4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.Класифікація опіків за етіологічними факторами ( термічні, хімічні, променеві)

2. Класифікація за глибиною пошкодження – сучасна класифікація, міжнародна класифікація.

3.Визначення площі ураження за різними методами.

4.Клінічні прояви термічних, хімічних, променевих опіків.

5.Перша допомога при опіках і на етапах евакуації.

6.Фази раньового процесу.

7.Місцеве консервативне лікування ран згідно фазам раньового процесу. Знати основні групи медикаментів для місцевого лікування ран.

8.Місцеве оперативне лікування опікових ран.

9.Основні види оперативних втручань при опіках.

10. Ускладнення при опіках.

11. Періоди опікової хвороби.

12.Опіковий шок. Патогенез, клініка, лікування.

13.Опікова токсемія.

14Септикотоксемія,патогенез, клініка, лікування.

15.Реконвалесценція, принципи лікування.

16. Внесок вітчизняних вчених-комбустіологів у розвиток сучасної комбустіології і створення опікових центрів в Україні.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

• Провести діагностику опіків за глибиною ураження

• Провести діагностику опіків за площею пошкодження.

• Надати першу допомогу на місті травмування,

• Надати першу лікарську допомогу потерпілим з опіками.

• Визначити період опікової хвороби.

• Призначити обстеження.

• Призначити лікування опікового шоку

• Проводити консервативне лікування опікових ран згідно фазам ранового процесу.

• Проводити місцеве лікування ран з метою підготовки їх до аутодермопластики.

• Брати мазки-посіви на мікрофлору і чутливість їх до антибіотиків.

• Підбирати і призначати медикаменти для місцевого лікування ран.

• Знімати і накладати пов'язки.

• Виконувати некротомії при глибоких опіках.

2. Зміст теми:

1.Класифікація опіків.

Опіки прийнято класифікувати:

•  за характером травмуючого агента;

•  за глибиною ураження;

•  за площею ураження.

За видом травмуючого агента розрізняють опіки: термічні, хімічні, електричні, променеві, комбіновані, термохімічні та електротермічні.

2. Визначення глибини опіків.

Визначення глибини опіку в країнах СНД здійснюється згідно з класифікацією, прийнятою ХХV з’їздом хірургів СРСР у 1961році.

Опіки розділяють на поверхневі (І, ІІ, ІІІ-А ступені), та глибокі – ІІІ-Б та ІV ступенів. Як правило у хворого зустрічаються і поверхневі і глибокі опіки. Поверхневі опіки при правильному консервативному лікуванні загоюються самостійно, глибокі опіки – потребують пересадки шкіри.

На 20 з’їзді хірургів України (вересень 2002 р., м. Тернопіль) були запропоновані наступні зміни, які наближають класифікацію до міжнародної:

І ступінь – це епідермальні опіки (колишня І та ІІ ступінь);

ІІ ступінь – це дермальні поверхневі опіки (колишня ІІІ а ступінь);

ІІІ ступінь – дермальні глибокі опіки (колишня ІІІ б ступінь);

ІV ступінь – субфасціальні опіки (колишня ІV ступінь).

Наведена класифікація по глибині враження відповідає міжнародній.

Опіки І ступеня проявляються почервонінням та набряком шкіри (стійка артеріальна гіперемія та запалювальна ексудація).

Опіки ІІ ступеня характеризуються появою пухирів, що наповнені прозорою жовтуватою рідиною. Під випущеним епідермісом залишається оголений базальний його шар.

Опіки ІІІ ступеня діляться на два види: на опіки 3А ступеня та 3Б.

Опіки ІІІ А ступеня (термальні поверхневі) – це ураження саме шкіри, але не на всю її глибину (товщину), часто ураження обмежується ростковим шаром епідермісу, іноді наступає змертвіння і поверхні дерми при збереженні більш глибоких її шарів, елементів та шкірних придатків.

При опіках ІІІ Б ступеня (дермальні глибокі опіки) мертвіє вся товща шкіри і утворюється некротичний струп.

Опіки ІV ступеня супроводжуються змертвінням (некрозом) не тільки шкіри, а й глибоко лежачих тканин – підшкірної клітковини, фасцій, сухожиль, м’язів, кісток.

