экзамен 2022 / Задачи 1
.pdf
Ситуационная задача 10.
Мужчина 25 лет. Жалобы: жидкии'стул до 5-6 раз в сутки с кровью, схваткообразные боли в животе, повышение температуры тела до 37,4оС, быструю утомляемость. Боль в левои'половине живота во время опорожнения. Вздутие живота
Анамнез болезни: диарея с кровью беспокоят в течение недели. В ночное время
просыпается из-за неудержимои'потребности опорожнить кишечник. В течение года наблюдается у окулиста с диагнозом эписклерит.
Анамнез жизни: работает портным.
Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Пальпация по ходу толстого кишечника болезненна.
При осмотре обращает внимание:
1. Предварительныи'диагноз:
Язвенный колит, острое течение (<6 месяцев от дебюта заболевания), левостороннее поражение (но требуется эндоскопическое исследование для подтверждения), среднетяжелая атака (по критериям Truelove-Witts: ≥4 актов дефекации в сутки, ≤37,5°С). Внекишечные проявления (эписклерит)
2. План обследования:
-ОАК↓( Hb,↓ ЦП,ле йкоцитоз) -ОАМнорма( ) -Биохимияэлектролит( наруше,↓общего,↑СРБнлка,выеиязможно↑АСТ,↑АЛТ,
↑билируби,↑ЩФ,т.к.язвенныа й колитчассопровождаетсяпервичным склерхолангитомзирующим)
-Анкализа |
нафекальны |
й кальпротектин( |
белок,продуцируемы |
й нейтрофилами |
слизистой оболочкикишечника) |
|
|
|
|
-Анкалнатоксиныиза |
|
AB Cl. difficile (диф.диагноз) |
|
|
|
-Анкалнагельминтыиза |
|
|
|
|
|
|
|
-Серологическиемаркеры( |
A НЦА – антинейтрофильныецитоплазматические |
антитела |
||||
|
↑приЯК; |
ASCA – приболезниКрона) |
|
|
|||
|
-Осмотрперианально |
|
й обл,пальцевоестиисследованиепрямо |
й кишки |
|
||
|
-Колоноскопгиперем( ,контактнаяранимость,иясмазанны |
|
й сосудистый |
|
|||
|
рисунок,язвы |
– определяемстепеньактпоиндексувностиМе |
йои |
|
|||
|
протяженностьпоражения) |
|
|
|
|
|
|
|
-Био(бпсияльнаянфильт,дефокрипт,умацияеньшениечисла |
|
|
|
|||
|
бокал)овидныхеток |
|
|
|
|
|
|
|
-УЗИоргановбрюшно |
|
й полости |
|
|
||
|
Оценка активности воспалительного процесса по индексу Мейо |
|
|||||
|
1 (минимальная |
|
Гиперемия, смазанныи'сосудистыи'рисунок |
|
|||
|
|
|
|||||
|
активность) |
|
|
||||
|
2 (умеренная |
|
Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, |
||||
|
активность) |
|
контактная ранимость (выделение крови при контакте с |
||||
|
3 (выраженная |
|
энжоскопом) |
|
|
||
|
активность) |
|
Спонтанная ранимость, изъязвление |
|
|
||
|
• Био(бпсияльнаянфильт,дефокрипт,умацияеньшениечислабокаловидных |
|
|
||||
|
клеток) |
|
|
|
|
|
|
|
• УЗИоргановбрюшно |
|
й полости |
|
|
||
•Консультацияофтмальмолога
3.Окончательныи'диагноз:
Язвенный колит, острое течение, левостороннее поражение (по результатам колоноскопии – проктосигмоидит), среднетяжелая атака (по критериям Truelova-Witts), II степень активности по индексу Мейо (выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка). Внекишечные проявления: эписклерит.
