4.Тактика лечения:

На догоспитальном этапе: пенициллин 3 млн.Ед. + преднизолон 30 мг.+ лазикс 40мг.- внутримышечно. Госпитализация на носилках в отделение интенсивной терапии, или в отделение реанимации. В стационаре: левомицетин 60-100 мг/кг/сут (чтобы не усугублять явления шока и не обусловить выброса эндотоксинов; оказывает бактериостатическое действие), при резистентности микроорганизма к левомицетину назначается ампициллин (и при неясной этиологии) по 200 – 400 мг/кг/сут и фторхинолоны. Показатель эффективности терапии: нормализация температуры, улучшение состояния больного, наступающее через 1-4 дня от начала терапии. На 5-6е сутки контроль СМЖ. Антибиотик можно сменить на бензилпенициллин (препарат с бактерицидным действием) 200-500 тыс.Ед/кг/сут (за 6 введений).Паралельно проводится патогенетическая терапия:

-инфузионная терапия: в/в кап. растворы кристаллоидов (глюкозы - введение должно быть ограничено, т.к. возбудитель хорошо растет на сахарных средах, Рингера, дисоль, трисоль, и т.д.) и коллоидов (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез,плазма и её препараты).В соотношении 1:3 (коллоиды : кристаллоиды).Общий объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг взрослому больному. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД (120-140 мм.вод.ст.) и диуреза (1-2 мл/час на кг).Регидратацию сопровождают форсированным диурезом: салуретики (лазикс, диакарб, урегит и т.д.) в течение 5-6 дней.

-глюкокортикостероиды: с целью укрепления клеточной стенки, вазоконстрикции, улучшения микроциркуляции, дезинтоксикационное действие, коррекция ДВС – синдрома. Доза зависит от степени ИТШ.

При II степени: преднизолон 5-10мг/кг; при отсутствии положительной динамики, или при нарастаний явлений шока - такая же или большая дозировка. При положительном эффекте – снижение дозы в 2раза. Длительность терапии не более 3-7 суток.

- коррекция гемостаза: при гиперкоагуляции: 100 Ед/кг гепарина каждые 4-6 часов под контролем свертываемости крови. Свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса по 100-200мл.; децинон 2,0 мл 3 раза в день.

- коррекция гемодинамики: при отсутствии стабилизации АД инфузионной и гормонотерапией рекомендуется введение допамина 1 – 7 мг/кг/мин

-для нейтрализации активности протеолитических ферментов, поступающих в кровь, и для коррекции ДВС – синдрома назначают ингибиторы протеолиза: контрикал 40-60 тыс. Ед в/в кап. в физ.р-ре; трасилол, гордокс 300-500 тыс.Ед.

-коррекция гипоксии: препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы: витамин С 5% - 25 мл(10-20мг/кг);рибоксин 5-10мл.;цитохром С 0,25% - 5 мл.

-препараты, снижающие чувствительность клеток ЦНС к гипоксии: седуксен 50-100 мг/кг/сут; гипербарическая оксигенация;

- улучшение микроциркуляции: трентал, курантил.

5.Противоэпид. мероприятия: Все лица, общавшиеся с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Особое внимание уделяют выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными явлениями в носоглотке. Обследование на носительство проводят дифференцированно. Выявляемым больным и носителям назофарингитом проводят санацию антибиотиками(пенициллин, ампициллин, левомицетин) в течение 4 дней.

Детям, общавшимся с больным, в профилактических целях вводят нормальный иммуноглобулин: до 1 года-1,5 мл; от 2 до 7 лет - 3мл.

Носители допускаются в коллектив после санации и 2х-кратного отрицательного бактериологического контроля с интервалом в 1-2 дня.

Задание 24. Больной М. 35 лет заболел остро. Заболевание началось внезапно сильной головной болью, ознобом и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Аксилярные узлы увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Лицо гиперемировано. Пульс частый. Больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки, из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал изобилие грызунов.

1. Предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем исследований.

4. План лечения.

5. План противоэпидемических мероприятий.

1.Предположительный диагноз: Туляремия, бубонная форма средней тяжести, острое течение.

