Задание 1. В студенческую поликлинику обратилась студентка из Египта, с жалобами на боли в животе, дисменорею. Больной считает себя несколько месяцев. Врач уточнил, что год назад она отмечала болезненное мочеиспускание и кровь в моче. При пальпации увеличение мочевого пузыря, бугристость его стенки. Хирург, консультировавший больную, предложил ей операцию, т. к. предположил опухоль мочевого пузыря. Врач-уролог произвел цистоскопию, при которой были обнаружены «песчаные пятна» и папилломатозные разрастания на слизистой оболочке мочевого пузыря. После консультации инфекциониста было назначено и проведено лечение. Через 3 недели при повторном осмотре хирурга констатирована явная положительная динамика в течении болезни.

1. Поставьте диагноз.

2. Как трактовать данные цистоскопии?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Тактика лечения.

1.Предварительный диагноз: Хронический мочеполовой шистосомоз, среднетяжелая форма.

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить яйца шистосом в моче (микроскопия осадка)

или тканях (биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря)

2. Данные цистоскопии можно трактовать как проявления поздней стадии — «песчаные пятна» на слизистой оболочке мочевого пузыря (мертвые кальцифицированные яйца шистосом), папилломатозные разрастания ткани мочевого пузыря. Для ранней стадии характерна гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря и отек устья мочеточника.

В запущенных случаях имеются предпосылки для развития первичного рака мочевого пузыря.

3. Дифференциальный диагноз нужно проводить с новообразованиями почек и мочевого пузыря, мочекаменной болезнью, полипами мочевого пузыря, туберкулезом мочеполовых органов.

4. Тактика лечения:

Диета №5; витаминотерапия (поливитамины).

Один из препаратов, действующих на Shistosoma haematobium:

а) Празиквантел (билтрицид) - препарат выбора; внутрь 60-75 мг/кг в 1-3 приема в течение 1 дня с интервалами в 4-6 часов, во время еды.

б)Метрифонат (биларот)-препарат резерва при инвазии Shistosoma haematobium;однократно энтерально в дозе 7,5-10 мг/кг. Повторно при необходимости через 2-4 недели.

в)Ниридазол (амбильгар)-25 мг/кг в течение 5-7 дней за 2-3 приема после еды.

При присоединении вторичной инфекции – патогенетическая терапия.

Задание 2. 17-летний учащийся ПТУ И. поступил в терапевтическое отделение по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Заболевание развилось постепенно, более года назад появился зуд кожи, утомляемость, периодически повышалась температура до 37,5—38° С, отмечал приступы кашля, иногда появлялась сыпь пятнистого характера. В это время он с родителями жил в Узбекистане. В дальнейшем стали беспокоить спастические боли в подложечной области в ночное время, снизился аппетит, появилась быстрая утомляемость, стал хуже учиться. За последний месяц отмечал рвоту, усилилась боль в животе. Похудел. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек, глоссит. Ногти хрупкие, с поперечной исчерченностью. Живот болезнен в эпигастрии. Печень увеличена. Рентгенологически выявлены признаки гастродуоденита. Гемограмма: гипохромная анемия, эозинофилия (22%), увеличение СОЭ.

1. Признаки какого заболевания имеются у больного ?

2. Как подтвердить диагноз?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. План лечебных мероприятий.

5. Противоэпидемические мероприятия.

1. У больного признаки гельминтоза, предположительно – анкилостомоза. В начале болезни отмечались— подъем температуры, сыпь, зуд кожи, приступы кашля – признаки, характерные для личиночной стадии. Далее: железодефицитная анемия, поражение желудочно-кишечного тракта, снижение успеваемости - признаки анкилостомоза (для некатороза характерно острое начало), для которого характерны эндемичность (больной жил в Средней Азии),и вышеперечисленные симптомы

Предварительный диагноз: Анкилостомидоз неуточненной этиологии

2. Специфическая диагностика: метод копроовоскопии - обнаружение яиц гельминтов в свежем кале, иногда в дуоденальном содержимом под микроскопом. Так же используют метод флотации. Для ранней диагностики применяют реакцию преципитации с живыми личинками анкилостомид, внутрикожную пробу.

3.Дифференциальная диагностика основывается на данных эпиданамнеза (пребывание в энде-

мичных районах по гельминтозу), сочетание поражения дыхательных путей, органов пищеварения

и высокой эозинофилии. Проводится с другими гельминтозами; с заболеваниями, протекающими с

железодефицитной анемией.

4. План лечебных мероприятий: госпитализация, диетотерапия;

патогенетическая терапия: купирование анемии (препараты железа (сорбифер),фолиевая кислота

и др.); витаминотерапия (поливитамины – витрум по 1 таб в день), ферменты: мезим-форте по 1таб.

3 раза в день; дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами; антигистаминные

препараты: супрастин по 1 табл. на ночь.