4Лечение. :
•Диета
•Медикаментознаятерапия
Месалазин (Пентаса) per os 4 г/сутки
Месалазин (Салофальк) в суппозиториях1000 мг/2 раза в сутки
↓
Оценка терапевтического эффекта
При неэффективности добаляем:
Будесонид (ректальная пена) 2 мг/сутки
Системные ГКС: Преднизолон60 мг/сутки
5. Профилактика:
Первичная |
Вторичная |
Рациональное питание |
Рациональное питание |
Санация очагов хроническои' |
Необходимость постоянного приема лекарственных |
инфекции (т.к. одним из |
|
этиологических факторов развития |
препаратов, т.к. соблюдение предписании'по терапии |
ЯК могут быть инфекционные |
существенно снижает частоту обострении' |
агенты) |
Регулярно оценка наличие эндоскопическои'ремиссии |
Здоровыи'образ жизни |
(заживления слизистои'оболочки) -> каждые 6 месяцев |
|
выполнять исследование кала на уровень фекального |
|
кальпротектина и/или ректороманоскопию. |
Задача№11
ПациенткаБ.Н |
.А.,лет54,обратилакучастковомутерапевтужалобамиьна |
|
|
нестабильносартериальногодавленияАД(),кок леблетсяот120/80до140165/90 |
|
- |
|
95ммрт.ст.ПодъесвязаныАДэмоциональнымистрессамисопровождаются |
|
|
|
голбовзатылочнойвнойльюобла |
сти,головокружением,ощущениемподташнивания |
|
|
дурноты. |
|
|
|
Вмоментосмотраотмечаетбольсреднинтеввисочнонсивностий |
-теменнойи |
|
|
затылобластиг ,чнойощущениеловытяжеобластив сердца. |
|
|
|
Анзамнезболевания:ВперповАДыдо140/90шениеммрт.с |
т.выявлено50 |
-летнем |
|
возрастечерез( год1посленаступлеменопаузы)С.моментааступленияменопаузы |
|
|
|
донастоящеговременисохраняютсяприливы,сердцебиения,попсихоэмоциональноголе |
|
||
стрессаповышаетсяАД.Постоянприниате50номг/сут,праетлол |
иголбовнойли |
– |
|
анальгетики,па:пповышенияхриазолАД |
– нифедипин.Ежедневносамостоятельно |
|
|
измеряетАД.Настоящееухудштечениесосв ояния9 |
-10днфонеейастрессови |
|
|
перегрузокнаработе. |
|
|
|
Анамнезжизни:Замуж,имеетдетей2,рамботаетухгал |
теромвстроительнойфирме, |
|
|
частыестрессынаработе,работанапряжевниманиябуетиконцентрации,много |
|
|
|
временипроводитзакомпьют.Запослгодприбавилаеромднийвесекг5. |
|
|
|
Наследственность:Мать78летстрадаетартериальнойгипертензией,отец |
умерот |
|
|
инфармиоввозкта54летр.астеда |
|
|
|
Вредныепривыч:Некурит,ал незлогиоупотребляетлем. |
|
|
|
Объективно:Состуд яниевлетворите,эмоционалабильна,пятнистаяльное |
|
|
|
гиперемкожил шеица,ладонивлажныея,легкихтреморрук.ИМТ30,2кг/ |
|
.Объем |
|
талии88см.Перифотнет.ЧДковрических16/мин,приаускультациилегких |
|
|
|
выслушиваетсявезикулярноедыханиенадвсейповер,хргкнети.остьюТоныповх |
|
|
|
сердцаясные,ритмич,акцеаортойIIтонныеад,ЧСС84уд/мин,АД160/100ммрт.ст. |
|
|
|
Животмягкий,безболезненный.СимптомПастеотобеихрстороннацкого. |
|
|
|
Задача№12
ПациентМ.Н.Т.,лет49,обратилсякучастковомутерапевтужалобаминапоявление кратк,нодовольвреминтдавящихенболейсивныхзагруди,вознприикающихой
быстройходьбе. |
Вмоментосмотжалобнепредъявляет. |
|
Анзамнболевания:Втечениез10летстрадаетартериальнойгипертензией. |
|
|
АдаптированкуровнюАД130/80ммрт.ст.МаксциАДфрымальные160/100ммрт.ст. |
|
|
Систематическуюантигипертензивнуютерапинеполучает,пр |
иподъемахАДпринимает |
|
каптоприлилин фепоязык.дВпеи инриступвышевыебвозниклейписанныхполгода |
|
|
томуназраводботевремяспешки,волнениябыстройходьбы.Больбыстпрошлапри |
|
|
оста.Значеэтомуовкеэпизодунпридиекврачамнеобрл |
ащался.Напротяжениипрошедших |
|
месяцеваналогичсимптомывознесыеразкприолькобыстриходьбе.П приступследний |
|
|
дваназад.яВемалоподвижныйетобразжи,е занирулем. т |
|
|
Анамнезжизни:Женат,имедвухработает, ейменеджеромвторго |
войфирме,частыестрессы |
|
наработе,многоврпроводитменизакомпьют.Запослгодап2 ердниеибавиломвесекг8. |
|
|
Вредныепривычки:Куритпо5 |
|
-6сигаретвденьвтечение20лет. |
Наследственность:Мать74летстрадаетартериальнойгипертензией,саха |
рнымдиаб,отетомц |
|
умеротинфармиоввозкта54летр.астеда |
|
|
Объективно:Состуд яниевлетворительное,ИМТ32кг/мраспределе, подкожжировойние |
|
|
клетчаткинеравномерноеспреобладаниемобластиживо,окружностьта104лиисм, |
|
|
перифотерическихко |
внет.ЧД16/мин,приаускультациилегкихвыслушиваетсявез кулярное |
|
дыханиенадвсейповерлегк,хрнети.остьюТоныповхсердцаясные,ритмич,акцеII ныет тонааортойд,ЧСС74уд/мин,АД160/100ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный.Симптом Пастернацкотрсобеихгосторон.