Опіки І - ІІ - ІІІ А ступенів – поверхневі (дермальні), при них можлива самостійна епітеляція за рахунок епітеліальних кліткових елементів шкіри, що збереглися.

Опіки ІІІБ - ІV ступенів – глибокі, відновлення цілісності шкірних покровів може бути досягнуто лише оперативним шляхом.

3. Визначення площі опіків.

Площа поверхні людського тіла становить від 16000 до 21000 см² при зрості 160-210 см і нормальній вазі.

Запропоновано багато способів визначення площі опіку:

метод Вилявіна Г.Д.,

таблиці Постникова Б.М.,

метод Долиніна В.А. (графічно).

Найбільш прийняті та достатньо точні прості способи визначення величини обпеченої поверхні методом Уоллеса (1951), так зване “правило дев’яток”. “Правило дев’яток” основане на тому, що площа кожної анатомічної області в відсотках складає число кратне дев’яти.

Голова і шия – 9%, кожна нижня кінцівка по 18% ( 9+9), передня поверхня тулуба – 18%, задня поверхня тулуба – 18%, проміжність та статеві органи – 1%. Для дорослих вся поверхня спереду –51%, ззаду – 49%.

Вимірювання обпеченої поверхні за допомогою долоні того, хто вимірює (Глумов М.І., 1953), площа якої дорівнює 1-1,1 % поверхні тіла, виявилось дуже корисним і практичним, і цей метод названий “правилом долоні”.

2. Перша допомога при опіках і на етапах евакуації.

Принципи лікування обпечених можна сформулювати так:

1. закінчення дії уражуючого фактору, проведення реанімаційних заходів у зоні ураження;

2. захист опікової рани від інфекції і виключення додаткової травми обпечених ділянок;

3. профілактика і лікування шоку;

4. нормалізація функцій життєвоважливих внутрішніх органів, обміну речовин, нейрогуморальної регуляції у період гострої токсемії і септикотоксемії;

5. загальне лікування обпечених (антибіотико-гормоно-вітаміно-імунотерапія, лікувальне, зондове і парентеральне харчування, біостимулятори, антигіпоксанти і антиоксиданти, гемо- і ентеросорбція і таке інше);

6. місцеве лікування опіків (первинний туалет опікової рани, застосування вологовисихаючих пов’язок з антибіотиками і антисептиками, мазей на водорозчинній основі, аерозолів, антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів, кератолічних засобів для хімічного некролізу струпу з метою швидкої підготовки рани до аутодермопластики, магніто- і лазеротерапія, регульованого абактеріального середовища з ламінарним потоком стерильного повітря в аеротерапевтичних установках – АТУ-1, АТУ-3, інфрачервоного опромінювання і т.д.);

7. хірургічні методи лікування обпечених (некротомія, некректомія, вільна аутодермопластика, пластика за Філатовим, італійська і індійська пластика, пластика шкірно-підшкірним трансплантатом на судинній ніжці, застосування алотрансплантатів, ксенотрансплантатів, штучних покрить і т.п.);

8. реабілітація обпечених (фізіотерапія, лікувальна фізкультура), рішення питань працездатності і боєздатності).

Місцеве лікування опікових ран

Перша медична допомога: асептична пов’язка, знеболення , транспортна іммобілізація підручними засобами.

Існують два методи лікування опікових ран: відкритий та закритий (під пов’язками).

Місцеве лікування опіків розпочинається з первинного туалету опікової рани. З обпаленої поверхні видаляють інородні тіла, відслоєний епідерміс, великі пухирі розтинають, забруднені ділянки опікової рани зрошують розчином антисептиків, 3% розчином перекису водню, опікову рану висушують стерильними серветками, тампонами і закривають пов’язками (закритий метод). Пов’язка захищає опікову рану від забруднення і зовнішнього впливу, а також сприяє місцевому лікуванню опікових ран.

В умовах стаціонару після первинного туалету опікової поверхні застосовуються вологовисихаючі пов’язки, пропитані 5% р-ном йодобака, бетадина, вокадина, хлоргексидина, фурациліну та інших антисептиках.

В перші 2-3 дні застосовуються тільки волого-висихаючі пов’язки, спрямовані на боротьбу з інфекцією. В подальшому можливо застосовувати мазі на водорозчинній основі (левосин, левоміколь, діоксизоль, мірамістін тощо).

