4.Тактика лечения:

На догоспитальном этапе: пенициллин 3 млн.Ед. + преднизолон 30 мг.+ лазикс 40мг.- внутримышечно. Госпитализация на носилках в отделение интенсивной терапии, или в отделение реанимации. В стационаре: левомицетин 60-100 мг/кг/сут (чтобы не усугублять явления шока и не обусловить выброса эндотоксинов; оказывает бактериостатическое действие), при резистентности микроорганизма к левомицетину назначается ампициллин (и при неясной этиологии) по 200 – 400 мг/кг/сут и фторхинолоны. Показатель эффективности терапии: нормализация температуры, улучшение состояния больного, наступающее через 1-4 дня от начала терапии. На 5-6е сутки

контроль СМЖ. Антибиотик можно сменить на бензилпенициллин (препарат с бактерицидным действием) 200-500 тыс.Ед/кг/сут (за 6 введений).Паралельно проводится патогенетическая терапия:

-инфузионная терапия: в/в кап. растворы кристаллоидов (глюкозы - введение должно быть ограничено, т.к. возбудитель хорошо растет на сахарных средах, Рингера, дисоль, трисоль, и т.д.) и коллоидов (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, плазма и её препараты). В соотношении 1:3 (коллоиды : кристаллоиды).Общий объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг взрослому больному. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД (120-140 мм.вод.ст.) и диуреза (1-2 мл/час на кг). Регидратацию сопровождают форсированным диурезом: салуретики (лазикс, диакарб, урегит и т.д.) в течение 5-6 дней + эуфиллин.

-глюкокортикостероиды: с целью укрепления клеточной стенки, вазоконстрикции, улучшения микроциркуляции, дезинтоксикационное действие, коррекция ДВС – синдрома. Доза зависит от степени ИТШ.

При II степени: преднизолон 5-10мг/кг; при отсутствии положительной динамики, или при нарастаний явлений шока - такая же или большая дозировка. При положительном эффекте – снижение дозы в 2раза. Длительность терапии не более 3-7 суток.

- коррекция гемостаза: при гиперкоагуляции: 100 Ед/кг гепарина каждые 4-6 часов под контролем свертываемости крови. Свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса по 100-200мл.; децинон 2,0 мл 3 раза в день.

-для нейтрализации активности протеолитических ферментов, поступающих в кровь, и для коррекции ДВС – синдрома назначают ингибиторы протеолиза: контрикал 40-60 тыс. Ед в/в кап. в физ.р-ре; трасилол, гордокс 300-500 тыс.Ед.

-коррекция гипоксии: препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы: витамин С 5% - 25 мл(10-20мг/кг); рибоксин 5-10мл.;цитохром С 0,25% - 5 мл.

-препараты, снижающие чувствительность клеток ЦНС к гипоксии: седуксен 50-100 мг/кг/сут; гипербарическая оксигенация;

- улучшение микроциркуляции: трентал, курантил.

5.Противоэпид. мероприятия: Все лица, общавшиеся с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Особое внимание уделяют выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными явлениями в носоглотке. Обследование на носительство проводят дифференцированно. Выявляемым больным иносителям назофарингитом проводят санацию антибиотиками (пенициллин, ампициллин, левомицетин) в течение 4 дней.

Детям, общавшимся с больным, в профилактических целях вводят нормальный иммуноглобулин: до 1 года-1,5 мл; от 2 до 7 лет - 3мл.

Носители допускаются в коллектив после санации и 2х-кратного отрицательного бактериологического контроля с интервалом в 1-2 дня.

Задание 12. Больная 3. 70 лет заболела остро 30.11. Вечером повысилась температура до 39,6° С, появилась головная боль в лобно-височных областях, головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель, царапающая боль за грудиной. На следующий день температура поднялась до 41° С, не могла подняться с постели, смотреть на свет. Отмечала плохой сон, отсутствие аппетита. Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых мягкого неба. Дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно сосудистой системы отмечается небольшая гипотония (АД 140/90), пульс 96 уд/мин при температуре 40° С. Язык суховатый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеальные знаки не выявляются.

Эпиданамнез. Приехала из Молдавии. В дороге был контакт с соседкой по купе, больной гриппом. Во время войны перенесла сыпной тиф.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Есть ли данные за сыпной тиф?

3. Что следует предусмотреть в плане обследования?

4. Определите тактику лечения.

5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.

1. Грипп, тяжелое течение. Диагноз можно поставить на основании острого начала, быстрого повышения температу­ры, головной боли в лобной и височной областях, трахеита, относительной брадикардии, небольшой гипотония, контакта с больной.

2. Данных за СТ нет, однако необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста, перенесших в прошлом СТ, может возникнуть болезнь Брилля на фоне переносимой ОРВИ.

3. В план обследования надо включить серологические реакции (РСК и РИГА с риккетсиозным диагностикумом). кровь на РСК и РНГА с риккетсиями Провачека; контроль АД; контроль выпитой и выделенной жидкости; контроль глюкозы крови; ЭКГ, рентгенография грудной клетки; мазки из зева и носа на вирус гриппа; РСК, РТГА, ИФА на антитела к вирусу гриппа в парных сыворотках на 4-5 день болезни и через 5-7 суток; копрограмма, кал на я/глист.

4. Лечение : постельный режим на весь острый период болезни; диетотерапия - стол № 13 (механически и химически щадащая); обильное дробное питье (отвары шиповника, липового цвета, чай, соки, морсы клюквенные и брусничные); поливитамины;

- дезинтоксикационная терапия: в/в кап. реополиглюкин, гемодез, поляризующая смесь (физ. р-р – 400,0мл.+KCl 4% - 20,0ml+MgSO4 25% - 5,0%);

- ремантадин после еды 100 мг - 3 раза в день – в 1й день, 100 мг – 2 раза в день – во 2й,3й день болезни;

- арбидол по 200 мг(2 таб.) 3-4 раза в день до еды;

- интерферон человеческий лейкоцитарный по 2кап. в каждый носовой ход каждые 2 часа в первые 2-3 дня, далее 4 раза в сутки;

- 2,4% эуфиллин (расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов - ↓ АД, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие);

-5% аскорбиновая кислота (нормализация проницаемости капилляров);

- литическая смесь: 1% димедрол 1ml + 50% анальгин 1 ml.

