экзамен 2022 / Задачи 1

-------

А.Задачи первичной профилактики — недопустразвитияИБС. ть

Минрискмален

развитияИБСулюде

й,живущихпоформуле0 3 гд50140 5 3 0,

— ототкуренияаз;

•

3 — ежедневныепрогупо3кмил30ки

-минутнаяинаяфизи

- ческая

активность;

й ифруктов;

•

5 — наличиевежеднерационе500говощеном

•

140 — систолическоеАДдолжно

бытьниже140ммрт.ст.

•

3 — холестеринлипопротеидовнизко

й плотностиХС(ЛПНП)менееммоль3 /;

•

0- нетизбыточноговесасахарндиабетаго

—

- нияИБС .

Задачи вторичной профилактики — недопуститьрогрессирова

Онадолжнавключатьсебяследующиенаправления.

й антиатеросклеротической терапии.

1.

Проведерациональноие

3.

Адеквлечениеатноерушени

й сердечногоипроводимоститма.

4.

АдекватноелечениеХСН.

- лью

5.

Проведение внеобходимыхслучаяххирургическоголечц ния

-ходьбаирегулярныефизическиеуп

ражнения,включаяплавание;

йных).

-мероприятияпопредупреждениюпадени

й (особеннослуча

Больнымполезныупражнения,напррастяжениевленнукреплениемышц,

позволяющихнаращисилумышцбезуватьели

- чениярискаразвитияпереломов.

Всекомпле ксыфизическо

й активностидлябольногодолжныраз

- рабатываться

индивидуальносучеготом,зр сопутстагноза

- ствующихзаболевани

й.

Ситуационнаязадача37.

НаприемеутерапевтабольнойС.мужчи, , лет45.Жалнабользагрудбыпотипной

у

жжениярасприфиранзическнагрузкеприяупонекоторыхтреблениейпродуктов

(кефир,огу,томатнкупируетсясоусцы)Боль. ыприемомантацида,спазмолитика,

анальгет,иногдаболпроходятсамоскапослеглоткаояводы.Такжеельнобольного

беспокоитодышкаприф зическойнагрузкеподъ( трэт)мтийИз.анамнезаж

выя,чтосподрняетсявозрастарадковогоожир:массаеттелколеблетсяниотм

90до125кг,прои184с.Внастоящдиетическихтемвремя комендацийне

соблю.Врепрдаетные

ивычки – куритвтечение20летпопачкесигарет1 вдень.

Настоящееухудшениесамочувствиянед3 назад,когдалижалнабзагрудинойбыль

жгучегоираспихараучастилисьющегоктера.Пациенткупирбогловодыьвал,тком

приемомантацидов,спазмолитиков,

анальгетиковдо(3

–4таблетоквсутки),однако

Нулевая степень — нормальнаяслизистаяоболочка.

Первая степень — катаральныеизмененвдистальнойтрпищеводатия,возможноналичиеединичны

х

несливэрозий, анимающповерхнющихдо10%сля иобзистой. лочкисти

Вторая степень — продольныесливающэрози,занимающиееся

50%поверхностидистальнойтретипищевода.

Третья степень — циркулярныесливающэрози,занимающиееся

практичвсюповески

рхностьпищевода.

Четвертая степень — наличиеосложнпораженийввидеязвенных,стр ктур,пищевода

Баррета,аденокарциномы

2)План

Обязлабораторныетельныеисследования

:

n общийанализкровипри(отклонениинормыисследованиеповторятьодин

развдесятьдней);

n группакрови;

n резус-фактор;

n анализкаласкрытуюкровь;

n общийанализмочи;

n железосывкрови. ротки

Обязательныеинструментальныеисследования

:

n ЭКГоднократно( );

n ЭГДСдо(ипослелеч). ния

«Золотымстандартом»является

уточнаярН

-метрияэндоскопия!

Дополнительныеинструментальлабораторисследованияпроводятсяныезависимостиот

сопутствующзаболеванитяжестиосновногозаболевахйсут( мониточ иярНоеверированиехних

отделовпищевтракта,УЗИрительногоорга

новбрюшнойполости,манометрия,рентгенография

(диагностикагрыжипищеводногоотдела

диафрагмы),сцинтиграфиядр.проведенабепразолового), омепил( озольногои )теста.

