Опікова хвороба – захворювання всього організму Опікова хвороба

Класифікація періодів опікової хвороби. Клініка, діагностика.

Опікова хвороба – це симптомокомплекс, який розвивається при площі опікової рани більш 10-15% поверхні тіла у дорослих, і 5-7% у дітей, коли виникають функціональні та морфологічні зміни з боку життєвоважливих органів і систем, коли спостерігаються порушення обмінних і нейро-гуморальних процесів, розвивається опіковий шок.

В клінічній картині опікової хвороби відмічають 4 періоди:

• перший період опікового шоку (1-3 доба);

• другий період гострої опікової токсемії (3-12 доба);

• третій період опікової септикотоксемії (до повного відновлення шкірного покриву);

• четвертий період реконвалесценції (з відновленням шкірного покриву до відновлення функцій органів і систем).

Такий поділ опікової хвороби на періоди з однієї сторони є умовним, а з іншої – дозволяє спрямовано призначити лікувальні засоби і маніпуляції при проведенні лікування.

Варто відмітити, що з провадженням сучасних технологій лікування, часто вдається змінити клінічні прояви деяких періодів опікової хвороби. Наприклад раннє хірургічне висічення нежиттєвоздатних тканин може суттєво ослабити прояви опікової токсемії і септикотоксемії.

Опіковий шок – це перший період опікової хвороби.

Він виникає відразу після опіку і спостерігається лише у потерпілих з ураженнями більше 15% поверхні тіла у дорослих і більше 7-8% поверхні тіла у дітей. Залежно від площі ураження і терапії, яка проводиться, цей період продовжується від декількох годин до 3 діб.

У розвитку опікового шоку виділяють два основних патогенетичних механізми.

Перший з них пов’язаний з надмірною больовою імпульсацією із зони термічного ураження, яка викликає порушення рефлекторної координаційної діяльності центральної нервової системи.

Другий залежить від безпосереднього термічного ураження шкіри і підлеглих тканин, наслідком якого є як місцеві, так і загальні важки розлади в організмі опікового хворого.

Патогенетичні фактори опікового шоку:

1. Сильний біль.

2. Зменшення оцк і погіршення реологічних властивостей крові.

3. Ендогенна інтоксикація і поліорганна недостатність.

Зміни функції ЦНС характеризуються спочатку збудженням, а потім гальмуванням підкоркової зони і вазомоторного центру. Остання є причиною початкових розладів рефлекторної регуляції судинного тонусу.

В результаті прогрівання шкірних покровів, в організмі хворого утворюється велика кількість біологічно-активних речовин:

- біогенних амінів ( катехоламіни, серотонін, гістамін), синтез яких наступає позасудинно.

• плазматичних амінів (брадикінін, каллідин, плазмакінін, ангіотензін), утворення яких наступає внутрішньосудинно.

У результаті дії вищеназваних факторів в організмі потерпілого виникає ряд характерних порушень, які притаманні клініці опікового шоку:

клініка опікового шоку:

1. Порушення загального нервово-психічного стану.

2. Плазморея.

3. Порушення водно-електролітного балансу.

4. Централізація гемодинаміки і порушення мікроциркуляції.

5. Гіпоксія тканин.

6. Метаболічні порушення.

7. Порушення функції нирок.

8. Порушення функції шлунково-кишкового тракту.

1. Порушення загального нервово-психічного стану.

Після опіку потерпілі збуджені, неспокійні. Вони скаржаться на болі в опечених ділянках, стогнуть, не знаходять собі місця. Менш вираженими є скарги на болі в ранах при глибоких опіках, ніж при поверхневих. Свідомість потерпілих при опіковому шоці, як правило збережена ( за рахунок централізації). Спостерігається озноб і м’язів тремор.

Якщо свідомість втрачена, то необхідно шукати інші причини – отруєння чадним газом, черепно-мозкова травма, алкогольне сп’яніння. Збудження незабаром змінюється млявістю. Шкірні покриви бліді, прохолодні, температура тіла, як правило нормальна.

2. Плазморея є одним з основних проявів опікового шоку.

Вона пов’язана з різким підвищенням проникливості капілярних стінок, зміною вектора плину рідини із судинного русла в міжтканинний простір, втратою рідини через опікову поверхню. Втрата плазми зумовлена безпосереднім ураженням капілярних мембран активними речовинами, які виділяються при термічному ураженні із тканин (гістамін, лейкотоксин, пептон та ін.)

