Тактика лечения ЖДА у различных групп больных1
Группы |
Причины ЖДА |
Путь введения |
Тактика лечения |
Суточная |
больных |
|
препарата |
|
доза* |
Женщины с |
Хронические |
Внутрь. При |
Насыщающая и |
100-200 мг |
меноррагиями |
кровопотери |
подготовке к |
поддерживающая |
|
|
|
операции-в/м или в/ |
терапия |
|
|
|
в |
|
|
Беременные |
Повышенная |
Внутрь. При |
Насыщающая и |
50-100 мг |
Кормящие |
потребность в железе |
непереносимости (II- |
поддерживающая |
|
|
|
III триместр)-в/м |
терапия до родов |
|
|
|
или в/в |
|
|
Патология |
Нарушение |
Парентерально |
Повторные курсы. |
100 мг |
кишечника |
всасывания железа |
|
Лечение основного |
|
|
|
|
заболевания |
|
Пожилые и |
Кровопотери (опухоли, |
Внутрь. При |
Алиментарная |
100-200 мг |
старики |
эрозии ЖКТ) |
нарушениях |
коррекция, лечение |
|
|
Алиментарный |
всасывания-в/м |
основного заболевания |
|
|
фактор |
|
|
|
Алиментарная |
Алиментарный |
Внутрь |
Насыщающая терапия. |
100-200 мг |
недостаточность |
дефицит белка, железа |
|
Алиментарная |
|
|
|
|
коррекция |
|
*-суточная доза перорального препарата железа зависит от типа (двухвалентное, трехвалентное), пути введения; макс.сутоная доза-300 мг, перед назначением препарата необходимо ознакомится с инструкцией по применению
1. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии // РМЖ. 2002. №17. С. 743
Парентеральные формы железа могут уменьшить необходимость в проведении гемотрансфузии на 23%3
1.Пациенты с острой кровопотерей;
2.Пациенты с противопоказаниями к переливанию эритроцитарной массы (аллергия, реглигиозные причины);
3.Необходимость быстрого насыщения железом (например: предоперационная подготовка).
NB!
в/м инъекция 200 мг Fe (III) приводит к увеличению концентрации Hb, которое эквивалентно 400 мл крови с содержанием Hb 150 г/л (1 единица крови)
1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЖДА. 2014г.
2.Short MW et al., American Family Phisician, 2013
3.Petrelli F, Borgonovo K, Cabiddu M et al. Addition of iron to erythropoiesisstimulating agents in cancer patients: a meta-analysis of randomized trials. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138: 179-187.
4.Инструкция по медицинскому применению РУ: П N014059/01
Эффективность терапии ЖДА определяется не только биодоступностью железа из препарата, но также зависит от приверженности к лечению самого больного, на что существенным образом влияет переносимость препарата и стоимость лечения1
1. Стуклов Н.И., Кунина М.Ю., Семенова Е.Н. Эффективность и переносимость препаратов железа. Что важнее? Существует ли оптимальное решение? / Поликлиника.- 2014.- N 2.-С.48-54
Правильная техника инъекций снижает частоту местных побочных эффектов1
1.Вентро-ягодичный путь введения
2.Техника Z-трекинг
|
Вентро-ягодичная |
|
Большой вертел |
область |
Передняя верхняя |
бедренной кости |
|
подвздошная ость |
Техника инъекции имеет решающее значение. В результате неправильного введения препарата могут возникнуть болевые ощущения и окрашивание кожи в месте инъекции.
Методика вентро-ягодичной инъекции рекомендована вместо общепринятой - в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы.
подвздошная
кость
Задняя часть подвздошной кости
1. Kara D et al. Using ventrogluteal site in intramuscular injection is a priority or an alternative? International J of caring science. V.8 Issue 2, p.507-514. 2015
Правильная техника инъекций снижает частоту местных побочных эффектов1
1.Вентро-ягодичный путь введения
2.Техника Z-трекинг
1. Peak Technique: Are you on track with Z-track injections? Nursing 2006.
МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ
Патологический процесс с задержкой созревания гемопоэтических клеток-предшественников при продолжающемся развитии и нормальной гемоглобинизации цитоплазмы – продукция клеток больших размеров.
В12 катализатор синтеза ДНК, циклично вступает в реакции как активное вещество
из уридин-монофосфата образуется тимидин-монофосфат низкий уровень витамина В12 – нарушение созревания клеток крови.
недостаточное поступление / невозможность утилизации вит. B12 - замедляется образование нуклео-протеидов (пиримадиновых или пуриновых оснований), нарушается синтез ДНК и РНК, сокращается число циклов клеточного деления, остановка митозов на ранних фазах
нарушается синхронность созревания и гемоглобинизации Эр.