Поверхневі опіки (І-ІІ ступенів) під пов’язками епітелізуються на протязі 12-14 днів, не залишаючи ніяких рубців.

Для місцевого лікування застосовується: антибіотики, антисептики, аерозолі, ферменти, сорбенти, штучне покриття, ксенотрансплантати та інші.

Місцеве лікування опіків включає не лише боротьбу з бактеріальною інфекцією в опіковій рані, а й застосування різних засобів, що покращують загоєння, прискорюють епітелізацію ран та сприяють підготовці ран для шкірної пластики.

Відкритий метод лікування застосовують при локалізації поверхневих опіків на обличчі та проміжностних ділянках, а при глибоких опіках даної локалізації і нагноєнні використовують закритий метод (під пов’язкою).

При обширних і критичних опіках в стадії шоку лікування опікових ран також здійснюють відкритим методом, розміщуючи обпеченого в спеціальну аеротерапевтичну установку (АТУ1, АТУ2, АТУ3), де використовується управляєме А-бактеріальне середовище (стерильне повітря з t = 38^є С), що сприяє зігріванню обпеченого і захищає рану від раневої інфекції.

Для місцевого лікування використовують “сітки-ліжка”, інфрачервоні лампи та спеціальне ліжко “Клінітрон”.

Фази перебігу ранового процесу опікової рани:

а) фаза ексудації – триває від 1 до 3-5 доби з моменту опіку, характеризується набряком, лейкоцитарною інфільтрацією в зоні опіку

б) фаза альтерації й демаркації – триває від 5 до 8-10 доби, характеризується відмежуванням мертвих тканин від живих і зменшенням набряку

в) фаза очищення рани від гнойно-некротических тканин.- триває від 10 до 15-17 доби, характеризується нагноєнням і відторгненням омертвілих тканин, формуванням на межі зі здоровими тканинами грануляцій, тобто молодої сполучної тканини

г) фаза регенерації або репарації.- наступає після 17-18 доби, характеризується рубцюванням й епітелізацією опікової рани й може бути дуже тривалою. Прискорити її можна оперативним втручанням - шкірною пластикою

Згідно сучасній класифікації перебігу ран виділяють такі фази раневого процесу:

– запалення;

– гранулювання;

– епітелізація і реорганізація рубця.

В рамках сучасної класифікації раневого процесу, виділяють такі клінічні підфази. Клінічні підфази необхідні для досконалого підбору місцевого лікування,

• Фаза запалення - підфаза первинної альтерації та ексудації – 1 : 3-5 доба від моменту травми;

- підфаза вторинної альтерації і демаркації - 5:8-10 доба;

• Фаза гранулювання – підфаза очищення від некротичних тканин - 10-17 доба;

- підфаза розвитку грануляцій – 15-21 доба

• Фаза епітелізації і реорганізації рубця.

В І підфазі раневого процесу (первинна альтерація та ексудація - 1:3-5 доба від моменту травми);

основні вимоги до препаратів – охолодження рани, знеболення, профілактика інфекції рани, нормалізація місцевого гомеостазу (ліквідація гіперемії, ацидозу, надлишкового протеолізу), відновлення мікроциркуляції, стабілізація кліткових мембран, адсорбція токсичного вмісту рани (продуктів мікробного та тканинного розпаду).

Препарати, які використовуються у першій підфазі:

у перші години після травми – антисептичні водні розчини:

йодобак ,бетадин, вокадін, хлоргексидин,

мікроцид, діоксідін, декасан та інш.

На 2-5 добу після травми – діоксизоль, мірамістін, при чистих ранах – актовегін,

Підфаза вторинної альтерації і демаркації - 5:8-10 доба;

Основні вимоги до препаратів:

В цієї підфазі ранового процесу препарати мають запобігати вторинній контамінації з одночасним пригніченням росту в рані первинної мікрофлори, забезпечувати протекторну дію по відношенню до регенеруючих тканин, забезпечувати активацію обмінних процесів в тканинах та поліпшення регіональної мікроциркуляції, надавати направленої стимуляції репаративних процесів в ранах, формувати некротичний струп – забезпечуючи помірну осмотичну активність, інгибіцію активності протеолітичних ферментів, стабілізувати кліткові мембрани.