Задача№13 |
|
|
|
БольнаяХ.,лет49,продавец.Предъяжалнаболвмелксуставахбыияеткистейрук, |
|
||
голено,коленныхсустопных,утреннююавасковтечениеанность30минут.Анамнез |
|
||
болезни:больнавтечениелет7,когдапослепереанесеннойгины |
появилисьболи |
||
припухлостьвмелксуставахкистейрук,голеностсуставах.Тогдажеотмечалосьпных |
|
||
повышениетемпературыдосубфебцифр.П ильныховодилосьлечениеНПВС |
|
||
эффектом,боливсуставахпрекратились.Спустямес6 отначалазаболеванияцев |
|
||
наступилообострение,котороезаключавпоявболейиприпухлостиосьениив |
|
||
голеностопныхимелксуставахкистейрук.Впослегообострениядыующиенаступали |
|
||
ежегодно,появидеформациялучезапась,пястностных |
-фалансуста.го2 давыхов |
||
назадпрекратилис |
ьменструации.Примвэтожврезарнопояветилаение |
|
|
утолщенийвконцевыхфалпа,нгахльцевтакжесталибеспокоитьболивлевом |
|
||
коленномсуставевовреходьбы,ощущалаяхруствнем,появприпухлость.лась |
|
||
ПроводилосьлечениеНПВС |
– спеременнымэфф |
ектом,неоднокрлечилна асьтно |
|
грязевыхкурортах. |
|
|
|
Анамнезжизни:вредныхприсопутствующвычекзаболеванийнет. х |
|
||
Изперенесенныхзаботмечаетлевкрвдетственийснуху. |
|
||
Приосм:кожныепокровытребл,лимфатическиедныеузлынеувелич.Отм нычае |
тся |
||
стойкаядефигурацияпроксимальномежфалсустслеваIVльцаигового |
|
||
лучезапяссуставсчепртоныхвлифявлен.Вобларативныхдистй альных |
|
||
межфаланговыхсуставолщенияптипугеберденовскихузлов.Леколенный |
|
||
сустиобголеностав |
опныхсуставадефигурированызасчет |
|
|
экссудативнопролявлений.Пальпацтавовлегкаболезненнаи.феративныхСоя |
|
||
сторонывнутреннихоргпаневыявленологии.Надлегкимидыханиевезикулярное, |
|
||
хриповнет.Тонысердцаясные,ритмичные,шумовнет,ЧСС |
76вминуту,АД120/80мм |
||
ртст.Животмягкий,безболвовсотделахзн.Писелезченныйувье.нкаличены |
|
||
Симптомпок лачиваниятрицасобеихст.Очаговороельневрыйологической |
|
||
симптоматикиневыявлено. |
|
|
|
Задача№14 |
|
|
БольА.,лет35,нработая,обратиласьжалобамиетнаболвмелксуставахруки |
|
|
ног,коленных,голеностопныхсус,утреннююавахскованность |
течевсегодня. ие |
|
Анамнезболезни:заболелаострогодназад4 ,когдапоявилбольпривпухлостьсь |
|
|
мелксуставахкии ,повысиласьопейтемпературателадо37,8 |
– 38оС.Нафоне |
|
леченияНПВСотмечалосьулучшуменьшенияболейввиде припухло |
стив |
|
суставах,однако,сохраняласьсковтечненостьниесколькихчасовпоутрам.Через6 |
|
|
месяцевпосленачалазаболеванияизменформысуставовниелккирукхсталоей |
|
|
стойким,появиласьтугоподвижностьних.Спустя2,5годавыявленоформирование |
|
|
порокасердца. |
|
|
Анамнезжизни: курит,сопутствующперенесенныхзаболеванийнет.Из заболеваний |