4)Лечение

ЛечениеГЭРБ

Группрепаратов

Препараты

Дозировка,кратность

По10мл3

-4разачерез

30-40минпослеедыи

Альгинаты

Альгинатнатрия

1разнаночьдо

(Гев,Гиалера)скон

стойкогокупирования

симп,азатоемов

– в

режимепотребованию

Алюминияфосфат

2г.в08пакетике1

Антациды

Послекаждогоприема

(Фосфолюгель)

пинащи

очь

Алюминия(3,5г)

5-10мл3

-4раза/сут

через45

-60минпосле

магния(4,0)гидроксид

приемавечеромщи

(альмагель)

передсном

Кальциякарбонат(680

По1

-2табпри

появлениисимптомов,

мг)имагниякарбонат

максуточнаяимальная

(80мг)Ренни()

доза -11таб

Адсорбенты

Диоктаэдрический

Попакетику1 (3г) 3

смектит

разавдень

Прокинетики

Итопридагидрохлорид

По50мгразав3 день

(Ганатон)

60мгразв1день,

лечвтечение8

недель,при

Ингибиторыпротонной

Декслансопразол

поддерживающей

помпы

терапиипрепаратав

доземгв30сутки,

длитечельнияость

-

домесяцев6

n Антисекреторныепрепараты

(ИПП,антагонистыН

2 (гистаминовых)рецепторов).

n Антациды (маалокс,гастерин,фо )фалюгель.

n Прокинетикипрепараты( ,

нормализующдвигательнуюфункцжелудочно

-кишечноготракта)

:

блокаторыдопаминовыхрецепторовдомперидон( цизаприд),препаратыгруппыметоклопрамида

(метоклопра,реглан,церукал),ито. мид

n Цитопротекторы (вент,сукге)р.льат

n Урсодезоксихолевая кислота (придуоденогастральномрефлюксе).

n Комбинированныепрепараты

.

ПриположительнтестенаHelicobacterпроэравомдитсяpyloriкационная

терапияинфекции!

Пациенмо45лбезожепроведетамФЭГДСмогутбытьназначеныияблокаторыН

2-рецепторов

гистамина,ингибиторыпротонного

насосаилиантац.Протсутствииэффектадытечениенед3,возобновлениисимптрекомендуется

проведениеФЭГДС.

Пригастроэзофагеальнрефлюксебезэзофагита( тьимптомы

рефлюксболез,ноотсутствуютнэндоскопичеой

скиепризнакиэзофагита)втечение7

—10дней:

1)домпермот( идругиеаналогилиумдон)по10тразавдень;

2)антацидмаал( др.п)оодозекснойчерез1послеедытразаи

вденьичетвертыйраз

— передсном.

Прирефлюкс -эзофагитеIIIстепен

итяжв ечениестинед6

внутрь:

Черезнед6.лекарственноелечениепрекр,еслинаступилащается

ремиссия.

Прирефлюкс

-эзофагитеIIIIVстептяжести: ни

1)ингибитпротнасоса(нномепры20двгразовдень,ола

рабепразол20мгдваденьзау

тромивечтеромчениенед8.);

2)маалоксвтечениенед4.;

Прирефлюкс -эзофагитеVстепенитяжпоказанооперативноести

лечение.

Ситуационнаязадача38.

БольнойМ., 59

лет,впрошломспортсменнаблюдаетсявполикжалобамиинике

боливпальцахрук,коленныхсуставах,усиливающихсяприспускелестницы,утреннюю

скованностьдо15минут.

Анамнезболезни:ввидуспортивнойдеятельнотмечалисьнеоднократнотравмысти

коленныхсустав,запоследниег сформироваласьдыки укмациятей

образованоблф 2,3,4стилангпальцевплотныхемвысту,появиласьбольприов

движенияхпальцев.

Анамнезжизни:вредпривычн.Изыхетперезабкнесенныхотмечаетлеваний

краснуху вдетстве.

Приосмо:пинормальнтаниере,ро178с,вест80кг, оивидимыежаслизистые

бледные.Отм фигурациячаетсяпроксд стмал2,3,4пальцевыхаьнг

кистей

руксплотнымивыступ,мягткаиеожаннимиадизменены,движени

явэтих

суставахограничены,болезненны.Отмечаприпухковогтсялсуенного,стьава

пальпаторнаяболезне.Кожпокровыправымадыеколестьсуставомненым

изменены,

суставдефигури.Наблюдатроквадрицепсовфияванбольшеетслевая.

Поорганам исистемамбезпатолог.Надлегкдыханиевезикулярноеми,хриповнет.