- фуросемид 40 мг.

- анаферон взрослый по 1 таб. Каждые 30 мин. в течение 2 часов, затем в течение 1х суток еще 3 таб. через равные промежутки времени.Со 2х суток и далее по 1 таб. 3 раза в день до выздоровления;

- оксолиновая мазь 0,25%, смазывать слизистую носа 2-3 раза в день;

- лечение ринита: глазолин по 1-2 кап. в каждый носовой ход;

- отхаркив. средства: отвар травы термопсиса (или др.) по ⅓ стак. 3 раза в день; бромгексин по 1 таб. 3 раза в день;

- щелочные ингаляции с АЦЦ;

5. Противоэпид. мероприятия: В период эпидемии помещение, где находится больной, необходимо проветривать, проводить влажную уборку 1% хлорамином. Полотенце, посуда - личные; кипятят. Ношение окружающими марлевых повязок; оксолиновая мазь 0,25% 3 раза в день, ремантадин по 0,05 – 2 раза в день, лейкоцитарный интерферон - 2 раза в сутки, арбидол 0,1 – 1 раз в сутки каждые 3-4 дня в течение 3 нед., витаминопрофилактика, дибазолопрофилактика, адаптогены растительного происхождения (элеуторококк, женьшень и др.)

До эпидемии должна проводиться массовая иммунопрофилактика живими инактивированными цельновирионными, субъединичными и сплит – вакцинами: Ваксигрипп (Россия); Бегривак (Германия); Гриппол (Россия); Инфлювак (Голландия) и др.

Задание 13. Больной В. 48 лет, журналист. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5° С в течение месяца. Ставили диагнозы «ОРЗ», «ангина», «тифо-паратифозное заболевание», исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире. 6 месяцев назад был в командировке в Америке. При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1-1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой рта. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5 - 2 см из-под края реберной дуги. Нечетко пальпируется селезенка. Дизурических, Менингеальных явлений нет. Общий анализ крови: лейкоцитов 11-10^{9 г}/л, эоз. — 1%, п/я — 10%, с/я — 20%, лимф. — 60%, м. — 9%, СОЭ — 15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Реакция Видаля и РНГА с сальмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста микрофлоры при посеве крови на желчный бульон нет.

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте план обследования.

5. Необходимые противоэпидемические мероприятия

1. Диагноз: ВИЧ – инфекция, стадия II В? Кандидоз полости рта — на основании слабости, длительности заболевания, кандидоза слизистой полости рта, лимфаденопатии, длительной лихорадки, отсутствия эффекта от антибиотиков, наличия мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном этому заболеванию.

«Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний» — на основании слабости, длительности заболевания, кандидо-за слизистой полости рта, лимфаденопатии, длительной лихорадки, отсутствия эффекта от антибиотиков, наличия мо-нонуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном этому заболеванию.

2. Эпидемиологический анамнез собран недостаточно. Необходимы сведения о сексуальных контактах, парентеральных вмешательствах. Необходимы сведения о сексуальных контактах (половых партнерах), лечении зубов, парентеральных вмешательствах: травмах, переливании крови (гемотрансфузиях), является ли донором, употребляет ли наркотические вещества, особенно в/в.

3. Диф. диагноз: с инфекционным мононуклеозом, ангиной, сепсисом.

Данных за брюшной тиф нет, хотя некоторые основания для постановки этого диагноза имелись: длительная лихорадка, вздутие живота, запоры, обложенный утолщенный язык, увеличение печени.

Главный клинический признак ВИЧ – инфекции – увеличение лимфоузлов 2 – 3 и более групп, исключая паховые, в течение 2 месяцев и более; стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более; беспричинная диарея в течение 1 месяца и более; постоянное и необъяснимое ночное потоотделение, быстрая утомляемость.

Для инфекционного мононуклеоза характерно наличие сочетания следующих симптомов: лихорадки, генерализованной лимфоаденопатии, увеличение печени, селезенки, ангины и острое начало. Лихорадка длиться до 3х недель, высота лихорадки чаще 38 - 39ºС. В зевехарактерен налет на миндалинах; увеличение селезенки более значительное по сравнению с другими болезнями; увеличение лимфоузлов выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении болезни. Лимфоузлы чувствительны или болезненны при пальпации.

4. Развернутый анализ крови, кровь на антитела к ВИЧ; кровь на реакцию Вассермана. Исследование мокроты на пневмоцисты и ВК, соскоб со слизистой полости рта на грибы, посев крови на стерильность, рентгенография грудной клетки, иммунный статус.

5.Противоэпид. мероприятия: Координируются регионарными центрами борьбы со СПИДом. Программа профилактических мероприятий включает санитарное просвещение, дифференцированное для разных групп населения (возрастных, половых, социальных), пропаганду здорового образа жизни, безопасного секса с исключением случайных партнеров (один партнер на всю жизнь), беседы, направленные на укрепление семьи, половое воспитание подросткрв, трудную кропотливую работу с группами повышенного риска заражения и др.

Задание 14 . Больной Л. 28 лет обратился в поликлинику с жалобами; на зуд кожи, шелушение, появившиеся в последние 6 месяцев и постепенно прогрессирующие. При осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. «Заеды» в углах рта. На слизистой рта участки творожистых наложений. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Год назад перенес опоясывающий лишай. Установлен диагноз «себоррейный дерматит». Направлен к дерматологу.

1. Ваше мнение о возможном диагнозе?

2. Дайте оценку работе врача поликлиники.

3. Назначьте план обследования.

4. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания у больного.

5. Какое лечение необходимо назначить больному?

1. Учитывая рецидивирующее поражение кожи и слизистых, перенесенный герпес зостер, можно думать об инфекции ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (III А). Предварительный диагноз: ВИЧ – инфекция, стадия II В (классификация Покровского 2001г.) Кандидоз полости рта. Герпес Zoster, стадия ремиссии.

Учитывая рецидивирующее поражение кожи и слизистых, перенесенный герпес зостер, кандидиз полости рта.

2. Работа врача поликлиники должна быть признана неудовлетворительной: не принято во внимание рецидивирующее поражение кожи, не учтено поражение слизистых оболочек, перенесенный в прошлом опоясывающий лишай. Не выявлен эпидемиологический анамнез.