2.Диф.диагноз: при распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и другие), а также характерная симптоматика. Особое диагностическое значение имеет формирование бубонов. Заболевание приходится дифференцировать от других болезней, сопровождающихся значительным увеличением лимфатических узлов. Одним из таких заболеваний является болезнь кошачьей царапины, при которой наблюдается как первичный аффект в месте ворот инфекции, так и регионарный лимфаденит со значительным увеличением лимфатического узла и нередко его нагноением. Для данной болезни наиболее важным является указание на контакт с кошкой (у 90-95% больных) в виде царапины или укуса. Чаще увеличиваются подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Течение доброкачественное. В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, быстрым развитием бубона (нагноение к концу недели), резкой болезненностью, периаденитом. Бубон может развиться при болезни укуса крысы (содоку); при этой болезни важен факт укуса, наличие экзантемы, нередко волнообразный характер температурной кривой. При гнойном лимфадените обнаруживают значительное гнойное поражение в соответствующей лимфатическому узлу области (флегмона кисти, абсцессы, остеомиелит и пр.). При опухолевом увеличении лимфоузлов отмечаются значительная плотность узлов, прогрессирующий рост без тенденции к размягчению.

Туляремийный бубон в отличие от бубона при чуме имеет четкие контуры, не спаян с кожей и соседними лимфатическими узлами, т.к. явления периаденита отсутствуют. Бубон развивается медленно, достигает больших размеров к концу недели, нагноение, если оно происходит, выявляется лишь на 3й неделе болезни. Обратное развитие происходит медленно, при склерозировании бубона увеличение лимфатического узла сохраняется и после выздоровлении. Лихорадка и симптомы интоксикации при туляремии выражены умеренно. Для подтверждения диагноза используется аллергическая проба с тулярином или серологические реакции.

3.Объем исследований: Диагностический минимум: ОАК, ОАМ, ПТИ, RW, копрограмма, кал на я/глист.Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожную аллергическую пробу. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни. Сыворотки берут в начале болезни и на 2—3-й неделе. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более. ПЦР положительна в начальный лихорадочный период заболевания и является ценным методом ранней диагностики. Рентгенография легких.

4.План лечения: Госпитализация в инфекционный стационар. Этиотропная терапия предусматривает сочетанное применение стрептомицина внутримышечно в дозе 0,5 г 2 раза в день, при легочных и генерализованных формах — по 1 г 2 раза в день и гентамицина в дозе 1,7 мг/кг массы тела через каждые 8ч в течение 10—14 дней. Используют тетрациклин (по 0,4—0,5 г 4 раза в день) также в течение 10—14 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого. Курс лечения антибиотиками продолжают до 5 – 7 дня нормальной температуры. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин и левомицетин.

Проводят дезинтоксикационную терапию, антигистаминную и противовоспалительную терапию, назначают витамины, сердечно – сосудистые препараты. Для местного лечения применяют мазевые повязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию.

5.План противоэпид. мероприятий: Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызунами. Соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. Для химиопрофилактики используют доксициклин перорально по100 мг через 12 ч в течение 14 дней. По эпидемиологическим показаниям проводятплановую вакцинопрофилактику живой противотуляремийной вакциной. Больные туляремией опасности для окружающих не представляют. Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага: Каждый случай заболевания человека туляремией требует подробного эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага. Результаты обследования очага вносят в "Карту эпизоотолого-эпидемиологического обследования".

Задание 25. Больная, 17 лет, учащаяся профтехучилища, находилась дома на каникулах, в течение 2 дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась и в таком состоянии на 3 день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками техникума к месту учёбы в город.

В общежитие к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом «грипп». При осмотре в приемном покое обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка (до 40 в мин.), тахикардия (пульс 100 при температуре 37°), АД на уровне 70/40 мм рт. ст. На коже туловища и конечностей отмечалась геморрагическая сыпь, количество которой быстро увеличивалось даже во время осмотра. Была однократная рвота «кофейной гущей».

1. Предположительный диагноз. Осложнения.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План лечения и тактика ведения больной.

4. Объем исследований.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предположительный диагноз: Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Менингококцемия, молниеносное течение. Менингококковый сепсис? ИТШ II степени. ДВС – синдром II степени.

2.Осложнения: ИТШ, ДВС – синдром.

3.Диф.диагноз. При менингококцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающим без сыпи, токсико-аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты). Опорные признаки, наводящие на мысль о менингококцемии, - характерная экзантема и отсутствие гепатолиенального симптома.

Важное значение имеет люмбальная пункция с бактериологическим исследованием ликвора (мазок по Грамму, посев на питательные среды.)

Сепсис: полиэтиологичен. Характеризуется наличием первичного очага, формированием вторичных. Отличается ациклическим течением. Постоянные компоненты: поражение печени, умеренная желтуха, анемизация. Подтверждение - повторное выделение одного итого же возбудителя из крови и очагов. При инфекционных заболеваниях несептического, циклического течения, повышение температуры на 1ºС обычно соответствует увеличению ЧСС на 10 ударов в минуту. При сепсисе может наблюдаться ''опережающая тахикардия'', характеризующаяся более значительным повышением ЧСС.