Тонысердцаясные,ритмичные,шумовнет,ЧСС76минуту,АД130/70ммрт.ст.Живот

мягкий,безболвовсотделахзн.хПеиселезченныйувье.Снкалимптомчены

поколачиваниятри

цательныйсобеихсторон.Очаговневрсимптоматикилогической

не

выявлено. Поставьтепредварительный1) диагноз.

Ответ

1)Диагноз:Втостеричныйколеннартрсуслета.межфаланговых, вазгосуставах2,3,4

пальцеврук(еслидистальнузелкисустав,тог ы

еб,ерденаслипроксимльных,то

бушара.Без).реакивногосиновита.Артрстадия(ковсегоплрееилибо3ческая4).

Функцинедост3нальная.епениаточность

ДляопределениярентгенологическойстадииОАиспользуютклассификациюJ. Kellgren, J. Lawrence

(1975):

выражост,незначительныйофитынныесубхондральныйостеосклероз,небольшиедеформ

ациикраев

сустави пов);ерхностейных

n 4-ястадия — выражеизмрезко( выраненияныесужениеенное

Группрепаратов

Препараты

Дозировки

Анальгетики

Парацетамол

500-1000мг

-

3р/сутки;

МАХсутдочнаяза

–

3000мг.

Трамадол

500мг,домг3/сутки.

опиоидный анальгетик

Можнодлительно

применяютвтеч

ение

короткогопериода

-

впервыеднипо50

мг/сутки

постепенным

увеличениедозы

200–300мг/сутки)

длякупирования

сильной болипр

условии

неэффективности

парацетамолаили

НПВС.

НПВС

Индометацин

100мгр2

/сутки.

+ИПП

Диклофенак

25мгр3

/сутки.

Ибупрофен

200мг3

-4р /сутки.

Мелоксекам

15мгр1

/сутки.

целекоксиб

100мгХраза2/сутки

200мгх1раз/сутки

эторикоксиб

120мг доднейпри8

остприступеом

Диклоран

Втиратьв

мазь

поражённыйсустав

Вольтарен

3-4р/сутки.

мазь

ГКС

Метилпреднизолон

40мг;

1инъекцияв

поражённуюобласть

нечащеразав1

месяц.

Хондропротекторы

Глюкозаминагидлохлорид+

1таблер2/суткив а

хондроитсульфтнатриян

течпениервых3

-х

(Артра)

недель;затем1

таблер1/суткине а

менмесяцев6 .

Терафлекс

1табле

ткар3/сутки

–

первыенедели3 ;

1таблер2/суткиа

–

отдо3месяцев6 .

румалон

1,0в/мраздень1 в

течение1,2деня

далр3/неделю

-5-6

недельхраза2год

Афлутоп

1,0в/мраздень1

№20храза2год

Препараты

Синвикс

1шприц

– 2мл;

гиалуроновой

3инъекциипомг2с

кислоты

интервалом1

неделю.

Глюкозамин

1,5гвсутки/ водни

()арти,артронфлекс,

приемпорошок( )

ДОНА

3-4-6месяцевподряд,

перерывмесяцев6 и

повторять

Пиакследин300

1капраз1

/сутки – 6месяцев

•

Лечение:Базисная

терапия – хондропарт( ,терафлекса1отекторы

таб.р/д2),мазь

хондроксид,курсыалфлутопаостенилавнутрьсуставов.

ВкачествеНПВПпрепаратамивыборамогутбытьселективные

ингибиторыЦОГ2

–

мелоксикам7,5

- 15мгвсутки,кетоналилицелекоксиб20

0мгвсутки.

Возможно

назначениедиклоф50мгразавд3 еprньпослеакаosедыв

комбинацингибиторомс

протпоомепразоломннойпывдозе20

-40мгвсуткидля

профилактики

ассоцииТаблетированныейгастропат. формыижно

чередоватьс

примененигеимлейазейНПВСианальгетиков.

Целесообрдиета,снижвес,средствающаязнижнагрузкуюшие

насуставы,ЛФК,

массаж,магнитотерапияпарафин( ,грязивнеобострения),

бальнеотерапия.

Мепрофилактикиы:ПервичнаяпрофилактикаOAдолжнапроводить

коррекцию

плоскостопия,заниматьсяфизкдляукрепленияльтуроймышц

связ,необходимок

следитьзамассойтела,правильнымчередованиемнагрузки

разгрузкисуставов.Во

времяработыследуизбфиксированныхегатьпоз,чередовать

сидениезастолом

ходьбой.Втопричнаяофизаклвсоблюденииактикаючается

мероприятий,

препятствующихрецидивреактивногосиновитарованию.Это

дозированнаяходьба,

облегченныйтруд,хосопоьбаидрмероприятияугиеой,

разгружсуст, авыющие

такжепостоянноеприменбазисние

ойтерапииартроза.

