край мягко-эластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: 2 месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели" билирубин общий — 80 мкмоль/л, связанный — 50 мкмоль/л, АсАТ— 930 (норма - до 660 нмоль/(с-л)), АлАТ—1460 нмоль/(с-л) (норма - до 660 нмоль/(с-л)); тимоловая проба — 2,8 ед., сулемовая — 1,8 мл, холестерин — 9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены HBsAg, антитела к ядерному HbeAg - Ig M.