3. Кровь на ВИЧ, РВ, соскоб со слизистой оболочки полости рта и кожи. Консультация дерматолога, инфекциониста. 5)кожно-аллергическая проба (туберкулиновая),

4.Диагностические исследования для подтверждения диагноза:

• Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование в реакции иммунного блота осуществляется только, если ранее это исследование не проводилось или вызывало сомнения).

• Иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител).

• Определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется).

Консультации специалистов могут не проводится, если соответствующее обследование квалифицированно выполнил лечащий врач. По усмотрению лечащего врача при наличии дополнительных показаний могут проводиться и другие исследования. Если при обследовании установлена ВИЧ-инфекция в стадии 4В или выявлен уровень СВ4-клеток менее 0,2х109/л, рекомендуется провести исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противоретровирусной терапии, а если она уже проводится, для ее коррекции.

При впервые устанавливаемом у данного больного клиническом диагнозе ВИЧ-инфекции следует сначала обосновать диагноз ВИЧ-инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления.

5.Лечение: Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией, целью лечения является максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.

К основным принципам терапии ВИЧ-инфекции можно отнести:

• Необходимость создания охранительного психологического режима.

• Своевременное начало эффективной этиотропной (противоретровирусной) терапии и профилактики вторичных заболеваний.

• Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума.

Своевременное лечение вторичных заболеваний, для чего необходима их ранняя диагностика

Монотерапия может применяться по курсовой схеме при невозможности, по каким либо причинам, проведения более интенсивного лечения.

Монотерапия может проводиться по следующим схемам:

Тимазид (АЗТ), капсулы по 0,1 г по 2 капсулы 3 раза в день (0,6 г в сутки).

Фосфазид (Ф-АЗТ), таблетки по 0,2 г, по 2 таблетки 2 раза в день (0,8 г в сутки) или по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в день (суточной дозе 0,6 г).

Задание 15. В терапевтическое отделение поступила больная 3. 36 лет с диагнозом «пневмония». Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5— 38,2° С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6—0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта афты. Частота дыхания до 30 в мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего гида трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5—6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2—3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер от пневмонии в 5-месячном возрасте 3 года тому назад. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония».

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4.. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания у больной.

5. Определите тактику ведения больной

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. Диагноз: ВИЧ – инфекция, стадия IVА(Классификация Покровского 2001г.),фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ. Полилимфоаденопатия. Пневмоцистная пневмония? Герпес Zoster, стадия ремиссии. Афтозный стоматит.

«Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (П1 В, СПИД)». Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких

3. Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методами ИФА и иммунного блота, кровь на антитела к цитомегалови-русу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследования на ВК, рентгенография легких, посев кала на флору и дисбак-териоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии). Иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител).

4. При подтверждении диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АЗТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других вы­явленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имевшего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Больной показана высокоинтенсивная терапия - тритерапия (комбинированная терапия): классическая схема включает в себя два ингибитора обратной транскриптазы и один ингибитор протеазы ВИЧ. В качестве терапии первого ряда рекомендуется следующая схема, прошедшая клинические испытания в России:

Фосфазид по 0,4 г 2 раза в сутки, диданозин по 0,2 г 2 раза в сутки, невирапин по 0,2 г 2 раза в сутки.

Задание 16. Больной Т. 30 лет, обратился к дерматологу в связи с появлением темных пятен на коже, которые начали появляться 4 месяца тому назад. Объективно: на лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элементы выступают над поверхностью кожи. Подобные образования имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные. Поставлен диагноз «саркома Капоши».

1. В чем своеобразие случая?

2. Ваши предположения о диагнозе?

3. Какая дополнительная информация о больном необходима?

4. Тактика ведения больного.

1. Своеобразие случая заключается в наличии диссеминированной саркомы Капоши у больного 30 лет, что с большой достоверностью может указывать на инфекцию ВИЧ. Классическая саркома Капоши развивается у пожилых лиц и протекает с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. У ВИЧ – инфицированных может захватывать и многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, протекает более агрессивно.

2. «Инфекция ВИЧ, стадия вторичных проявлений (III В. СПИД)». Дифференциальный диагноз с иммунодефицитами другой этиологии.

3. При подозрении на инфекцию ВИЧ врач обязан выяснить сексуальный анамнез, контакты, наличие парентеральных вмешательств, переливания крови.

4. Госпитализация больного в специализированное отделение, окончательное подтверждение диагноза, обследование на возможные оппортунистические инфекции, консультации специалистов, иммунный статус. План лечения — с учетом результатов обследования (АЗТ, лечение возможных оппортунистических инфекций этиотропными средствами). Терапия генерализованной саркомы Капоши представляет трудную задачу, т. к. используемые для этого цитостатики еще более усугубляют иммунодефицит. Подобным же образом действуют кортикостероиды, лучевая терапия.

Задание 17. К гастроэнтерологу обратился больной Ф., 25 лет, с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5—6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2—3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение?

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения.

2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза?

3. План обследования.

4..Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания у больного.

5. Прогноз. Тактика ведения.

1. Нет. Диагноз ВИЧ – инфекция, стадия IV Б, фаза прогрессирования на фоне отсутствия противоретровирусной терапии. Кандидоз полости рта. Афтозный стоматит. Пневмоцистная пневмония?

На основании длительности заболевания, длительности диареи, лихорадки, потери веса, повторной пневмонии, кандидоза, афтозного стоматита.

Диагноз «инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (СПИД)» на основании длительности заболевания, длительности диареи, лихорадки, потери веса, повторной пневмонии, кандидоза.

2. Необходим подробный эпидемиологический анамнез: сексуальная ориентация, контакты, переливание крови, операции и др

3. Кровь на ВИЧ (ИФА, иммунный блот), бактериологическое, серологическое, рентгенологическое исследования для исключения оппортунистических инфекций (кожи, слизистых, органов дыхания, пищеварения). Иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител) – иммунный статус.

4. Прогноз неблагоприятный. Лечение может быть неэффективным. Больному необходимо обеспечить комфортные условия, уход персонала и родственников, можно в домашних условиях или в условиях хосписа (госпиталя для обреченных).