Потерпілий втрачає плазму, а це – вода, електроліти, білки. Гіповолемія – різке зменьшення ОЦК викликає централізацію кровообігу. При великих за площею опіках об’єм циркулюючої плазми зменшується на 40%.

3. Порушення водно-електролітного балансу характеризується позанирковими втратами рідини. Протягом першої доби у хворих з глибокими опіками за рахунок випаровування з поверхні опіків, диханням, блювотинням втрачається до 8 л води.

Для опікового шоку характерне підвищення рівня калію в судинному руслі. Іони калію в основному містяться внутришньоклітинно.

В результаті дії термічного агента проходить руйнування клітин, яке супроводжується виходом калію в плазму. Велике значення у виникненні гіперкаліемії має гемоліз еритроцитів.

Опіковий шок – патологічний процес, викликаний опіками 10-15% у дорослих і 5-7% у дітей, які призводять до важких розладів життєвоважливих функцій організму (порушення гемодинаміки, дихання, обміну речовин і нейрогуморальної регуляції).

Виникають порушення морфологічного і функціонального характеру на органному, клітинному та субклітинному рівнях. В результаті перегріву настає некроз тканин, гемоліз еритроцитів, аферентна імпульсація, зміни функцій ЦНС, гіпофізу і наднирників, плазмовтрата, зменшення білка у судинному руслі, гемоконцентрація, зменшення скорочувальної можливості серця, спазм судин, збільшення периферійного опору.

Розлад зовнішнього дихання, внутріклітинних механізмів енергозабезпечення призводять до кисневої недостатності в тканинах, клітинах. Порушення вуглеводного та білкового обміну призводить до утворення недоокисленних продуктів, метаболічному ацидозу, збільшенню позаниркових втрат води. Порушення іонної асиметрії в тканинах зумовлюють гіпонатріємію та гіперкаліємію.

Порушення функції нирок: зменшення плазмотоку і фільтрації первинної сечі, посилення реабсорбції натрію і води в ниркових канальцях, некроз епітелію в ниркових канальцях призводить до олігурії, анурії.

В залежності від загальної площі термічної травми розрізняють за складністю шок: легкий, середній, важкий, надто важкий.

Одним із найбільш важливих проявів опікового шоку є порушення гемодинаміки. Воно починається зі спазму пре- і пост-капілярних сфінктерів мікроциркуляторного русла, шунтування крові через артеріовенозні анастомози. Це призводить до порушення периферичної і органної гемодинаміки, централізації кровообігу. Значно зменшується об’ємний кровотік у шкірі, м’язах, кишечнику, нирках, при збереженні відносно постійного кровопостачання життєвоважливих органів.

Порушення мікроциркуляції носить генералізований характер, але особливо воно виражено в опіковій рані.

Гіповолемія і гемоконцентрація призводять до збільшення в’язкості крові, зниження її реологічних властивостей, збільшується швидкість згортання, зростає навантаження на роботу серця, утрудняється венозний прилив крові до серця, знижується центральний венозний тиск.

Зменшення ОЦК, погіршення реологічних властивостей крові мобілізує компенсаторні функції організму. Рефлекторно активізується гіпофіз – наднирникова система, зміна ОЦК, хімізму крові сприяє виділенню катехоламінів в після гангліонарних симпатичних закінченнях, що одночасно призводить до спазму судин. Зменшується ємкість судинної системи, наступає централізація кровообігу, збільшення ОЦК за рахунок депонованої крові, реабсорбції води і іонів калію та міжклітинної рідини. Підвищується А/Т і забезпечується кровопостачання серця та головного мозку.

Метаболічні порушення.

Переміщення великої кількості рідини в організмі, випаровування її з поверхні опіку і велика тепловіддача, розпад великої кількості тканинного білка при опіковому шоці вимагають великих затрат енергії.

Вже з першої години після травми в організмі потерпілого розвивається катаболічна реакція, пригнічуються анаболічні процеси. Для компенсації енергетичних потреб, у першу чергу мобілізуються вуглеводи.

Однак в умовах тканинної гіпоксії порушується цикл Кребса – розщеплення глюкози йде не по шляху окислювання, а в анаеробних умовах, шляхом гліколізу. Розщеплення молекули глюкози в анаеробних умовах дає на 30% менше енергії ніж при окислюванні і веде до нагромадження в організмі молочної кислоти (лактату).