Патологические мегалобласты не созревают до эритроцита, накапливаются и погибают в костном мозге (в периферическую кровь не выходят).
В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ: этиология
I Экзогенная В12- ДА: алиментарная
II Эндогенная обусловленная:
1.Резекцией желудка, т.кишечника
2.Энтеритами с нарушением всасывания
3.Атрофией слизистой фундального отдела желудка (Аддисона-Бирмера)
4.Аутоиммунной атрофией париетальных клеток (пернициозная)
5.Врожденным отсутствием или структурными и функциональными аномалиями В12-связывающих компонентов (с-дром Иммерслунда-Грасбека, наследственный дефицит транскобаламина)
Ухудшается аппетит, дети не прибавляют в массе. Кожа и слизистые оболочки бледные, с субиктеричным оттенком, иногда геморрагии на коже.
Вит В12 (внешний фактор Кастла) поступает с продуктами животного происхождения (мясо, печень, почки, яйца, молоко, сыр).
В желудке Вит.В12 связывается с особым гликопротеином, секретируемым париетальными клетками фундальных желез желудка (внутренний фактор Кастла)
• Вит. В12 всасывается в дистальной части
подвздошной кишки, поступает в костный мозг, печень, клетки нервной системы, ЖКТ. 
• Основное депо вит В12 - печень.
Запасы в организме вит. В12 так велики, что при нарушении
любого из патогенетических факторов первые появления мегалобластной анемии развиваются не ранее, чем через 3 года. Дефицит витамина В12 чаще всего встречается у пожилых.
Причины дефицит витамина В12
•а) ограничение поступления с пищей (строгое вегетарианство,
низкий материальный достаток, вскармливание козьим молоком (маленьких детей));
•б) отсутствие или снижение выработки внутреннего фактора
Кастла (гастрит типа А (аутоиммунное поражение париетальных клеток желудка, после резекции желудка);
•в) конкурентное потребление витамина широким лентецом (при дифиллоботриозе) или синдром избыточного бактериального
роста (при множественном дивертикулезе тонкой кишки, синдроме слепой петли после наложения тонкокишечного анастомоза);
•г) нарушение всасывания при поражении тонкой кишки
(мальабсорбция, целиакия, амилоидоз);
•д) дефект механизмов транспорта в организме;
• |
е) |
частые инфекции |
• |
ж) |
хр. болезни ЖКТ и печени |
При продолжительном применении гастропротекторов возрастает риск развития дефицита витамина B12Использование ингибиторов протонной помпы или блокаторов рецепторов гистамина типа 2 в течение двух лет ассоциировано с возникновением дефицита витамина В12.
•По данным нового исследования, опубликованного в Journal of the American Medical Association, продолжительное использование распространенных препаратов от изжоги и для профилактики и лечения язвы желудка связано с более высоким риском дефицита витамина В12.
•В отсутствие лечения дефицит витамина В12 повышает риск деменции, повреждений нервов, анемии и других неблагоприятных состояний, не все из которых обратимы. Действие гастропротекторов уменьшает содержание кислоты в желудочном соке, необходимой для нормального усвоения этого витамина.
•Исследователи изучили электронные медицинские карты и другие регистрационные документы (рецепты, данные лабораторных исследований) 25956 взрослых больных с диагнозом недостаточности витамина В12 и сравнили эти данные с полученными из документов 184199 пациентов без дефицита витамина В12. Информация собиралась за период с 1997 по 2011 годы.
•По результатам проведенного анализа оказалось, что у пациентов, принимавших ингибиторы протонной помпы в течение двух лет и более, риск развития недостаточности витамина В12 был на 65% выше. Большие дозы были ассоциированы с возрастанием риска. Влияние гастропротекторов более раннего поколения, блокаторов рецепторов гистамина типа 2 (H2- блокаторов), было выражено в меньшей степени, но тоже существенно. Из 25956 больных с диагнозом недостаточности витамина В12 12% в течение двух лет и более применяли ингибиторы протонной помпы, в контрольной группе частота их использования составляла 7,2%. Продолжительно использовали блокаторы гистаминовых рецепторов типа 2 4,2% больных с дефицитом витамина В12 и 3,2% пациентов из группы контроля.
•Ингибиторы протонной помпы и H2-блокаторы относятся к одним из наиболее часто назначаемых препаратов. В России они доступны без рецепта и нередко пациенты злоупотребляют ими без рекомендаций врача для облегчения изжоги и болей в желудке.
•Авторы исследования рекомендуют проводить скрининг недостаточности витамина В12 у больных, продолжительно принимающих гастропротекторы, и рассчитывают, что результаты работы улучшат информированность врачей и повысят их настороженность при наличии других факторов риска заболевания.
•Оригинал публикации:
•Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 Deficiency – JAMA, 2013, DOI: 10.1001/jama.2013.280490