Рекомендуются

общеукмер,приводящиеляющиеоприятиякулучшобщегонию

кровообращения

улучшобмевеществ.ниюа

Ситуационнаязадача39.

БольнойХ.,лет53,мужчина,обрпрткврачулсяем

-терапевту.Жалобыначувство

переполнениявжелудке,сухорукжистоп,неуь стойчивыйул

– чередование

запд2оров

-3днейижидкогостулараз1всутки,слабость.лет8назадбольногостали

беспокжалначувстперепообыитьвжелудке.Обратилсянениявполиклинику:

даннымгастроск

опиивжелудкеобнаруженыостаткисъеденнаканунепищи,однакоой

лечащиеврачиэндоскопнаходкенепрзначенияческойдали.Спустянекотороевремя,

жалобыначувствоперепоуси,присоединилисьненияилисьжалобынанеустойчивый

стул - пациентсталподозре

ватьусебяналичиеновообразования.Проходил

многочисленныеобследованиячастныхклиниках:поданнымМРТгруднойибрюшной

пол,колоноскстипатолизмонегпобнаруженоиненийч.Сопутствующиеских

заболевания:аппендэкаутои35лет, тимреоияунный

идитв45лет.Состояние

больногоудовлетворительн.Ро178см, асса77кг,ИМТ24,4кг/мК. ожные

покровычист.Приаускультацедыханиевлегкихвез, кулярноериповнет,ЧДД17

минуту.Тонысердцаясные,ритмправиль.ЧСС70ми.АДныйуту

125/80ммрт.ст.

Кожныйрубецпослеаппендэктомии.Животприпальпациимягкбезболезненный, .

Печеньневыступаетиз

-подребернойдуги,селезенканепальпируется.

Ответ:

1)Диаг:Ос:Аутоновнойзиреоидитммунный.?

2)ПланОАК,ОАМ,БХАК,Т,Т3,Т4,АТГк

тиреопе,АТк роксидазееоглобулину.УЗИ

ЩЖ

Кдиагноскриаутоерическимтиреоидиямммунногоотносят: а

1Повышение. уровняциркулантителрующих

кщитовиднойжелезе

(антителак

тиреопероксидазе (болееинформа)антиктиреоглобулинуелаивно).

2.ОбнаружениетипичныхультразвуковыхданныхАИТ

(диффузноеснижениеэхогенности

ткани

ЩЖиувеличееобъпригипертрофическойниемаформе,приатрофическойформе

- уменьшение

объемаЩЖ,какправигипоэхогенностьюменьше3,сл ).

3Первичный. гипоти

реозман( илисубклиническийфестный).

1. Общийанализкрови:

нормо-

илигипохромнаяанемия.

2. Биохиманализкрови:измеческий

ненияхарактерныедлягипотиреозаповышение( уровняобщего

холестер,тригл,умериувцеридовнакренноелич,аспартаттининание

-трансаминазы).

3. Гормональнисследование:возможразличныевариантыарушенфункцииЩЖ: я

-

повышениеуровняТТГ,содерж

аниеТ

4 впределахнормысубклинический( гипотиреоз);

-

повышениеуровТТГ,снижениеТя

4 (манифестныйгипотиреоз);

- снижениеуровняТТГ,концентрацияТ

4 впределахнормысубклиническ( тиреотокс). ийкоз

БезгормональизменефункцииЩЖдиагнозыхАИТийне

правомочен.

4. ВыявлениеанктителканиЩЖ:

какправило,отмечаетсяповышениеуровняантит л

к

тиреопероксидазеТПО()или

тиреоглобулТГ()Одновременный. подъемиатракуТПОиТГтел

указываетналичиеиливысокийрискаутоиммуннойпатологии

.

4)ЛЕЧЕНИЕ

Внастоящеевремя

признанеэффективнымецелесообразным

использованиелевотироксина

натпротсутствиинарушенийяфункционсостоянияЩЖ,атакжегльногоюкокортикоидов,

иммунодепре,плазмофереза/гемо, сорбциисантцелапиийв

ьюкоррекции

антитиреоидныхантител.

Дозалевотинат,требующаясяоксинаиядлязаместительнойтерапиипригипотирнафонеАИТ, озе

составлясредн1,6мкг/масетелавсуткиыили100

-150мкг/сут.