|
|
отмечгрипп,частыенгиныет. |
|
|
Приосм:кожныепокровытребл,выраженнаядныеатрофиямышцтылекисти, |
|
|
кол,бе,пдняхредплечьяхах.Увелиподченылю |
стныеиподмышечныелимфатич ские |
|
узлы.Отмечазначидефигурацтвсехсяельнаяпроксимальныхмежфаланговыхя |
|
|
суставкистей,облучезапястныхових, II |
-IIIпястно -фаланговых,коленныхсуст.Н двов |
|
легкимидыханиевез,хриповкулянет.Левграноесердницая |
цанасм1кнаружиот |
|
срединно-ключичнойлинии.Прасм1отправоговаякраягрудины.Конфигурация |
||
сердцамитральнаязсчетсглаживансердечнойтали.ПрвыслушиванииятонI |
|
|
проверхушкикцус,тонIIрасщеплен.ПередтономI выслушиваетсякор |
откий |
|
пресистошум,послетонаI ический |
– систолическийшум.АД110/70мм.рт.,пульс84 |
|
вминуту,ритмичный. |
|
|
Животмягкий,безболвовсотделахзн.Писелезченныйувье.нкаличены |
|
|
Симптомпок лачиваниятрицасобеихст.Очаговойороельный |
неврологической |
|
симптоматикиневыявлено. |
|
|
Задача№15 |
|
|
|
|
|
БольнаяА.,лет47,экономист,обратиласьжалобаминаболивсуставахрукногпри |
|
|
|||
движениивпокое,утреннююсковтечениеанность3 |
|
-хчасов,общуюслабость. |
|||
Анамбо:л8нетеззниазадбылатравмаправогоколенносустава,послечего |
|
|
|||
течение3 |
-хлетбеспболивремекоилинаблюдаласьамиебольшаяприпухлость, |
|
|||
вследствиечегобыла |
|
произведенасиновэктомияповодупосттравматическогоартрита. |
|
||
Втечениепосл2 дующих |
-хлетчувствсебяудовлетворительно,алахотяболиправом |
|
|||
коленномсуставепериодическиб сп.г3назаддакоипослеперенесенногоигриппа |
|
||||
пневмониипоявилпр |
сь |
ипухлостьболивмелкихсуставахкистейрук,болиправом |
|
||
коленномсус,внемтакжепояввепри.ласьВпухослг2еостьдабостренияующие |
|
||||
бывалиежегодно,причемболиприпухнабвлюдалисьучезапястныхостьсуставах, |
|
||||
левомколенном, елкихсустав |
ахстоп. |
|
|||
Анамнезжизни: курит.Сопутствующперенесенныхзаболеваннет.Из ий |
|
||||
заботмечаетлеванийпневмонии,корьдетстве. |
|
|
|||
Приосм:кожаивидимыетреслизисбледные.Отм фигурациячается3 |
-4 |
||||
проксимальныхмежфалангсуставправойкистивых |
|
,припухлостьограничение |
|||
подлевомижностилучезапястномсуставе, |
|
-фалангоколенныхсуста, вах |
|||
суставахзасчетэкссудатипролиявфер.ленийхВыатраженнаяивныхрофиямышц |
|
||||
натылекисти.Пальпациясуставболезненная.Порганамвисистем |
|
амбезпатологии. |
|||
Надлегкимидыханиевез,хриповкулярноенет.Тонысердцаясные,ритмичные,шумов |
|
||||
нет,ЧСС78вминуту,АД120/80ммртст.Животмягкий,безболвовсезненныйх |
|
||||
отделах.Печеиселезнувье.Снкалипокмптомченылачиваниятрицательный |
с |
||||
обеихсторон.Очаговневрсимптоматикилогическойневыявлено. |
|
|
|||