члх ответы

БИЛЕТ № 1

1. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания слюнных желез.

Эпидемический паротит (синоним: свинка) — инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением железистых органов и/или нервной системы. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится 11—23 дня. Вирус эпидемического паротита, кроме ткани слюнных желез и слюны, находится в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), нервной ткани, миокарде, поджелудочной железе, яичках и их придатках.

Клинические проявления. Симптомы заболевания нарастают в течение 3—5 дней, затем удерживаются на максимальном уровне 4—7 дней и уменьшаются в течение 4—7 дней. Таким образом, заболевание длится 2—4 недели. Переход в хроническую форму не доказан.

Для эпидемического паротита характерно острое начало. Возможно одностороннее увеличение околоушной железы, при этом ее припухлость появляется на фоне резкого повышения температуры тела до 38—39 °С. Затем температура тела несколько снижается, и через 1—2 дня припухает вторая околоушная железа с повторным резким повышением температуры тела. Выраженность симптомов интоксикации (озноба, недомогания, слабости, плохого аппетита, повышения температуры тела, боли в мышцах и суставах и др.) разнится в зависимости от тяжести течения заболевания.

ЛИМФОГЕННЫЙ ПАРОТИТ. Острый серозный лимфаденит интракапсулярного лимфатического узла околоушной железы (синоним: ложный паротит Герценберга). Клинические проявления. На стадии ложного паротита клиническая симптоматика соответствует таковой при остром серозном лимфадените; в околоушной области при пальпации обнаруживают плотный, болезненный, малоподвижный инфильтрат. Кожа над ним нормального цвета, ее тургор не изменен (свободно собирается в складку). Устье выводного протока околоушной слюнной железы не изменено, при массировании получают прозрачную слюну. Симптомы интоксикации выражены умеренно.

Определить переход острого серозного лимфаденита в острый лимфогенный паротит не всегда просто. Иногда нагноение лимфатического узла протекает не типично, то есть без выраженного периаденита. При типичном течении воспалительного процесса размеры инфильтрата в околоушно-жевательной области резко увеличены, его границы становятся менее четкими, боль усиливается, появляется чувство распирания в области патологического очага, усиливаются симптомы интоксикации. Патогномоничными симптомами начала острого лимфогенного паротита являются появление гнойного экссудата в слюне (мутная гнойная слюна) и гиперемия устья выводного протока околоушной.

При хроническом лимфогенном сиаладените в толще мягких тканей пальпируют плотный малоболезненный инфильтрат. При длительном течении процесса и

неоднократных рецидивах заболевания кожа над измененным лимфоузлом приобретает синюшный оттенок, на месте ранее вскрытых абсцессов формируются рубцы или свищи со слизисто-гнойным отделяемым. Устье выводного протока железы отечное и гиперемированное, иногда зияет. При массировании из протока вьделяется гнойный экссудат. В период обострения воспалительного процесса припухлость и болезненность увеличиваются, появляются симптомы интоксикации организма.

Калькулезный сиаладенит (синонимы: слюннокаменная болезнь, сиалолитиаз) ~ воспаление слюнной железы, характеризующееся образованием камней в протоках железы.

Клинические проявления калькулезного сиаладенита зависят от стадии развития заболевания.

В начальной стадии клинические признаки отсутствуют. В большинстве случаев обнаружение слюнного камня является случайной находкой при рентгенологическом исследовании челюстей по поводу лечения зубов, травмы и др. При сборе анамнеза устанавливают, что больных ранее беспокоила периодически появляющаяся в поднижнечелюстной или околоушной области припухлость, возникновение которой было связано с приемом острой пищи. Появление припухлости сопровождала распирающая боль, прекращающаяся после еды. Припухлость постепенно (в течение нескольких часов) исчезала.

При осмотре в начальной стадии заболевания увеличение слюнной железы отсутствует. Железа мягкая, безболезненная. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. При пальпации, если камень расположен в выводном протоке железы, по ходу главного выводного протока определяют небольшое, незначительно болезненное уплотнение, крайне редко при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелюстной железы обнаруживают участок уплотнения железы.