При подтверждении диагноза инфекции ВИЧ больному показана комплексная терапия АРВТ, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Об установленном диагнозе больному сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Больному показана высокоинтенсивная терапия - тритерапия (комбинированная терапия): классическая схема включает в себя два ингибитора обратной транскриптазы и один ингибитор протеазы ВИЧ. В качестве терапии первого ряда рекомендуется следующая схема, прошедшая клинические испытания в России:

Фосфазид по 0,4 г 2 раза в сутки, диданозин по 0,2 г 2 раза в сутки, невирапин по 0,2 г 2 раза в сутки.

Задание 18. Больная Н. ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города. Три дня назад почувствовала познабливание, головную боль, боли в мышцах. Температура повысилась до 37,8°. Назначенное участковым врачом лечение (норсульфазол, амидопирин) не принесло больной облегчения. Температура нарастала, головная боль усиливалась, ночной сон беспокойный с устрашающими сновидениями. Поступила на 3-й день болезни в инфекционную больницу с диагнозом: «грипп». Температура 38,9°. Пульс 102 уд/мин, мягкий, ритм правильный. АД 90/60 мм рт. ст. Кожа горячая, сухая на ощупь. Лицо слегка разгоряченное, небольшая инъекция склер, умеренно выраженные менингеальные симптомы. В зеве на слизистой у основания язычка дежурный врач заметил несколько мелких петехий. Живет в частном доме с семьей - 3 детей (2 школьника, 1 ребенок посещает детский сад), муж - учитель детского дома.

1. Предположительный диагноз.

2. Объем диагностических и дифференциально-диагностических исследований.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предварительный диагноз: Сыпной тиф, начальный период, тяжелая форма.

2.План обследования: В начальном периоде болезни, вплоть до 6 - 7 дня, сыпной тиф может быть диагностирован только клинически.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохим. анализ крови: общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин; копрограмма, кал на я/глист, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, серологические методы: РНГА, диагностический титр 1:200, РСК – в конце 2й нед.,РСК с риккетсиозным антигеном (приготовленным из риккетсий Провачека), диагностическим титром считается 1:160 и выше, а также нарастание титра антител; ИФА.

3.Дифференциальный диагноз в начальном периоде проводится с гриппом, менингококковой инфекцией, пневмонией, ГЛПС; в период разгара с брюшным тифом, паратифами, лекарственной болезнью, сепсисом, сифилисом.

Несмотря на наличие сходных жалоб и некоторых объективных данных (гиперемия лица, шеи и конъюктив, тахикардия), ГРИПП отличается более острым началом (больной называет не только день, но и час начала болезни), резкой слабостью, развивающейся в первый же день болезни, наличием постоянной обильной потливости, отсутствием одутловатости лица и аминии его, а также симптома Говорова-Годелье. При гриппе не бывает сыпи и увеличения селезенки. Головная боль локализуется обычно в области лба, надбровных дуг и височных областях, характерна боль при надавливании на глазные яблоки и при движении ими. При сыпном тифе отсутствует катаральный синдром (ринит, трахеит, бронхит).

Менингиты дифференцируются от сыпного тифа по наличию выраженного менингеального синдрома (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского). Решающим в диагностике является анализ спинномозговой жидкости.

4.План лечения: Заболевшие сыпным тифом подлежат обязательной госпитализации. Лечение больных должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и симптоматическим при условии правильного ухода.

Этиотропное лечение осуществляется с помощью препаратов тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрарациклин, доксициклин) и левомицетина. Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3 - 0,4 г, а левомицетин - 0,5 г 4 раза в сутки для взрослых. Показано, что однократный прием 100 мг доксициклина обеспечивал обрывание течения сыпного тифа.

При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1,5 - 2 суток и поэтому обычно с 3 дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней. Длительность курса лечения обычно 4 - 5 дней.

Патогенетическая терапия включает внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия по 500 - 600 мл). Применяют оксигенотерапию (кислород вводят с помощью носовых катетеров или маски). Успокаивающее влияние оказывает обтирание теплой водой (37 - 38,5°С). При тяжелом и очень тяжелом течении болезни проводится интенсивная терапия с использованием антибиотиков, при инфекционно-токсическом шоке показаны гормоны (преднизолон, дексаметазон) короткими курсами.

Важен туалет ротовой полости (профилактика гнойного паротита), уход, гигиена кожи (пролежни).

Постельный режим показан до 5 - 6 дня нормальной температуры, далее больным разрешается вставать. Выписка должна проводиться не ранее 12 дня нормальной температуры.

5.Объем противоэпидемических мероприятий:

Выявление больных эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла (Брилла-Цинссера):

- При продолжительности лихорадки 5 дней и более врач (фельдшер) обязан организовать 2-х кратное лабораторное обследование больного на сыпной тиф с интервалом 10 - 14 дней. До получения результатов исследования больной находится под наблюдением врача.

Противоэпидемические мероприятия, независимо от формы заболевания (эпидемический сыпной тиф или рецидивная форма - болезнь Брилла) или подозрения на него, наличия или отсутствия лабораторного подтверждения, проводятся по следующим основным направлениям:

- госпитализация больного в инфекционный стационар (отделение) и проведение дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий в очаге;

В эпид. очагах первичного сыпного тифа карантин устанавливают на 71 день.

Задание 19. Больной Н., 65 лет, сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро, с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи, слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильное носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии, за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л. На данном складе работает 5 человек. Продукты с данного склада поступают в магазины 6-ти ближайших деревень.

1. Диагноз заболевания и осложнения

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем диагностических и дифференциально-диагностических исследований

4. .План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Диагноз: Лептоспироз неуточненной этиологии, желтушная форма, тяжелой степени тяжести, острое течение. ИТШ II степени. ОПН 2, олигоанурическая стадия, ДВС синдром, II стадии.

(На территории России крысы являются носителями варианта interohaemorrhagica.)

2.Диф. диагноз: При распознавании лептоспироза

необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику. Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности (преобладания) органных поражений. Тяжелые желтушные формы лептоспироза приходится дифференцировать с вирусными гепатитами и желтушными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. При наличии

выраженного тромбогеморрагического синдрома — с геморрагическими лихорадками, сепсисом, риккетсиозами. При почечной недостаточности — с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Легкие формы лептоспироза дифференцируют от гриппа и других ОРЗ. При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать как от серозных менингитов (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный, лимфоцитарный хориоменингит), так и от гнойных

(менингококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.).