Антигельминтная тарапия (один из препаратов): пирантел 10 мг/кг/сут. В 1 прием во время еды в

течение 2-3 дней;

мебендазол (вермокс): 2,5 мг/кг в сут в 1-3 приема,1-3 дней;

левамизол (декарис) 120 - 150 мг на ночь, однократно.При необходимости повторить через 1 неделю.

При поражении кожи Ancylostomatidae braziliensis лечение проводят тиабендазолом (минтезол)

22 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней. При неэффективности повторный курс через 5 дней.

5.Противоэпидемические мероприятия на участке: выявление больных, дегельминтизация и

предупреждение рассеивания фекалий во внешней среде. Обязательно проводят дегельминтизацию

членов семьи инвазированного. Обеззараживание фекалий больных проводят насыщенным раствором поваренной соли.

Общесанитарные мероприятия (канализация, водопровод, рациональное устройство водоёмов

общественного пользования, повышение санитарной культуры, соблюдение правил личной гигиены.

В очагах анкилостомидозов (а именно некатороза) не следует ходить босиком и лежать на земле.

Почву, зараженную гельминтами, засыпают поваренной солью в количестве 0,5-1 кг. на

1 м² через каждые 10-15 дней.

Задание 3. В поликлинику обратилась больная В., 50 лет, с жалобами на слабость, сердцебиение, снижение работоспособности, понижение аппетита, периодические поносы, неприятные ощущения во рту при употреблении соленой или кислой пищи и лекарств. Обращалась к стоматологу, т. к. именно эти ощущения беспокоили больше всего. Стоматолог рекомендовал содовые полоскания полости рта, однако это не помогло. При осмотре обращали внимание бледность с желтоватым оттенком кожи, одутловатость лица, на слизистой языка трещины, слизистая ротоглотки бледная. Тахикардия, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке. Больная раздражительна. В крови: гемоглобин и число эритроцитов снижены, цветовой показатель высокий, увеличение СОЭ, лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинофилия. При тщательном расспросе удалось выяснить, что употребляет в пищу много рыбы (окунь, щука).

1. Поставьте диагноз. Какой характер носит анемия?

2. Как происходит заражение этим заболеванием?

3. Как осуществляется диагностика?

4. Лечебные мероприятия.

5. Противоэпидемические мероприятия.

1. Предварительный диагноз: Дифиллоботриоз. лентец широкий

На основании симптомов поражения органов пищеварения, кроветворения и употребления в пищу речной рыбы.

Характер анемии: гиперхромная, мегалобластная (при длительном течении приобретает характер пернициозной) В12-дефицитная анемия. Развивается в связи с эндогенным авитаминозом: трещины на языке; нарушения со стороны нервной системы, признаки ахлоргидрии: желудочный дискомфорт, низкая толерантность к пищевым нагрузкам.

2. Заражение дифиллоботриозом происходит при употреблении инвазированной, недостаточно обработанной рыбы пресноводных водоёмов, икры. Передача от человека человеку невозможна.

3. Специфическая диагностика основывается на указаниях о выделении с фекалиями обрывков стробилы, на результатах копроовоскопии (яйца лентеца). Сам паразит достигает длины 15—20 м.

4. Лечение: билтрицид 6 таблеток однократно, натощак (или легоусвояемая диета) После солевая клизма с MgSO4. Глист накручивают на деревянный стержень и оценивают, вышел глист полностью (с головкой) или нет. При выраженной анемии до назначения антигельминтных средств проводят её лечение (цианкобаламин по 500 мг внутримышечно через день с фолиевой кислотой по 5 мг в сутки).

5.Противоэпидемические мероприятия: Фекалии больных обеззараживают кипятком. Проводят обследование, при необходимости дегельмитизацию инвазированных домашних животных (собаки, кошки). Основной мерой предупреждения дифиллоботриоза является охрана пресных водоёмов от фекального загрязнения (постройка очисных сооружений, обезвреживание фекалий на судах и т. д.)

Проведение массовых обследований населения на дифиллоботриоз в очагах инвазии с последующей дегельмитизацией. Личная профилактика сводится к употреблению в пищу рыбы только в хорошо проваренном, просолённом виде.

Задание 4. Больного С., 16 лет, в течение 10 дней беспокоит боль в животе, правом подреберье, скудный жидкий стул с примесью слизи, плохой сон, потливость. Заболел остро с подъема температуры до 39° С, болей в животе. Затем появились жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью слизи и крови, тенезмы. Госпитализирован с подозрением на острую дизентерию. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но лихорадка (до 37,8°С), жидкий стул (2—3 раза в сутки), боли в животе продолжались. Отмечено увеличение печени. Беспокоят потливость, плохой сон. Эмоционально лабилен. В крови — умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия (до 20%). При посевах кала — рост шигеллы Зонне повторно. Эпидемиологический анамнез: две недели назад приехал из Сибири, где отдыхал на реке, много купался, ел речную рыбу.