Традиционноприподборе

индивидуальнойтерапииL

-тироксинназ,начиачаютотнмалыхосительноаядоз(12,5

-25мкг/сут.),

постепенноповышаяихдостиженияэутиреоидсостоя. нияого

Левотинатрийоксин

внутрьутромнатощ,за30мин.дозавтрака, 12.5

-50мкг/сут.,последующим

повышениемдозына25

-50 мкг/сут.до100

-150мкг/сут.

- пожизпод(контролемуровняенноТТГ).

Спустягодделаепопыткапрепаратасямены,чтобыисключить

транзиторныйхар ктеррушений

функцииЩЖ.

ЭффтерапииктивноценпоуровТТГвают:стьприназначенииполнойзаместите

льнойдозировки

- через2

-3месяца,затемраз1вмесяцев6 ,

вдальнейшем - 1развгод.

Ситуационнаязадача40.

= ЗАДАЧЕ47!!!

БольнаяВ. лет68,пенсионер.Обратилавполиклместужиьникутельстважалобами

насжимающиеболивобластигруд,длительностью3

-5м ин,возникающиепри

интенсфизилиэмоциональнойвнойческойнагрузке,проходящимивпокое,

перивозникающуюдическиодышкусмешаннхарактера,непостоянныецифрыгоАДот

120 -240ммрт.ст,боливпоясничнойобласти. AnamnesisПациенткаотмечаету morbi:

себяповышуровняАДтениечении15лет,спериодаменопаузы.Порекомендации

терапевтаежедневноприэ ималаалаприлиндап.года4 нафонезадмид

эмоциональногоперенапряжпоследлит самрелетальннияощуготилаом

продолжительныйэпизодвыраж

еннойслабостисниженияАДдо90/50мм.рт.ст.,

сохраняющийсянапротяжениимесяцев2 ,чтозастпацвоткиенткуланадолгозатьсяот

пргипотензивныхемапрепара.Ин, гда,оврпрбнодолжительнымисти

курсамипринкапотен,фуросемидмала.Последне

еухудшениесталаотмв ечеатьние

послм2 е,когдасяцевднихпосленепродолжиучасткеьныхработнадачномли

усиливатьсяболигрудирегистабильнорироватьсявысокиецифрыАД.П

рекомендацсосталаедкипоутрамприкордафлекснимнезнть

ачительным

улучшенимать.Изанамнизвестно,чтопзациенткиввозрасте70летпер несла

ОНМК.Отецстрахарнымдиабетомлбронхиаастмой.Алльнойергологический

анамнез – безособенност.Вредныпривычкией

– отрицает.Вдетстве

– частые

простудные заболевания.Ввозр12летстевируснымгепатитомлаА.Объективно:

Состудояниевлетворительное,телосложгиперстеническое.В ние

– 88кг,рост

– 162.

Кожныепокровыбледные.Влегких

- дыханиевезикулярное,

Ситуационнаязадача41.

Наприемеуча

стковоготерапевбольной72ле.Предъявляетажалобынаодышкупри

небольшойфизическойнаг,присузкезатруднёупыдыха,провоцируемыенияного

резапахамикими,вдыханиемхолвоздуха,дногоповышевлаж.Считаетнсебянойостью

больнымс57лет,когдастал

абеспокоодышка.Прсбореанитьвыямнеза,чтосняется

30летпоявилсякашельмокротой,больнойнепридалжалобамзначения,связывая

кашельсдлителькуренкурил( с15доым60летпоемпачкив2 день,ИК=п/л)90В.

возрасте60летвпервыебылг

оспитализированстационарбригадойСМПприступом

затруднедыха,выраженнодышкияногоикашлем.Проводиласьойтерапия

эуфиллином,беродуал,салаположительныммоломэффектом.Обостренслучалиясь

ежегодно,преимущвзимнеевргода.Смяставенно

ционарнопроводилась

муколитическая,бронхол,ант бактериальнаяерапияическая.Последнееобострв ние

февпрошлогогодаале.

Профдеятельностьссиональная: протяжении27летработслесарем

автомобильномзаводепрофессиональная( вредность

– сварка,нитрокраска,стекловата),

13летрабводителемтал

-погрузчикпродуктовомна зав.Аллергологическийде

анамнез:сослбовотмечльнп явгозатруднёлениедыха,отёкамягкихнияного

тканейлицапослеприёаспирина,м.ёда

Семейныйанамн:отецум з

рв64года,раклёгкихв(анамнезетуберкулёзлёгких)Мать.

умерлав86лет,с радалаАГиХСН.