Лептоспиры обладают тропизмом к мышечной ткани и обусловливают значительные изменения вплоть до ценкеровского некроза. Также учитывают эпид. данные, внезапное начало, высокая лихорадка, появление желтухи с 3-4 дня болезни и гемморрагического синдрома, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек, повышение активности сывороточных ферментов (АЛТ, АСТ).

3.План обследования:

- ОАК, развернутый, время свертываемости крови, длительность кровотечения;

- ОАМ

- б/хим. анализ крови: общий белок, общий билирубин (прямой и непрямой), АЛТ, АСТ, креатинин,

щелочная фосфатаза, мочевина, ост.азот, амилаза, электролиты крови (К+; Na+ ; Ca ²+ ; Cl¯);

- HbsAg, aHCV, aHAV IgM

- микроскопия препарата ''раздавленная капля'' в темном поле;

- посев крови, мочи на лептоспиры;

- РАЛ, РМА с живыми лептоспирами; РНГА с лептоспирозными антигенами; ИФА;

- УЗИ брюшной полости;

- RW;

- копрограмма, кал на я/глист;

- посев кала на диз.группу, псевдотуберкулез, салмонеллез;

4.План лечения: госпитализация, строгий постельный режим, гигиенический туалет полости рта. Диета №4. Исключение из рациона белка во время развития ОПН.

•Этиотропная терапия включает антибиотики и противолептоспирозный гамма – глобулин. Антибиотики назначают на весь лихорадочный период и в течение 2 - 3 дней нормальной температуры. Выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами в отношении лептоспир обладают пенициллин, гентамицин и тетрациклины. Доза пенициллина 4 - 6 млн.Ед. в сут, тетрациклина 0,8 – 1,2 г/сут. Противолептоспирозный гамма – глобулин вводится в следующих дозах: 5 – 10 мл. (на курс 20 – 30мл.) для взрослых,сначала вводят подкожно 0,1 мл. 1% р-ра гамма – глобулина. При отсутствии реакции через 30 мин. вводят лечебную дозу (по Безредке).

•Инфузионная терапия: объем определяется величиной суточного диуреза и внепочечными потерями под контролем ЦВД и гематокрита. Применяются 5% р-р глюкозы, изотон.р-р хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин.

•глюкокортикостероиды: преднизолон 0,5 – 1,0 мл/кг/сут.

•с целью гипосенсибилизации – димедрол, пипольфен, тавегил.

•с целью уменьшения катаболизма белков – ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50.000 Ед.)

•салуретики: фуросемид от 2мг/кг до 10 мг/кг + эуфиллин 2,4% - 10мл (при нормальном или повышенном АД)

•коррекция электролитных нарушений: гиперкалиемия (40% глюкоза не мение 5г/кг), гиперкаль-

циемия (в/в 20 – 40мл. 10% раствора хлорида кальция, и при гипермагниемии, гипохлоремии)

•коррекция КЩР: 4,2% р-р натрия гидрокарбоната

•больному показан гемодиализ (т.к. ост. азот крови более 107 ммоль/л.), но проводить его нельзя, т.к. есть противопоказание: гемморрагический синдром.

5.Объем противоэпид. мероприятий: Все больные или подозрительные на лептоспироз в обязательном порядке подлежат немедленной госпитализации. Разобщение лиц, бывших в контакте с заболевшим не проводят. Карантин не устанавливают. Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. Для экстренной антибиотикопрофилактики лептоспироза лицам, подвергшимся риску заражения, назначают доксициклин (вибрамицин) по схеме 1 капсула (0,1г) один раз в день курсом на 5 суток. Решение о проведении экстренной химиопрофилактике принимают территориальные Центры государственного санитарно – эпидемиологического надзора. В эпид.очаге проводят мероприятия по истреблению крыс, дезинфекцию. Воду и пищевые продукты из очагов можно употреблять только после термической обработки.

Задание 20. Студент 4-го курса сельскохозяйственного института, коренной житель Гвинеи. В течение 3 лет безвыездно учился в России. В период последних летних каникул был дома 2 месяца, возвратился в Россию 1 сентября. Заболел 1 марта. К вечеру появилась головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5°, принимал аспирин. На второй день состояние удовлетворительное, температура нормальная. На 3-й день во вторую половину дня вновь повторилась картина заболевания первого дня, поступил в стационар. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 38,2°. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень 14/10 см, селезенка перкуторно определяется с 7-го межреберья. Жена и дочка здоровы.

1. Диагноз заболевания и осложнения.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План лечения.

4. Объем исследований.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1. Диагноз: Малярия, острое течение, средней тяжести.

Скорей всего это трехдневная малярия, вызванная Plasmodium vivax, т.к. только при этой форме малярии возможен такой длительный инкубационный период; также для трехдневной малярии характерно доброкачественное течение, продромальные явления. Типичные малярийные пароксизмы отличает синхронность (наступают в одно и тоже время), они протекают с выраженным, но коротким ознобом и профузным потоотделением. Анемия развивается постепенно и проявляется лишь в конце 2й или начале 3й неделе болезни. Несмотря на значительное количество пароксизмов у нелеченных больных чаще всего наступает спонтанное выздоровление. Осложнения в данном случае еще не развились.

2.Диф.диагноз: с заболеваниями, протекающими с приступообразными повышениями температуры тела и гепатолиенальным синдромом: лептоспирозом, бруцеллезом, сепсисом, лейшманиозом и т.д.

При первичном заражении малярией уже в период инициальной лихорадки постоянно повышенная температура имеет определенную стадийность в течение суток: ее повышение сопровождает озноб, максимальный уровень – чувство жара, снижение (хотя и не до нормы)- потливость.В период типичных малярийных пароксизмов еще более характерной становится фазность приступов, проходящих последовательно стадии озноба, жара и пота; приступы лихорадки разделены одно или двухдневными промежутками апирексии (при тропической малярии необязательно), становятся отчетливыми увеличение и болезненность печени и селезенки, гемолитическая анемия, а иногда и желтуха. Вспомогательное значение имеют анамнестические данные: пребывание в эндемичной по малярии зоне, или приезд из нее в течение последних трех лет.

3.План лечения: Госпитализация. Этиотропную терапию начинают немедленно после установления клинико – эпидемиологического диагноза. Взятие мазков (до начала антималярийной терапии, если есть такая возможность.) на исследование крови в препаратах ′′толстой капли''.

●дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы, в общем объеме не более 20мг/кг;

●антималярийная терапия: при трехдневной малярии применяют препараты группы 4-аминохинолинов: хлорохин (делагил), нивахин, и др. В случае резистентности Plasmodium vivax – мефлохин или хинин. Начальная доза хлорохина составляет 10 мг/кг (основания), через 6 часов больной повторно получает препарат в дозе 5 мг/кг; в течение 2го и 3го дней лечения хлорохин назначают в суточной дозе 5 мг/кг.

В случаях малярии с высокой паразитемией гематошизонтоцидные препараты назначают парентерально. Суточная доза не должна превышать 2 гр. в сутки.

● Антигистаминные препараты; лазикс;

●аскорбиновая кислота; поливитамины;

●рибоксин 10мл.;

● Для подавления брадиспорозоитов: 0,5 – 0,75мг/кг/сут (основания) примахина в течение 14 дней или 21 дня в случаях химиорезистентности штаммов.

4.План обследования:

Диагностический минимум: ОАК развернутый, ОАМ, б/хим.крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба,ПТИ), копрограмма, кал на я/глист, RW;

Специфические методы исследования:

1)периодичность приступов (измерение несколько раз в день температуры, в определенные часы);

2)эпид. анамнез (выезд в эндемичные районы);

3)лабораторно:

Обнаружение и идентификация плазмодиев при микроскопическом исследовании мазков и препаратов ′′толстая капля'' в крови больного, окраска по Романовскому - Гимзе. Необходимо одновременно изучать промежуточные стадии развития плазмодиев по мазку крови. Учитывают степень паразитемии.

Серологические методы (поздняя диагностика) малозначимы. ИФА, РНИФ - применяют при эпидобследовании населения в малярийной зоне.

Экспресс-диагностика: выявление в крови малярийного антигена, богатого гистидином (Para Sight-F-test, ICT-тест). Для обнаружения ДНК плазмодия можно применять ПЦР.

Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости.

5.Объем противоэпид. мероприятий: Лечение больного или паразитоносителя проводят в стационаре или на дому – в помещении, защищенном от залета комаров. Госпитализации подлежат больные по клиническим показаниям, беременные и дети. В отношении контактных лиц разобщение не осуществляют. Выборочную дезинсекцию проводят для уничтожения комаров в жилых помещениях, где находится больной или паразитоноситель, в соседних помещениях и хозяйственных постройках. Лица, возвратившиеся из эндемичных по малярии стран, не могут быть донорами в течение 3х лет.

Эпидемиологическое обследование очага малярии.

Эпидемиолог (паразитолог) и энтомолог центра госсанэпиднадзора в первые сутки после выявления больного или паразитоносителя и получения экстренного извещения обязаны провести эпидобследование очага, которое включает: сбор анамнеза, оценку данных лабораторных

исследований, опрос населения, подворный обход усадеб в сельской местности или домов в городских кварталах, взятие препаратов крови у подозрительных на малярию, обследование мест выплода комаров и дневок.

Задание 21. Водитель А., 33 лет, вернулся из длительной командировки 20.11. Обратился в инфекционную больницу самостоятельно на 4-й день заболевания. Жалобы при поступлении на головную боль, носящую сжимающий, пульсирующий характер, высокую температуру, беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение последних 3-х дней. При объективном исследовании отмечается возбуждение, больной охотно и многословно отвечает на вопросы. Кожа лица гиперемирована, несколько пастозна. Глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, в переходной складке конъюнктив отмечаются красные пятна. Губы сухие. На мягком небе имеется энантема, и точечные кровоизлияния у основания язычка. При попытке высунуть язык, больной высовывает его толчками, отмечаются фибриллярные подергивания языка. Кожные покровы сухие. На 5-й день болезни на боковых поверхностях груди, сгибательных поверхностей предплечий, на спине появилась розеолезно-петехиальная сыпь. Живет в благоустроенной квартире с женой (31 год) и ребенком 10-ти лет.

1. Предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План лечения.

4. Объем исследований.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1. Предварительный диагноз: Сыпной тиф, период разгара, тяжелая форма.

Характерные симптомы: Киари – Авцина, Говорова – Годелье, «фулигинозный язык», энантема Розенберга, «кроличьи глаза».

Среднетяжелая форма наиболее типична с точки зрения выраженности симптомов и встречается у большинства больных. Явления интоксикации ярко выражены. Повышение температуры доходит до 39,5°С. Часто регистрируются тифозный статус, галюцинации и бред. Печень и селезенка увеличены. Лихорадочный период длится в среднем 12 - 14 дней.

Тяжелая форма характеризуется более интенсивным развитием симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствии значительной интоксикации. Пульс частый - до 140 ударов в 1 мин. (опережает температуру). Артериальное давление падает до 70 - 80 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие, наблюдается акроцианоз, тахипное, возможны патологические ритмы дыхания. Кроме рано появляющихся резкого возбуждения, сыпнотифозного делирия, которые быстро сменяются тормозной реакцией, можно отметить менингеальный синдром вплоть до появления судорог, нарушения глотания, дизартрию и т.д. Температура тела достигает 40 - 41,5°С. Сыпь преимущественно петехиальная, с возможными истинными геморрагиями, что является угрожающим признаком. Возможно кровоизлияние в надпочечники с развитием инфекционно-токсического шока. При тяжелом течении болезни может развиться так называемый тифозный статус. Для него характерны психические нарушения, проявляющиеся психомоторным возбуждением, говорливостью, иногда расстройствами памяти. Прогрессирует бессонница: неглубокий сон сопровождается сновидениями устрашающего характера. Возможны дезориентация больных, бред, галлюцинации, потеря сознания.

2.Диф.диагноз: в период разгара проводится с заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями и лихорадкой: с брюшным тифом, паратифами, лекарственной болезнью, сепсисом, сифилисом, геморрагическими лихорадками и т.д.

При брюшном тифе характерны бледность кожных покровов лица, общая адинамия и вялость. Язык уплощен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дикротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области, более позднее увеличение печени и селезенки. Сыпь скудная розеолезная, появляется не ранее 8 дня болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища, с последующими подсыпаниями. В крови лейкопения с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения.

