1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано ухудшение состояния больного?

3. Составьте план обследования.

4. Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при данном заболевании?

5. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.

1. Диагноз: Лептоспироз, неуточненной этиологии, безжелтушная форма, течение острое с рецидивани. Лептоспирозный менингит.

Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, ее продолжительность, наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы, увеличение печени, купание в озере, можно предположить лептоспироз.

2. Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита.

3. План обследования: Клинический анализ крови, мочи, исследование СМЖ, РМАЛ с лептоспирами.

4. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируют лимфоцитарный плеоцитоз, значительно реже развивается гнойный менингит. СМЖ вытекает под высоким давлением, часто опалесцирует или даже мутноватая, содержит (800 – 4000)×106/л кл. и 0,6 – 1,2 г/л белка, вначале преобладают нейтрофилы, в дальнейшем цитоз становится лимфоцитарным.

5.Врачебная тактика: строгий постельный режим, гигиенический туалет полости рта. Диета №4. Исключение из рациона белка во время развития ОПН.

•Этиотропная терапия включает антибиотики и противолептоспирозный гамма – глобулин. Антибиотики назначают на весь лихорадочный период и в течение 2 - 3 дней нормальной температуры. Выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами в отношении лептоспир обладают пенициллин, гентамицин и тетрациклины. Доза пенициллина 4 - 6 млн.Ед. в сут, тетрациклина 0,8 – 1,2 г/сут. Противолептоспирозный гамма – глобулин вводится в следующих дозах: 5 – 10 мл. (на курс 20 – 30мл.) для взрослых, сначала вводят подкожно 0,1 мл. 1% р-ра гамма – глобулина. При отсутствии реакции через 30 мин. вводят лечебную дозу (по Безредке).

•Инфузионная терапия: объем определяется величиной суточного диуреза и внепочечными потерями под контролем ЦВД и гематокрита. Применяются 5% р-р глюкозы, изотон. р-р хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин.

•глюкокортикостероиды: преднизолон 0,5 – 1,0 мл/кг/сут.

•с целью гипосенсибилизации – димедрол, пипольфен, тавегил.

•с целью уменьшения катаболизма белков – ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50.000 Ед.)

•салуретики: фуросемид от 2мг/кг до 10 мг/кг + эуфиллин 2,4% - 10мл (при нормальном или повышенном АД)

•коррекция КЩР и электролитных нарушений: 4,2% р-р натрия гидрокарбоната; гиперкалиемия (40% глюкоза не мение 5г/кг), гиперкальциемия (в/в 20 – 40мл. 10% раствора хлорида кальция, и при гипермагниемии, гипохлоремии).

Задание 47. Больная В. 32 лет. свинарка из пригородного свиносовхоза, госпитализирована врачом поликлиникой инфекционную больницу на 6-й день болезни с диагнозом "сыпной тиф".

Заболела 17.07. — недомогание, слабоегь, боли в ногах, в пояснице. Температуру не измеряла, продолжала работать. С 20.07 температура 38,0° С. головная боль, частая рвота, резкие боли в ногах и пояснице, наблюдалась участковым врачом с диагнозом "ОРЗ". 23.07 в связи с ухудшением состояния и наличием сыпи на коже госпитализирована с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние больной тяжелое, температура 40°С, кожа и склеры субъиктернчны, инъекция сосудов склер, на груди единичные петехнальные элементы. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/90 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Печень на 1 см ниже реберной дуги, чувствительна при пальпации. Менингеальных симптомов нет. Пальпация икроножных мышц резко болезненна.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Есть ли данные за сыпной тиф? Продифференцируйте.

3. Дайте оценку действиям участкового врача. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи

4. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

5. Противоэпидемические мероприятия.

1. Учитывая острое начало заболевания, высокую лихорадку в течение 6 дней, резкие боли в ногах, наличие желтухи, петехиальную сыпь, увеличение печени, проявления интоксикации, работу в свиносовхозе, можно диагностировать лептоспироз.

2. Отсутствие характерной розеолезно- петехиальной сыпи, симптома Киари -Авцына, наличие желтухи и выраженных мышечных болей позволяют отказаться от диагноза “сыпной тиф”. Для полного исключения сыпного тифа следует включить в план обследования РСК и РНГА с риккетсиями Провачека.

