Основные заболевания, приводящие к анемии
воспаления:
1.ХОБЛ (курение)¹
2.Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ)²
3.ВЗК (колиты, энтероколиты, язвенно-некротическая болезнь и др.)3,5
4.Острые и хронические воспалительные процессы (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, ВИЧ) 4
5.Заболевания мочевыделительной системы 6,7
1.M. Sarkar, P. N. Rajta, J. Khatana Anemia in Chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, pathogenesis, and potential impact Lung India. 2015 Mar-Apr; 32(2): 142–151].
2.Maury CP, Liljestrom M, Laiho K, Tiitinen S, Kaarela K, Hurme M. Tumor necrosis factor alpha, its soluble receptor I, and -308 gene promoter polymorphism in patients with rheumatoid arthritis with or without amyloidosis: implications for the pathogenesis of nephropathy and anemia of chronic disease in reactive amyloidosis. Arthritis Rheum 2003;48:3068-76
3.Wilson A., Reyes E., Ofman J. Prevalence and outcomes of anemia in inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Med 2004;116:Suppl 7A:44S- 49S.
4.Nissenson AR, Goodnough LT, Dubois RW. Anemia: not just an innocent bystander? Arch Intern Med 2003; 163:1400-4. [Erratum, Arch Intern Med 2003;163:1820.]
5.van Iperen CE, van de Wiel A, Marx JJ. Acute event-related anaemia. Br J Haematol 2001;115:739-43
6.Wilson A., Reyes E., Ofman J. Prevalence and outcomes of anemia in inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Med 2004;116:Suppl 7A:44S- 49S.
7.[H Kulaksiz, S G Gehrke, et al., Pro-hepcidin: expression and cell specific localisation in the liver and its regulation in hereditary haemochromatosis, chronic renal insufficiency, and renal anaemia Gut. 2004 May; 53(5): 735–74
Определение уровня гемоглобина и ферритина – основные диагностические критерии для выявления ЖДА1,2
Показатели |
Норма |
Анемия |
|
Биохимия крови |
|
Ферритин |
40-160 |
<30 мкг/л |
|
|
|
Трансферрин (Тф) |
2-3 |
>3 г/л |
Сывороточное Fe |
12,5-30 |
<12.5 мкмоль/л |
Насыщение Тф |
18-50% |
<17% |
ОЖС |
<50-68 |
>69 мкмоль/л |
|
Общий анализ крови |
|
Эритроциты |
4.3-5.15 |
<4×106/мм |
MCV |
80-95 |
<80 фл |
MCHC |
300-380 |
<320 г/л |
MCH |
27-31 |
<26 пг |
ОЖС – общая железосвязывающая способность сыворотки MCV – средний объем эритроцита
MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
1.Short MW et al. Am Fam Physiciasn. V 87, N 2. 2013.
2.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЖДА. 2014г.
Определение стадии дефицита железа1
|
Истощение |
Латентный |
|
|
запасов |
дефицит |
|
Норма |
железа |
железа |
Анемия |
|
|
|
Депо железа Транспортное железо
Функциональное железо
(эритроциты)
>100 |
20-100 |
20-100 |
<30 |
Насыщение трансферрина (%)
Анемии предшествует длительный период латентного дефицита железа с четкими признаками снижения запасов железа в организме без явных симптомов!
1. Modified from Crichton et al. UNI-MED Verlag AG, 2008
Дифференциальная диагностика анемии воспаления и ЖДА1,2,3
Анемия (гипохромная, микроцитарная)
Лабораторные признаки воспаления (лейкоцитоз, СОЭ, СРБ)
Показатель |
ИнфектАнемия |
ЖДА |
|
|
|
Трансферрин |
2 - 4 г/л |
>4 г/л |
|
|
|
Насыщение трансферрина железом |
30% и > |
<30% |
|
|
|
Ферритин |
>100 нг/мл |
< 100 нг/мл |
|
|
|
Растворимые рецепторы трансферрина |
2-4,5 мг/л |
>4,5 мг/л |
(сТФР) |
|
|
сТФР/log ферритина |
<1 |
>2 |
|
|
|
1.Радзинский ВЕ, Ордиянц ИМ. Альтерантивные подходы к анемии беременных. Акушерство и гинекология, №3, 2007
2.Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood 1997;89(3):1052-1057.
3.Suominen P, Punnonen K/ et al. Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index identify healthy subjects with sub clinical iron deficits. Blood 1998;92(8):2934-2939.
Принципы лечения железодефицитной анемии1
1.Лечение основного заболевания (устранение причины анемии);
2.Восполнение дефицита железа:
•пероральные железосодержащие препараты являются
NB!
NB!
препаратами первой линии 1,2,3,4
•инъекционные железосодержащие препараты применяются при нарушении абсорбции железа в кишечнике и в случаях, когда применение пероральных препаратов невозможно или неэффективно5
Необходимо применять адекватные дозы препаратов, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы тела, исходного и целевого уровня гемоглобина5
Длительность лечения пероральными препаратами железа составляет до 5 месяцев. Лечение следует продолжать еще в течение нескольких недель после нормализации концентрации гемоглобина, для восполнения запасов железа в организме5
1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЖДА. 2014г.