Дифференциация сыпного тифа и клещевого сыпного тифа, встречающегося в районах Сибири и Дальнего Востока, основывается на характерных симптомах: наличие у большинства больных первичного аффекта на месте укуса клеща, представляющего собой плотный инфильтрат коричневого или бурого цвета до 1,5 см в диаметре с возможным некрозом в центре, регионарного лимфаденита, развивающегося почти одновременно с первичным аффектом. Розеолезно-папулезная сыпь при этом заболевании яркая, распространена по всему телу, появляется рано - на 2 - 4 дни болезни.

3.План лечения: Заболевшие сыпным тифом подлежат обязательной госпитализации. Лечение больных должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и симптоматическим при условии правильного ухода. Постельный режим показан до 5 - 6 дня нормальной температуры.

Этиотропное лечение осуществляется с помощью препаратов тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрарациклин, доксициклин) и левомицетина. Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3 - 0,4 г, а левомицетин - 0,5 г 4 раза в сутки. При тяжелом и очень тяжелом течении болезни тетрациклины можно вводить внутримышечно или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки.

При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1,5 - 2 суток и поэтому обычно с 3 дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней. Длительность курса лечения обычно 4 - 5 дней.

Патогенетическая терапия включает внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия по 500 - 600 мл). Применяют оксигенотерапию (кислород вводят с помощью носовых катетеров или маски). При нарушении кровообращения вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, норадреналин, эфедрин, мезатон, а также коргликон и строфантин), которые назначают по показаниям. Успокаивающее влияние оказывает обтирание теплой водой (37 - 38,5°С). При инфекционно-токсическом шоке показаны гормоны (преднизолон, дексаметазон) короткими курсами.

При делирии назначают бромиды, барбитураты, аминазин, галоперидол или оксибутират натрия, седуксен и другие транквилизаторы.

Показаны анальгетики, сердечные гликозиды, сосудистые аналептики, антикоагулянты.

Важен туалет ротовой полости (профилактика гнойного паротита), уход, гигиена кожи (пролежни).

Выписка должна проводиться не ранее 12 дня нормальной температуры.

4.Объем исследований: В начальном периоде болезни, вплоть до 6 - 7 дня, сыпной тиф может быть диагностирован только клинически.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохим. анализ крови: общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин; копрограмма, кал на я/глист, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, серологические методы: РНГА, диагностический титр 1:200, РСК – в конце 2й нед., РСК с риккетсиозным антигеном (приготовленным из риккетсий Провачека), диагностическим титром считается 1:160 и выше, а также нарастание титра антител; ИФА.

5.Объем противоэпид.мероприятий: Медицинское наблюдение за контактными проводится с целью выявления последующих заболеваний сыпным тифом в очаге. Последующие заболевания выявляются среди лиц, общавшихся с больным с последнего дня инкубации и весь период болезни до его госпитализации по месту жительства (квартира, дом, общежитие, номер гостиницы, больничная палата и т.п.), где был больной, до проведения там заключительной дезинфекции (дезинсекции).

Медицинское наблюдение за контактными при отсутствии педикулеза в очаге осуществляется в течение 25 дней (с учетом максимального срока инкубационного периода) со дня госпитализации больного и проведения в очаге заключительной дезинфекции (дезинсекции) с обязательной ежедневной термометрией (утром и вечером).

В эпидемический очаг сыпного тифа включаются также места работы, отдыха, лечения, учебы, дошкольные учреждения и др., где больной мог находиться в течение 21 дня до начала заболевания сыпным тифом.

Задание 22. Работник пищеблока К., 27 лет. У больного 21 день заболевания. Температура 40,2°, пульс 88 уд/мин, дикротичный. Больной бредит. Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами. Внезапно температура снизилась до 36,4°, пульс 102 уд/мин. Во время взятия из-под больного судна, он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6°, частота пульса 139 уд/мин. Женат, двое детей посещают детский сад, жена продавец продуктового магазина. Живут в семейном общежитии.

1. Предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем исследований.

4. Ваша тактика лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предположительный диагноз: Брюшной тиф, типичная тяжелая форма, острое течение; перфорация стенки тонкой кишки, кишечное кровотечение

2. Диагноз брюшного тифа, особенно в начальный период, представляет существенные затруднения. Заподозрить брюшной тиф в начале болезни можно на основании эпидемиологических предпосылок, наличия лихорадки и интоксикации без выраженных органных поражений. Однако такие явления, как головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, лихорадка, бледность кожи, диффузный бронхит, относительная брадикардия, изменения языка, вздутие живота, положительный симптом Падалки, урчание и болезненность в правой подвздошной области дают возможность поставить клинический диагноз достаточно рано. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени, селезенки, розеолы), клиническая диагностика облегчается.

Лептоспироз отличается от брюшного тифа внезапным началом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, частым появлением желтухи и геморрагического синдрома к 3—4-му дню болезни, нейтрофильным лейкоцитозом, существенным повышением СОЭ и выраженными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).

Также можно проводить диф. диагноз с сыпным тифом (с.т.):

Необходимо учитывать эпиданамнез; разное начало типичных форм:

лихорадка: Для с.т. характерен быстрый подъём температуры за 1-2 дня до 38,5ºС, которая держится обычно 8-12 дней с характерными температурными "врезами" (спадами) на 1,5-2ºС на 4-8-12-16 дни с последующим подъемом, нормализуется литически за 1-2 дня.

При бр.т. наблюдается медленное, к 4-6 дню нарастание температуры до 38,8-39,8ºС, которая сохраняется 7-10дней (с суточными колебаниями не более 1ºС), снижается литически и в это время имеет размашистый характер, колебания в 1-2ºС (амфиболы).

Изменения со стороны нервной системы: Бр.т.: угнетение, заторможенность психической деятельности, умственная ригидность, сонливость, апатия, адинамия. Возможны психозы с амнезией и потерей сознания.

С.т.: на фоне диффузной головной боли, вялости, слабости, инверсии сна, характерно нервно - психическое возбуждение, эйфория и повышенная раздражительность, положительный симптом Говорова, дизартрия, девиация языка.