Таким чином, в організмі опеченого порушується кислотно-лужний стан, причиною якого є циркуляторні розлади, гіпоксія змішаного характеру, тканинний катаболізм, пригнічення дезінтоксикаційної функції печінки.

Порушення функції нирок.

Рефлекторний спазм ниркових судин, зменшення об’єму циркулюючої крові й ішемія нирок ведуть до зниження ниркового плазмотоку і клубочкової фільтрації.

У подальшому у розвитку порушень функції нирок включаються екстра- і інтраренальні фактори, зокрема вплив альдостерону, які призводять до збільшення реабсорбції в канальцях, розвивається олігоурія (менше 30 мл сечі за годину) або анурія.

Порушення функції шлунково-кишкового тракту.

Після травми в шлунково-кишкового тракті відбувається рефлекторний спазм судин, виникають дрібні вогнища некрозу слизової шлунку та кишкового тракту, утворюються ерозії слизової шлунково-кишкового тракту. Розвиток ерозивних процесів може служити причиною виражених кровотеч (появі блювання “кавовою гущею”, “чорного стільця”). Особливо несприятливим є поєднання диспептичних проявів із явищами парезу шлунка і кишечнику. Стресові виразки Курлінга.

Поряд із змінами в різних органах і системах для діагностики опікового шоку мають значення результати лабораторних досліджень.

У крові, насамперед, відмічається гемоконцентрація: рівень гемоглобіну зростає до 160-200 г/л, гематокрит - високий, кількість еритроцитів зростає до 5,5-6,0Ч10¹² /л, гіперлейкоцитоз у периферійній крові зростає до 20-30Ч10⁹ /л. Характерні нейтрофільоз, зсув лейко-цитарної формули вліво, лімфопенія.

Перебіг опікового шоку залежить від віку потерпілих.

У дітей до 14 літ та у хворих старше 60 років шок частіше розвивається при меншій площі термічного ураження і перебігає важче ніж у хворих середнього віку. Клінічна картина опікового шоку: хворі збуджені, неспокійні, свідомість як правило збережена, озноб, блідість шкіри, остання прохолодна, температура знижена до 36-35 ˚С, тахікардія, олігоурія.

Прогноз опікового шоку визначається на основі загальної площі опіку (індекс Франка) віку постраждалих.

Індекс Франка – інтегральна величина, яка відбиває загальну площину поверхневих (1% - 1 од.) та глибоких (1% - 3 од.) опіків. Індекс Франка одержують від додавання площі поверхневого опіку, що виражена в процентах до потрійної площі глибокого опіку. Якщо індекс Франка менше 30 – прогноз добрий, 30-60 – відносно добрий, 61-90 – сумнівний і більше 90 – поганий. При побудові прогнозу можна користуватись правилом “Сотні” (за Бо) – сума цифрових значень віку і загальної площі опіку. Прогноз поганий при індексі – 100 і вище. При цифрі 60 –прогноз добрий, при 61-80 – відносно добрий, при 80-100 – прогноз сумнівний.

Індекс тяжкості ураження (ІТУ):

у зв’язку з розмаїтістю факторів, що впливають на тяжкість травми, розроблений індекс тяжкості, в якому в умовних одиницях враховані всі ці фактори:

А) Залежність від площі й ступеня опіку:

- 1% опіку 1 ст. = 1 од.

- 1% опіку II ст.= 2 од.

- 1% опіку III ст.= 3 од.

- 1% опіку IV ст. = 4 од.

Б) Залежність від віку потерпілого:

При літньому віці потерпілого на кожний рік понад 60 років необхідно додати 1 од. ІТУ.

В) Залежність від наявності опіку дихальних шляхів:

-ОДШ легкого ступеня, коли респіраторні порушення не виявляються, збільшує тяжкість травми на 15 од. ІТУ;

-ОДШ середнього ступеня, коли респіраторні порушення проявляються в перші 6-12 годин, збільшує тяжкість опікової травми на 30 од. ІТУ;

-ОДШ важкого ступеня, коли проявляється дихальна недостатність із моменту одержання опіку, збільшує тяжкість травми на 45 од. ІТУ.

Сума одиниць ІТУ залежно від ступеня й площі опіків, віку потерпілого й наявності ОДШ є інтегральним вираженням тяжкості опікової травми.