экзамен 2022 / Задачи 1

Задача№21

ПациентА.,лет48,с роите,обратилсявполиклиникуьтерапевтуосновными

жалобвыробщуюамиженнуюслабость,потливос,повыштемпературыьдониела

38,2оСсухвртуо,постояннуюстьжажду,тошноту,

днокррвотуа,канунетную

на,сухойморккашель.Втечениепослдвухлетоднихмечаетпоявлениеслабости,

ноющихболейвногахприходлительномьбестоянии,чувствоонепальцевения

нижконбольшеихечностей( справа),выраженнуюсухость,истончениеко

жистоп,

уплотнение,сухостьизменецвногтейтаногах.Заиепосл1,5месяцадние

указываетнапоявлеизъязвленийкожииеIIIпальцаправойстопы.

Анзамнезболевания.Считаетсебябольнымоколодвухнедель,когдап слебщего

переохлажденияпоя

вилисьпризнакиОРЗ:общслабость,голя ,ломотавнаяль,

лихдо38,2оСрадка.ПоповодуОРЗлечилсамостояимптоматическиельно

–

жаропонижпрепар,анальгет,муколитикитыющ,интраназальнокие

–

сосудосуживающиекапли.

Перенесенныезаболевания:к

орь,ветряноспа.УказываначастыеяОРЗ; л12назадет

пернеосложненнуюнесдвустороннююпневмони.Лечиламбулаторно.Соловя

пациента:лет7назадустановлениагнозсахардиабетатипа2.Диетуогос блюдает.В

течл3ениежедневнотпринимаетДи

абетонМВгликлазид( 30мг)потаблетки2 во

времязавтрака.Нафонелеченияуровеньгликемиинатощак6,5

-8,0ммоль/.Последние

10днейпопричинеплохогосамиотсутствчувствияаппетДиабМВнетаятон

принимает.

Окололет2назсталивозндэпикать

зодыподъемаартериальногодавлениядо160/100

ммрт.ст.вовремя, эмоциональногонапряж.Отмпоявлениеодышкичаетнияфон

привычныхфизическихнагрузок.Укардионенаб,гипотензивнуюлогаюдаетсятерапию

неполучает.

Наследственотягпощеностьа

ахарндиабетупматеринскоймулинии.

Куритвтечение26летдо20крепкихсигаретвсутки.Алкогольнеисключает.

Аллерголоанамнезотя.гическийощен

StatusСоpraesens:средтоя,положениейстиактивясное,соз .Пациентание

умеренногопи,телосложениеаниянормостеническое.Ро182см,вес95кг.

Температуратела37,40С.Кожныепокровыбледные,сух,тургориэластичность

снижены.Языксух,густобложенйналетбурцвета.Миндамгорых, линыые

отечные,умергиперемированынно.

Аускультативнолегкихдыханиежесткоеповсемполям,единичныесухиехрипыв

среднихотделахобеихсто,пропослеходящиенпокашл.ЧДД22вм.ЧССивания

102вмин.Сердечныхшумовнет.АД:праваярука

– 140\90мм.рт.ст.левая, рука

– 140\90

ммрт.

ст.Перкуторнолевграницаотноситясердтупостиерасширенальнчнойд й

левойсредне

-ключичнойлинии.Аускультативно:тонысеритмичныедца,приглушены.

АкцентIIтонааорте.Печеньнепал.Мочеиспусканиепируетсяучащенодо10

-12раз

засутки,неза

труднено,безболезненно.Суточныйдиурездолитров4 .

Пульсацартернижкоинйяотсутствуетихечнаартосстоп;наподколенныхрияхй

бедренныхартерияхсохр. пIIIправойнлстопыенацчерногоцвета,отечен,

безболезненный;припальпации

- отсутствиевсехвидовчувствительности.Имеются

кожныедефектыподошвенповерхмягкихтканейнотретьегопальцаснижней

конечнправойст,изкопыствыиорыхсерознотупает

-гнотделяемоейное.

Эталонответакклиническойзадаче№21.

1. Диагноз:

Сахарный диабеттипа2,стдекомпенсациидия.Диабетическаямакро

- и

микроангиопатия.ВлажнгангреIIIправойльца.огиДиабетическая

полинейр.Гипертоничб патлезньст2 (дииягипертензиярискаIIльная

степени)риск4ХСН.стадииI ,ФКII (NYHA)Д .

ислипидемия.ОРЗ,неполная

реконвале.Острыйринит. трахеобронхиттрыйценция.Интоксикационныйсиндром.

2. Показана госпитализация вспециализированноесосудисхирургичтд ниеское

(совместноеведениеэндокринологом, рапевт,карди). логом

3. Необходимо обследованиеди режеамикраза1 суток2:

общийанализ

крови,уровеньНbА1с,гликемипрофильв(течениесутоккаждыеский3),анализса

мочинакетоновыетела,контрНро,элевильктролитырови(Nа+,Кдважды

сутки),биохимиякро

викреатинин( ,мочев,хлориды,б нак,уровеньлактбон), ата

коагулограманализ,липидный, бщийфильм,почасовочиконтрольдиурезай

ежед,коцентральтрольвновеноздавления,АДного,ЧССтемпературытела

4.