1. С чем связано затяжное течение дизентерии?

2. Какими методами подтвердить диагноз?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Тактика ведения больного.

5. Противоэпидемические мероприятия.

1 Затяжное течение острой дизентерии связно с присоединением другого возбудителя, предположительно кошачей (или сибирской) двуустки - opistorchis felineus,о чем свидетельствуют наличие нетипичных для нее клинических признаков, но типичных для описторхоза: боли в правом подреберье, потливость, выраженная эозинофилия, увеличение печени. Данные эпидемиологического анамнеза указывают на возможность заражения описторхозом (отдых в Сибири, употребление в пищу речной рыбы).

2. Подтвердить диагноз можно при обнаружении яиц гельминтов в испражнениях, дуоденальном содержимом методами нативного (овоскопия) мазка и флотации. Яйца описторхисов появляются через месяц от момента заражения. В это время можно применить ИФА.

3.Дифференциальный диагноз: в острую фазу – с вирусными гепатитами (при желтушной форме);

с брюшным тифом (при тифоподобном варианте); трихинеллезом. В позднюю фазу: с ЯБЖ (при эрозивно- язвенном гастродуодените), хр.холециститом, холецистохолангитом бактериальной природы, и др. гельминтозами.

4.Тактика ведения:

● режим II (полупостельный);

● диетотерапия (стол № 4);

● витаминотерапия (поливитамины);

● поливалентный дизентерийный бактериофаг (т.к. повторное выделение шигелл) за 1 час до еды внутрь по 30-40 мл.- 3 раза в день или по 2-3 табл. -3 раза в день. Возможно ректальное введение.

● Параллельно назначаем билтрицид (празиквантел) - высокоэффективный и малотоксичный. Однократно 60- 75 мг/кг.. Хлоксил назначается только при хр.описторхозе, т.к. вызывает побочные эффекты, такие, как: боли в печени, увеличение её размеров, протеинурию, аллергические реакции.

● Так же проводим дезинтоксикационную терапию: обильное дробное питьё до 2 литров в сутки;

●Назначаем спазмолитики (воздействие на нервно- мышечный аппарат кишки (боли в животе)): но-шпа по 1 табл. 3раза в день.

● При присоединении вторичной инфекции желчных путей

● Заместительная терапия (одновременно инактивация токсина протеолитическими ферментами): мезим - форте по 1 таб. 3 раза в день.

● Энтеросорбция: полифепан по 1 стол. Ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды.

● Антигистаминная терапия: супрастин по 1 табл. 2раза в день.

● Восстановление кишечного биоценоза: после этиотропной терапии в течение 2 нед. биопрепараты: линекс, бифиформ, эубикор, бифидумбактерин, бактисубтил и т. д.

После приема билтрицида, через 4-6 нед. проводят трёхкратное овоскопическое исследование испражнений,дуоденального содержимого. При выявлении яиц гельминтов повторные 2-3 курса с интервалом 6 месяцев.

5.Противоэпидемические мероприятия:

По описторхозу: выявление и дегельмитизация инвазированных людей и домашних животных (кошки, собаки), охрана окружающей среды от загрязнения фекалиями, защита водоёмов, санитарно- гельминтологическая экспертиза рыбы, контроль за её обеззараживанием на предприятиях рыбной промышленнлсти, общественного питания, санитарно- просветительская работа, в частности запрещение употребления в пищу кулинарно не обработанной рыбы. Обследованию подлежат лица, находившиеся в контакте сбольным в течение последних 2х месяцев, особенно с заболеваниями ЖКТ, гепатобилиарной системы.

По дизентерии: Выписка производится не ранее, чем через 3 дня после нормализации стула и температуры, при отрицательном бактериологическом исследовании, проведенного не ранее, чем через 2 дня после окончания лечения.

За лицами, контактировавшими с больным устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. В квартирных очагах бактериологическому обследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат лица, относящиеся к декретированным группам.

Задание 5. В больницу госпитализирован ребенок Л., 4 лет, с диагнозом «пневмония». При осмотре: температура 39°С, бледен,; выраженная одышка, хрипы в легких. При рентгеноскопии инфильтративные тени в обоих легких В анализе крови лейкоцитоз, высокая эозинофилия. Начата антибактериальная терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось, усилилась одышка, сохранялась температура 39°, при повторной рентгенографии инфильтративные тени изменили конфигурацию и локализацию. Врач назначил дополнительный антибиотик, но улучшения не последовало, и через 3 дня ребенок погиб при явлениях отека легких. На вскрытии в легких, печени, сердце обнаружены массивные гранулематозные очаги.

1. О каком заболевание идет речь?