3. Участковый врач поступил правильно, госпитализировав больную в инфекционное отделение, однако, учитывая наличие симптомов, характерных для лептоспироза, и данные эпиданамнеза, можно было диагностировать лептоспироз. Лечебная тактика – см. задачу 46

4.Информативные методы обследования:

- микроскопия препарата ''раздавленная капля'' в темном поле;

- посев крови, мочи на лептоспиры;

- РАЛ, РМА с живыми лептоспирами; РНГА с лептоспирозными антигенами; ИФА;

5. Противоэпид. мероприятия: Все больные или подозрительные на лептоспироз в обязательном порядке подлежат немедленной госпитализации. Разобщение лиц, бывших в контакте с заболевшим не проводят. Карантин не устанавливают. Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. С обязательным обследованием окулистом, невропатологом, терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Снятие с учета проводят при полном клиническом выздоровлении. Для экстренной антибиотикопрофилактики лептоспироза лицам, подвергшимся риску заражения, назначают доксициклин (вибрамицин) по схеме 1 капсула (0,1г) один раз в день курсом на 5 суток. Решение о проведении экстренной химиопрофилактике принимают территориальные Центры государственного санитарно – эпидемиологического надзора. В эпид. очаге проводят мероприятия по истреблению крыс, дезинфекцию. Воду и пищевые продукты из очагов можно употреблять только после термической обработки. Усиливают охрану водоисточников и пищевых продуктов. В окружении населенных пунктов, неблагополучных по лептоспирозу, проводят мелиоративные работы. Важное значение имеют соблюдение мер личной профилактики (защитная спецодежда), санитарно – просветительная работа. Больные люди опасности для окружающих не представляют.

Задание 48. Больной Т. 41 гола поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел 5.09 остро температура поднялась до 40"С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, плохой сон. отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине — обильная петехиальная сыпь, в местах инъекции обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полосги сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в .Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум.

1. Ваше предположение о диагнозе.

2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.Тактика ведения больного.

5. Противоэпидемические мероприятия

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза.

2. Олигурическии период ГЛПС. Малое количество мочи, признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.

3. Необходимо исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС. клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС РНИФ с вирусом ГЛПС.

4. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушения КЩС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.

5.Противоэпид. мероприятия: природные очаги систематически картируют, проводят дератизационные работы, истребление клещей, обеспечивают непроницаемость построек, складов для грызунов. Важны соблюдение правил личной гигиены, целенаправленное санитарное просвещение населения.

Задание 49. В медпункт на вокзале обратился больной 3. 26 лет, прибывший в Москву 5.04. Заболел в поезде. 3. 04. утром появилась резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом "пищевая токсиконнфекция". При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5° С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менннгеальных симптомов нет.

1. Поставьте предположительный диагноз, осложнения

2. Продифференцируйте с ГЛПС. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

3. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.

4. Противоэпидемические мероприятия

1. Учитывая острое начало заболевания после употреб­ления в пищу грибов домашнего приготовления с болей и эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков поражения печени (желтуха), почек (анурия), можно думать об отргж-лении грибами (бледной поганкой) с развитием острой нс-ченочно-иочечной недостаточности.

Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, печеночно-почечная недостаточность».

Яды бледной поганки (аманитин, фаллоин,фаллоидин) повреждают все клетки, особенно печень, почки, мозг.

2.Отсутствие лихорадки, характерной для начального периода ГЛПС, геморрагических проявлений, наличие не свойственной ГЛПС желтухи противоречат этому диагнозу

3. неотложная помощь: очистить желудок, кишечник (солевое слабительное), поддерживающая и симптоматическая терапия (сердечно – сосудистые средства), т.к. нет антидодов, антитоксических сывороток; дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, изотонический раствор NaCl, коррекция КЩС, электролитного состава плазмы. При появлении показаний к гемодиализу - перевод в отделение гемодиализа.

4.Противоэпид. мероприятия: необходимо определить круг лиц, которые могли употреблять в пищу этот же продукт и провести эпид.расследование.

Каждый случай пищевого отравления подлежит тщательному расследованию и учету.

Необходимо изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и запретить до выяснения всех обстоятельств реализацию подозрительных исходных продуктов; собрать рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, мочу заболевших, направить подозрительные пробы продуктов, пищи, материал для исследования в СЭС;по показаниям отобрать кровь из вены для исследования на ботулинический токсин и посевы на гемокультуру; подготовить предварительные данные по установлению причины пищевого отравления (тщательный опрос заболевших и всех пострадавших); доставить лист опроса пострадавших для выяснения блюда (продукта), послужившего причиной отравления.

По прибытии специалиста СЭС медработник (врач, фельдшер) оказывает ему помощь в проведении расследования, которое заканчивается подготовкой акта расследования вспышки (где указывается причина, приведшая к вспышке, продукт, приведший к отравлению, причины, способствовавшие ему, лица ответственные за факт отравления, проведенные мероприятия по ликвидации вспышки и мероприятия, которые следует провести по полной ликвидации вспышки и недопущения их впредь).

47