Кожные покровы: Бр.т.: бледные, сыпь появляется на 8-10 дни болезни, чаще на животе и груди, элементов мало, подсыпания во время всего лихорадочного периода в виде розеол розового, или бледно - розового цвета, овальной формы с четкими краями, каждая розеола сохраняется 3-5 дней, разрешается легким шелушением и пигментацией.

С. Т.: гиперемия лица и шеи, может быть инъекция сосудов склер. Сыпь появляется на 4-6 дни болезни на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей, в течение 1-2 дней, напоминают "звездное небо в темную ночь", имеют розеолезно - петехиальный характер. Сохраняются 4-5 дней, петехии до 8-9 дней, после них - пигментация. Может быть энантема.

Пищеварительная система: С.т.: язык сухой, обложен коричневым налетом - "фулигинозный" язык. Характерны запоры.

Бр.т.: в 1ю неделю отечный, с отпечатками зубов по краям, обложен серовато-белым налетом, края и кончик чистые. Далее становится сухим, коричневого оттенка ("фулигинозный "язык), с образованием трещин. Стул типа "горохового пюре".

3.Объем исследований: Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохим. анализ крови: общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ПТИ; копрограмма, кал на я/глист, ЭКГ, УЗИ брюшной полости. Специфическая диагностика: бактериологический и серологические методы. Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение гемокультуры: посев крови на стерильность, брюшной тиф, паратифы; посев мочи (уринокультуры), испражнений (копрокультуры),, дуоденального содержимого на брюшной тиф, паратифы; РА, РНГА, реакция Видаля, диагностическим титром считается 1:200 и выше, а также нарастание титра антител в 4 раза; ИФА.

4.Тактика лечения: Все больные должны находиться на строгом постельном режиме в течение всего лихорадочного периода и еще 8 – 12 дней с момента нормализации температуры. После этого срока больным разрешается садиться в постели, а через 4 – 5 дней ходить по палате. Назначается особо щадящая диета после 10 – 12 дня от начала заболевания (полужидкие блюда, приготовленные на пару, содержащие достаточное количество белка).

При перфорации кишечника необходима срочная операция, которая должна быть выполнена в ближайшие 3 – 6 часов. Перед операцией и после ее проведения обязательно непрерывное проведение этиотропной антибиотикотерапии, дезинтоксикации, коррекции вводно – электролитного баланса.

Т.к. есть осложнение кровотечением назначается: строгий постельный режим; холод на живот (пузырь со льдом подвешивается на расстоянии 1 – 2 см., чтобы не было сдавления тканей; на 12 -24 часа прекращается прием пищи и питье, утолять жажду можно через 10 -12 часов холодным чаем.

При кровотечениях для повышения свертываемости крови используется тромбоцитарная масса 100 – 200 мл, свежезамороженная плазма 100 – 200 мл., фибриноген, викасол, кальция хлорид, для снижения фибринолиза: введение 5% аминокапроновой кислоты.

Этиотропное лечение: левомицетин по 0,5 – 4 раза в день, в течение всего лихорадочного периода и 10 дней нормальной температуры, отмена производится без уменьшения дозы. Парентерально применяют левомицетина – сукцинат – натрия в средней дозе 2 – 3 грамма в сутки (1,0 – 2-3 раза в день).

Дезинтоксикационная терапия: физ. р – р,глюкоза, гемодез, реополиглюкин;

Десенсибилизирующая: димедрол, пипольфен, супрастин;

Ингибиторы протеолитических ферментов:гордокс, контрикал, трасилол;

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови: трентал 4 – 7мг/кг/сут;

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота до 900 мг/сут; vit. B1, В2 – 9мг/сут; РР – 60 мг/сут; для ускорения репарации слизистой – витамин U по 0,1 гр. 2 -3 раза в сут.,после еды.

Перед выпиской в течение последних 3х дней рекомендуется прием брюшнотифозного бактериофага.

Выписка производится не ранее 21 дня нормальной температуры при выполнении следующих условий:

1)исчезновение клинической симптоматики;

2)3х кратный отрицательный результат бактериологического исследования кала, мочи на 13, 15, 17 дни нормальной температуры (т.е. через 2 дня после отмены антибиотиков, с интервалами в 1 -2 дня);

3)отрицательный результат бактериологического исследования желчи с 14 по 16 день нормальной температуры (однократный)

5.Объем противоэпид. мероприятий: Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня (термометрия, бактериологический контроль, постановка РПГА). В очаге дважды проводят фагирование – после выявления больного и по возвращении реконвалесцента в семью или в коллектив. Бактериофаг дают каждые 3 – 5 дней в течение 15 дней. Проживающие в очаге работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные отстраняются от работы до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство (кал и моча) и РПГА с цистеином. В очаге проводится заключительная дезинфекция.

Задание 23. Декабрь месяц. В городе подъем ОРЗ. Больной поступил в стационар в 1 день заболевания в тяжелом полубессознательном состоянии, с жалобами на сильную головную боль, общую разбитость. Температура повышена до 40°, цианоз, одышка, резкая адинамия, менингеальные явления, частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая гипотония, повторная рвота. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы по всем полям. Явления ринита, геморрагическая сыпь.

1. Предположительный диагноз

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем исследований.

4. План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предположительный диагноз: Менингококковая инфекция. Смешанная форма. Менингококковый менингит. Менингококцемия, молниеносное течение. Менингококковый сепсис? ИТШ I – II степени. ДВС – синдром I – II степени. Менингококковая пневмония?

2.Диф.диагноз: с сыпным тифом, но при сыпном тифе сыпь появляется на на 4-5 день. Характерные симптомы сыпного тифа - симптом Киари-Авцына, Говорова – Годелье, «фулигинозный язык», энантема Розенберга, «кроличьи глаза».

При менингококцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающим без сыпи, токсико-аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты). Опорные признаки, наводящие на мысль о менингококцемии, - характерная экзантема и отсутствие гепатолиенального симптома.

При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезный) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма. Важное значение имеет люмбальная пункция с бактериологическим исследованием ликвора (мазок по Грамму, посев на питательные среды.)

3.Объем исследования: Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови (посев). Метод бактериоскопии имеет ориентировочное значение. Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ (встречного иммуноэлектрофореза), для обнаружения специфических антител РПГА.

Дополнительные методы исследования: ОАМ, RW, б/хим. крови: белок, билирубин, ПТИ, ренгенологическое обследование легких, посев мокроты, посев из зева и носа.