Если камень локализуется в теле железы, то его достаточно сложно обнаружить пальпаторно. При крупных размерах камня его пальпаторное обнаружение более вероятно. Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и степенью нарушения слюноотделения не выявлено прямой зависимости.

2.Химические ожоги.

Этиология. Химические ожоги чаще всего развиваются после действия неорганических кислот (серной, соляной, азотной и др.), щелочей (негашеной извести, едкого калия или натрия и др.), солей некоторых тяжелых металлов (нитрата серебра и др.). Поражаются в основном открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации химических веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболочкой. Механизм действия кислот и щелочей

различен. Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей (коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия схожи с таковым кислот. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что способствует развитию влажного (колликвационного) некроза.

Клинические проявления. Химические ожоги, как и термические, делят на четыре степени по глубине поражения тканей, но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь развивается редко. Часто в ране в результате химических взаимодействий образуются агрессивные вещества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию. Особенности химических ожогов: ограниченность по площади, четкие границы и следы растекания (подтеки) химического вещества. На коже химические ожоги протекают в виде сухого или влажного некроза. Слизистая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной, затем появляются некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под пленкой происходит заживление раны. Отторжение пленки происходит медленно.

3.Лечение переломов скуловой кости.

Консервативное лечение при переломах скуловых кости и дуги без выраженного смещения отломков заключается в назначении холода (пузыря со льдом или холодной водой) в течение первых двух дней после травмы. Холод рекомендуют применять в течение 15—20 мин 4—5 раз в сутки. Рекомендуют покой, жидкую пищу, ограничение открывания рта на 10—12 дней.

Хирургическое лечение применяют у всех пострадавших с переломами скуловых кости и дуги со смещением отломков.

Виды репозиции отломков скуловых кости и дуги:

•неоперативный (бескровный);

•оперативный (кровавый);

внеротовой (с использованием однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой, щипцов Duchangc или Ходоровича—Бариновой, наложение костного шва, остеосинтез отломков минипластинками; внутриротовой.

Неоперативную репозицию отломков проводят при легко вправимых свежих переломах скуловых кости и дуги без значительного смещения отломков. На практике ее осуществление не всегда удается из-за невозможности развить необходимую силу для вправления отломков. Вводят указательный (большой) палец руки или обернутый марлей металлический шпатель (или лопатку Буяльского) в задний отдел верхнего свода преддверия рта, а затем движением в сторону, противоположную смещению, вправляют отломок.

Внеротовая оперативная репозиция. Наиболее распространенным методом является использование однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой. Разрез кожи длиной около 1 см делают на пересечении взаимно перпендикулярных линий; первой, идущей по нижнему краю скуловой кости, второй, опускающейся вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсутствие костного выступа (ступеньки) по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на правильное сопоставление отломков.

К внеротовым методам репозиции скуловой кости относят: оперативные вмешательства с использованием щипцов Duchange или Ходоровича—Бариновой, наложение костного шва, остеосинтез отломков мини-пластинами (титановыми или из нержавеющей стали).

Вытяжение скуловой кости можно проводить по методу Kazanjian (1933). В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из титана или нержавеющей стали. Конец проволоки выводят через кожную рану и загибают в виде крючка или петли, за которую осуществляют эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.

При оскольчатых переломах скуловой дуги можно использовать металлическую шину-пластину, которую на поролоновой прокладке укладывают на кожу в проекции поврежденной кости, предварительно придав ей необходимую форму. Обвивными (окружающими) швами подтягивают отломки к пластине и фиксируют за нее. Данную конструкцию удерживают в течение 3 недель.

Внутриротовые разрезы при оперативной репозиции отломков скуловых кости и дуги:

•по Виеледжу — в верхнем своде преддверия рта над вторым моляром;

•по М.Д. Дубову — от бокового резца до второго моляра;

•по Keen — за скулоальвеолярным гребнем;

•по Kazanjian и Converse — в пределах клыковой ямки;

•по В.М. Гневшевой — по всей длине переходной складки.

После внутриротового разреза проводят репозицию скуловой кости лопаткой Буяльского, элеватором Карапетяна, ретрактором Несмеянова или другим инструментом.

4. Абсцесс и флегмона подчелюстной области. Топография, клиника, диагностика и методы хирургического лечения.