2.Short MW et al., American Family Phisician, 2013
3.Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Morb. Mortal. Wkly Rep., 1998, Vol 47, p. 1−29
4.Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М., 1981. C. 192
5.Инструкция по медицинскому применению РУ П№012698/01, РУ П№014059/01
У пациентов с заболеваниями ЖКТ может нарушаться абсорбция железа, и как следствие, снижаться эффективность пероральных препаратов железа1
Верхние отделы ЖКТ |
|
•Эрозивный эзофагит |
|
•Грыжа пищеводного отверстия |
|
диафграмы |
|
•Хронический хеликобактерный гастрит |
Все отделы ЖКТ |
•Атрофический гастрит |
•НПВС- и аспирин-индуцированные |
•Эрозивный гастрит |
гастро-и энтероколонопатии |
•Язва желудка и ДПК |
•Сосудистые дисплазии ЖКТ |
•Рак желудка |
•Болезнь Крона |
•Резекция желудка |
•Паразитарные инфекции ЖКТ |
•Целиакия |
•Застойные гастро- и колонопатии при |
|
портальной гипертензии |
Нижние отделы ЖКТ
•Полипы толстой кишки
•Рак толстой кишки
•НЯК
•Геморрой
•Идиопатическая язва слепой кишки
NB!
Нарушение абсорбции железа является основанием для перехода с пероральных на инъекционные препараты железа
1.Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD. Evaluation and Treatment of Iron Deficiency Anemia: A Gastroenterological Perspective. Dig Dis Sci 2010;55:548-59.
2.Чистякова А.В., Стуклов Н.И. Диагностика и выбор тактики лечения ЖДА у больных гастроэнтерологического профиля. РМЖ, №13, 2015, с.781
Отличия переносимости и безопасности Fe(III) и Fe (II)
Fe(III)-гидроксид1 |
Fe(II) соли2 |
Транспортируются в виде стабильного комплекса, не высвобождают свободные ионы Fe3+ - нет риска передозировки
Комплексы стабильны в широком диапазоне pH (3-8)
Активный транспорт белками- переносчиками в энтероцитах
Хорошая переносимость, мало побочных эффектов со стороны ЖКТ
Всасывание не зависит от сопутствующего приема пищи
Не влияет на всасывание других препаратов
Растворимые молекулы, легко высвобождают свободные ионы Fe2+ - высокий риск передозировки
Нестабильны в физиологических условиях молекулы
Транспорт пассивной диффузией через мембрану энтероцита
Плохая переносимость, часто побочные эффекты со стороны ЖКТ
Всасывание в ЖКТ снижается при одновременном приеме с пищей или сопутствующей терапии
Влияет на биодоступность ряда препаратов
1.Klöpfera K. et al. Reference values for oral iron absorption of bivalent iron in healthy volunteers. Swiss Med Wkly. 2015;145
2.Funk et al. Interactions between Iron(III)-hydroxide Polymaltose Complex and Commonly Used Medications. Arzneimittel-Forschung (Drug Research) 2007; 57(6a): 370–375
Сравнение пероральных форм по переносимости1
солевые препараты железа |
препараты на основе железа (III) – |
|
Взаимодействие с другими |
ГПК: |
|
•Отсутствие взаимодействия с другими |
||
лекарственными препаратами и пищей |
||
Передозировка и отравление |
лекарственными средствами и |
|
вследствие неконтролируемого |
продуктами |
|
организмом всасывания |
• |
|
Высокая безопасность, отсутствие |
||
Выраженный металлический привкус |
риска передозировки |
|
|
• |
|
Окрашивание эмали зубов и десен, |
||
Приятный вкус |
||
иногда стойкое |
•Отсутствие потемнения десен и эмали |
|
Частый отказ пациентов от лечения |
зубов |
|
(до 30-35% приступивших к лечению) |
• |
|
Отличная переносимость и высокая |
||
= низкая комплаентность |
комплаентность лечения |
1. Румянцев АГ, Масчан АА. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЖДА. 2014г.
Как оценить эффективность лечения ЖДА препаратами железа1
в
р
е
м
я
NB!
7-10 день
3-4 неделя
1-2 месяца
2-3 месяца
Ретикулоцитарный криз (на 2-3% или 20-30‰)
Достоверное повышение уровня Hb на 10 г/л 1,2,3
Исчезновение клинических проявлений1,3
Преодоление тканевой сидеропении
Отсутствие ретикулоцитарного криза через 10 днейПовышение Hb < 10 г/л через месяц лечения
при терапии пероральными препаратами, свидетельствует о неэффективности терапии и является основанием для перехода на инъекционные препараты железа5
1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЖДА. 2014г.
2.Short MW et al., American Family Phisician, 2013
3.Baker RD et al. Pediatrics. 2010
4.Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Morb. Mortal. Wkly Rep., 1998, Vol 47, p. 1−29
5.Инструкция по медицинскому применению РУ П№012698/01, РУ П№014059/01