каждыечаса2,ЭКГежедневно,анг

иограф,УЗИсосудовникожян.ихечностей

Необходимоперевестипациентана

инсулинотерапию,добитьсякомпенсации

углеводобмеН(bА1с<ногоа7 %).

Регидратационнаядезинтоксикационная

терапия:

инфузия5

–10р %

-раглюкозы(+ 3

–4единсулинакороткого

действиянакаждые

20гглюкозы),принеобходимости

– коррэлектролитнарушенийцияых

введением

р-раKCl. Оперативноелечение:

показана ампутация.

Адекватнаясистемная

антибиотикотерапия сучетомчувствительностивысеянноймикрофлоры

(цефалоспориныIIге

нерации,фторхин,метр,клинолоныни,дапт)змицмицин.ол

§ Контрольартериальнойгипертензии< мм130/80.ст

.ИАПФ(,БРА).

исостояглаздннияого

а.

§ ДостиждлитстойкекомпенсниельнСДойцелевое( знаHbA1cциичение≤7 %).

§

КоррАДц(езначениекциялевое: <мм130/80рт.ст.)

1,8ммоль/,триглицериды

<ммоль1,7/)

5Обязател.

ьныеосмотрыспециалистов:

терапевт,эндок,хи,сосудистыйринологург

хирург,кардиолог,офтальмолог,невролог.

Задача№22

Пациентка58лет,педагог,обратиласьвполиклиникутерапевтужалобамина

нарастающуюобщуюслабопотливость, , нижен

иемассытелапри(хорошем

аппетите),эмоциональнуюлаби:п аксивостьраздражительность, ,нарушениесна,

эпизосерд,перецебиывработесоев,повышрдцаниятемпературытеладоние37,6оС

постепенноеувеличениеразмеров,измеко ениефигурациише

и.

Анзамнезболевания.Считаетсебябольнойоколор,екогдахтпослеперенесенного

остонзирогосталивозникатьлитаприступынемотивированнойобщеймышечной

слабости,сопровождавшивнутреннейдр, щущенижьюжаравстся, млем

появилсятремор

рук.Указываетнаповыштемпературыбезнвлаипричиныдимой

(максимальнодо38,0оС),сталатерятьвес.Втечениепослгодастотмечатьднегола

увеличразмеровш.Вполиклниезамедицинскойпомощьюникунеобращалась,

лечнполучалаения.

Анамнез жизни.Изперенесенныхзаботмлеванийветрянуючаетоспувозрасте11лет.

УказываетначастыеОРЗ.Сопутствующтрицаетзаб леван. я

Окололет2назсталивозндэпикатьпзодартичъемыдавленияриальногоскидо

150/90ммрт.ст.вовремяэмоцион

альногонапряжения.Ккардиологунеобращалась,

гипотензивнуютерапиюнеполучала.

Сосредтоя.жПоведениейстиуетлив,речьбыстрая.Понижепита, нногоия

телослгипостенич.жениеРо162см,вес45кг.Температураскоетела37,3оС.Кожные

покровыгиперемированы,горячие,влажные.Видимслизистыерозовойокраски,

влажные.

Аускультативнолегкихдыханиежесткоеповсемполям,единичныесухиехрипыв

среднихотделахобеихсто,пропослеходящиенпокашл.ЧДД24вм.ЧССивания

116вмин.

АД:праваярука

– 130\90мм.рт.ст.левая, рука

– 130\90мм.рт.ст.Перкуторно

левграницаотноситясердтупостиерасшильнлевойчнойд среднена

-ключичной

линии.Печеньнепал. пируется

Областьшеи:отмечаетсяувелдиаметрашзасчетниеопухол

евидногообраз вания

напереднейповерхности.Припальпации:образованиемягкое,безболезненное,

поверхностьгладкая.Цветкожныхпокрововнаднимнеизм.Тененмпературакожи

даннойобластиповышена.

СимптомМариположит.Выражеблгл;расшильскзный

рениеглазнойщели.

СимптомыДаль,ГрКохераефеимпляположительные.

Эталонответакклиническойзадаче№22

1. Диагноз:

Диффузныйтоксичзоб.ст4.естадияIIIпенький.Симптоматическая

артериальнаягипертензстепенI .Частапредсерднаяиэкстраси

столия.

Показана госпитализация вспециализированноеэнд тделениекринсовместное(

ведениесхиру,кар,диологомтера)дляпредевтподготовкиперационнойм

течение10

-14суток.