Г р а н и ц ы поднижнечелюстной области:

•наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;

•передняя и задняя — соответственно переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы;

•верхняя — глубокий листок собственной фасции шеи, покрывающий челюстноподъязычную мышцу;

•нижняя — поверхностный листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевые артерия и вена. Этиология, патогенез. Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдают при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крыловиднонижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдают проникновение инфекции по лимфатическим путям. Клинические проявления. Больные жалуются на боль в области припухлости. Боль усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Припухлость особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью гиперемирована, вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяют флюктуацию. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей по причине сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага. Воспалительную реакцию со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяют, в некоторых случаях на стороне поражения обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложниться передним медиастинитом. Диагностика. Для дифференциальной диагностики абсцесса поднижнечелюстной области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны.

Лечение. Оперативное вмешательство осуществляют в поднижнечелюстной области. Разрез длиной 5—6 см выполняют, отступив 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Проводят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При значительных инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается, поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза используют линию, соединяющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага осуществляют сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем.

5. Синдром Микулича. Заболевание сопровождается безболезненным увеличением больших слюнных и слезных желез; наблюдается преимущественно у женщин.

Этиология. Предполагают роль вирусной инфекции, а также заболеваний крови (лимфогранулематоз, лимфолейкоз).

Клиническая картина. Характерно медленное и безболезненное увеличение всех слюнных и слезных желез. Функция желез не изменяется, и больные не жалуются на

сухость слизистой оболочки рта.

У больных с синдромом Микулича обнаруживают лимфопролиферативные изменения в системе крови. Лабораторные показатели мочи остаются в пределах нормы. На сиалограммах определяют признаки сужения выводных протоков желез.

При патоморфологическом исследовании слюнных и слезных желез выявляется выраженный лимфоидный инфильтрат, который сдавливает протоки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.

Лечение. При болезни Микулича лечение в основном симптоматическое. Применяют рентгенотерапию, прокаиновые блокады в области увеличенных слюнных желез, инъекции галантамина и др. Терапия считается эффективной в случае значительного уменьшения желез в течение длительного периода, отсутствия ксеростомии и обострения сиаладенита.

Прогноз неблагоприятный, часто возникают рецидивы. В динамике обнаруживают различные заболевания крови или другие тяжелые заболевания.

6. Индивидуальные назубные проволочные шины.

Проволочные назубные шины С.С.Тигерштедта. (1916) Различают пять основных видов этих шин:

а) гладкая шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом,

в) шина с зацепными петлями, г) шина с наклонной плоскостью, д) шина с опорной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или проволока из нержавеющей стали диаметром 1,3- 1,5 мм, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить. Недостатком проволочных назубных шин является невозможность применения их в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов.

7.Методы вправления вывихов нижней челюсти: метод Гиппократа.

Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голову прочно фиксируют в подголовнике или ее удерживает помощник. Врач находится впереди от пострадавщего так, чтобы нижняя челюсть больного находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Пальцы обеих рук оборачивают марлевыми салфетками для уменьшения скольжения и во избежание их прикусывания. Вводят большие пальцы в полость рта и накладывают их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутствии — на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами обхватывают нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на моляры, одновременно остальными пальцами осуществляют давление на подбородок снизу вверх, как бы приподнимая передний отдел. Таким образом, ветви нижней челюсти смешаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением ладоней спереди назад на подбородок осуществляют смещение суставных головок в суставные ямки, то есть суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в суставную впадину. В этот момент большие пальцы необходимо сместить в преддверие полости рта, чтобы не препятствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, быстрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней челюсти вправление осуществляют одновременно с двух сторон, а при одностороннем — со стороны вывиха.

После вправления вывиха для ограничения движения в суставе и предупреждения повторного вывиха фиксируют нижнюю челюсть на 4—5 дней с помощью теменноподбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7—10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков: во-первых, чтобы вправить вывих необходимо приложить значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц, поэтому и используют методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания; во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы избежать этого, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треугольники. П.В. Ходорович (1963) рекомендует накладывать большие пальцы на наружные косые линии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые

фаланги располагались в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами обхватить углы, а остальными — тело челюсти.