Препарати, які використовуються у другій підфазі: “Офлокаїн-Дарниця”, мірамістін, нітацид.

Підфаза очищення від некротичних тканин

Вимоги до препаратів: широкий спектр протимікробної дії,

помірна осмотична активність ( без ушкодження молодої грануляційної тканини), яка сприяє повному очищенню рани від некротичного струпу,

підтримка життєздатності уражених тканин, інгібіція активності протеолітичних ферментів, імуномоделюючий ефект, кератолітичний ефект.

Ці вимоги забезпечують:

стрептонітол-дарниця, нітацид-дарниця, сульфадіазіни срібла -дермазін, аргосульфан, сільвадерм-крем.

Вони мають досить широкий спектр антибактеріальної дії, до них чутливі основні види грам-позитивних та грам-негативних мікроорганізмів, що висіваються з опікових ран (стафілококи, стрептококи, протей, синьогнійна та кишкова паличка, клостридії, деякі грибки). При аплікації на рану цих препаратів не відбувається висихання змертвілих тканин і паранекротичної зони. Струп залишається у вологому стані. Для некролізіса традиційно використовують- ферменти (тріпсін, хімопсін, із офіційних засобів – “Іруксол”), мазь 20-40% саліцилової кислоти, мазь бензойної кислоти, а також препарати на основі сечовини. До сучасних лікарських форм на основі сечовини належить крем Карбодерм-Дарниця на гідрофільній емульсійній основі, яка містить 10% сечовини і антисептик цетілпірідінія хлорид.

Підфаза розвитку грануляцій

Вимоги до препаратів: препарати повинні запобігати вторинній контамінації з одночасним пригніченням росту в рані первинної мікрофлори, забезпечувати протекторну дію (щодо механічних подразнень, пересихання тощо) по відношенню до регенеруючих тканин, підтримка життєздатності тканин, відновлення мікроциркуляції і обміну речовин, стабілізація кліткових біомембран, надавати направленої стимуляції репаративних процесів в ранах.

Виходячи з наведених завдань на даному етапі лікування показано використання препаратів: стрептонітол, Метилурацил-Дарниця, нітацид, йодобак та інш.

Препарати для місцевого лікування у ІІІ фазі -епітелізації і реорганізації рубця.

Паралельно з розвитком грануляційної тканини в рані розвивається процес епітелізації. Пригнічення розвитку грануляцій призводить до затримки самостійної епітелізації або до затримки аутодермопластики.

Основні вимоги до препаратів: ефективний захист грануляційної тканини(механічне ушкодження , висихання), не повинні мати адгезивних властивостей та вираженої дегідратаційної дії, створюють умови для приживлення пересаджених шкірних клаптів, забезпечують профілактику вторинного інфікування від госпітальних штамів, профілактику аномальної проліферації і диференціювання фібробластів, профілактику формування гіпертрофічних і келоїдних рубців, прискорення епітелізації.

Цим вимогам відповідають препарати: дексапантенол, пентестін, метілурацил-Дарниця, гіоксизон, актовегін, солкосеріл та інш.

Один з них на основі декопантенола, який широко використовується в світовій медичній практиці. Дексопантенол швидко абсорбується шкірою, перетворюючись на пантотенову кислоту – складову коферменту –А, який у вигляді коферменту ацетил-Коа відіграє важливу роль в обміні речовин кожної клітині, сприяє:

– нормальному функціонуванню циклу трикарбонових кислот (доставка АТФ тканинам).

– оптимізація обміну жирних кислот, фосфоліпідів( які входять до складу кліткових мембран), синтезу ацетилглюкозамінів і мукополісахарідів (основних компонентів сполучної тканини).

Дексапантенол забезпечує оптимізацію регенераторних процесів с формуванням повноцінного регенерату, з упорядкованим розміщенням колагенових волокон. Використання препаратів , які стимулюють процеси епітелізації особливо показано при лікуванні ран з торпідним перебігом, хворих з ангіопатіями, з опіковим виснаженням, у хворих з пригніченою імунологічною реактивністю. В цих умовах використання препарату Пантестін-Дарниці більш доцільно, враховуючи його широкий спектр протимікробної дії.

Опіки – це рани