8. Первая помощь при открытых ранениях ЧЛО.

Оснащение: набор для осмотра, тонометр, термометр, медикаменты для первой

9. Приготовить больного к транспортировке.

БИЛЕТ №2

1.Перелом скуловой кости.

Типичные места при переломе скуловой кости:

•от подглазничного шва до скулоальвеолярного гребня (пальпируют снаружи и со стороны полости рта в виде ступеньки);

•в области лобноскулового шва;

•в области скуловисочного шва.

При повреждении тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к нарушению целостности наружной стенки глазницы, а при развороте отломка по оси

— повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением носового кровотечения.

При переломе скуловой дуги происходит нарушение непрерывности скулового отростка височной кости и височного отростка скуловой кости: образуются три места (щели) перелома и два отломка, которые смещаются кнутри и вниз, вызывая давлениена венечный отросток нижней челюсти и затрудняя движение последней, в некоторых случаях отломок скуловой дуги одиночный, а линий (щелей) перелома — две.

Клинические проявления. Симптомы изолированных переломов скуловой кости со смещением отломков:

• деформация лица за счет западения (уплотнения) мягких тканей скуловой области — в результате смешения скуловой кости;

•наличие симптома ступеньки в средней части нижнего края глазницы и в области скулоальвеолярного гребня;

•кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и первого или второго моляра;

•онемение кожи подглазничной области, нижнего века, боковой поверхности носа, верхней губы и десны в области верхних зубов — в результате повреждения подглазничного нерва;

•кровоизлияние в клетчатку орбиты и склеру глаза;

•хемоз — в результате повреждения наружной стенки глазницы;

•кровотечение из носа — в результате повреждения верхнечелюстной пазухи. Открывание рта ограничено. При смещении лобного отростка скуловой кости в полость глазницы больной жалуется на боль и затруднение движения глазного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. При изолированном переломе скуловой дуги происходит западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется быстро возникающим отеком. В разной степени выражены ограничение и болезненность при открывании рта, затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, по и с травмой (повреждением) собственно жевательной и височной мышц.

При сочетанном переломе скуловой кости и скуловой дуги клиническая симптоматика поражений суммируется.

2.Профилактика травматического остеомиелита.

Профилактика посттравматического остеомиелита заключается в своевременном и правильном оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждением челюсти (включая проведение остеосинтеза), а также в устранении факторов, способствующих развитию этого воспалительного осложнения у больных с переломами челюстей.

3.Лечение травматического гайморита.

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцессов или флегмон, обеспечении оттока гнойного экссудата путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назначении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно измененной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани. Все отдельные полости соединяют в единую и делают риностому с нижним носовым ходом.

Мы обычно не тампонируем верхнечелюстную пазуху йодоформными тампонами. Показанием к введению йодоформного тампона, смоченного в вазелиновом масле, является кровоточивость послеоперационной раны. Конец тампона выводят через

риностому и укладывают в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашивают наглухо.

4.Клиника переломов нижней челюсти.

Жалобы разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших практически всегда беспокоит боль на определенном участке нижней челюсти, которая резко усиливается при движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов-антагонистов). Нередко нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.

При осмотре обращают внимание на наличие асимметрии лица (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны), их окраску (гиперемия, кровоподтеки). Уточняют у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

Обследование нижней челюсти начинают с неповрежденной и заканчивают поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Определяют неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. При введении пальцев в наружный слуховой проход определяют амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка также пальпируют впереди козелка уха в состоянии покоя и в движении, определяя ее смещение и степень подвижности при открывании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти определяют при пальпации, используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли): давление пальцами на подбородок вызывает боль в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя: деревянный шпатель укладывают между зубами и смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти одновременно надавливают на углы челюсти, как бы сближая их. При повреждении нижнечелюстного нерва обнаруживают нарушение болевой и тактильной чувствительностей кожи нижней губы и подбородка.

При осмотре определяют нарушение прикуса, которое зависит от степени смещения отломков, локализации места перелома (односторонний или двусторонний, одиночный, двойной или множественный и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальиый и др.). Изучают смещение средней линии в сторону перелома по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, при их отсутствий — по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губ.

5.Переломы костей носа.