2. Необходимо обследованиединамик:

общийанализкрови,уровень

НbА1с,

гликемипрофильв(течениесутоккаждыескийчаса3),электролитырови(Nа+,К+),

биохимкровикреатинин( ,мочевиная,хло,у лаидыовень),ктатагулограмма,

липидныйроф,уровеньт льреоидныхгормоновТ(,Т4,Т3),Гобщийанализмочи,

контрольАД,ЧССитемпературытелакаждыечаса2,ЭКГежедневно,УЗИщитовидной

железы,радиоизсканиопределение( топнстепованиеглощения131I

щитовиднойжелезой).

3. Необходимоназначитьтиреостатическией дсодержпрепармерказолил( щиеты

др.),л итиякарбонат,глюкокортикоиды,

-адреноблокаторыобзидан( ,анаприлин).

Оперативноелечение:

показана субтотальнаярезекциящитовиднойжелезы

(поО.В.

Ник)побщимлаевудобезболиванием.

§ Необходимоучитывать

высокийрискразвитиятиреотоксического

риза в

послеоперационномпериоде.

§ адекватнаяпредоперационнаяподготовкабол

ьныхвэндотделениикринномсцелью

нормалфункциищ зацтовиднойжелезы

§

охлаждениемагистральныхсосудо

внижнихверхко ечностейих

§

проведениевагосимпблокпоА.В.Вишневскомуатическойды

4. Обязательные осмотрыспециалистов:

терапевт,эндок,хи,кардиологинологург,

офтальмолог,невролог.

Задача№23

ПациН.,л28,епоступилантвклиник

усжалобаминапостболив янные

эпигастраобласти,усилинатьнвающи,ощущениейщактяжэпигастрииес,тия

тошноту,снижениеаппетитапотвесоколорюкг4зап следние1,5

-2месяца.Считает

себябольнойоколо10лет, впервыегдапоявилисьболи

подложечнойобласти,без

четкойсвязипрпищи,емомтошнота,позывыкрвоте,периодическизжогапосле

погрешностейвдиете.Болинесколькооблегчалисьпослеприемасодыилищелочной

минеральнойводы.Вполиклместужительствапроведеноникентгено

логическое

исследованиежелудка,прикоторбыловыявлено:натощакмзначительноеколичество

жидк,утолщениескладоксти,живаяперистальтика,луковица12

-перстнойкишкине

изменена.Лечиласьамбулаторно

-шпой,скратковремеэффектом.Вдальнейшемным

боливозобпосленарушенияовлялисьдиетыострое( ,жаржирное, ),четкой

сезобостренийостибыло.Настобострениеоколоящеедвухм ,когдасяцевпосле

нарушениядиетысъела( грибнуюсолянку)возобнболип дложечнойвилисьобласти,

появилисьизжога,

отрыжкакислым,вдальнейшемприсоединилисьтошнота,позывык

рвоте,исчезап,поевтвесеитерялазавремяобостренияоколокг4.

Приосмотресостояниеудовлетвор.Питаннесниженоколько.Дыханиетельное

везикулярное,тонысердцаясные,ритмичные.

АД - 110/70ммрт.ст.пульс,

- 68вминуту.

Припальпацииживотмягкий,болезненныйвэпигастральнойпилородуоденальной

обла,пече,селезтяхнувье.нкаличены

Ответзадача№23

ХроническийэрозивныйH.pylori

-ассоцииргастрит,обосванныйрение

Регионыснизкимуровнемрезистентностиккларитромицину(<20%)

Терапия1

-йлинии (3,

4х -компонентные)

1)ИППкларитромицин+

+амоксициллин/метронидазол

2)

ИПП+метронидазол+тетрацик+висмутин

атрикалиядицитратквадротерапия( )

Терапия2

-йлин ии

1)ИПП+левофлоксаамоксициллин+

2)

ИПП+метронидазол+тетрацик+висмутин

атрикалиядицитрат

Терапия3

-йлинии

Тольконаоснрезультатоввании

определениячувствительности

Пациентысалленапргоиейзводные

пенициллина

1) ИПП+кларитро

мицин+метронидазол

2) ИПП+кларитромицин+левофлоксацин

(«терапияспасения»)

Регионысвысокимуровнем

резистентностиккларитромицину(>20%)

Терапия1

-йлинии

1)

ИПП+метронидазол+тетрацик+висмутин

атрикалиядицитрат

2)Последовательнаятерапия

ИПП+амоксициллинпервые( дн5),

ИПП+кларитромицин+метронидазол

(последующиедн5.)

Терапия2

-йлинии

ИПП – левофлоксацин/амоксициллин

Терапия3

-йлинии

Тольконаоснрезультатоввании

определениячувствительност

и

Пациентысалленапргоиейзводные

ИПП+метронидазол+тетрацик+висмутин

пенициллина

атрикалиядицитрат

ДозыИППвсостэрадикационнойвесхемы:

Рабепразол20мгх2.

Омепразол20мгх2.

Эзом20хепразг2Ланс. опразол

30мгх2.

Пантопразол40мгх2.

Длительностьлечения10

-14дней.Далееконтрольэффективноститерапии

– эндоскопия

биопсией,предпочтительнеинвазивметодами:дыхатуреазныйымиеетестилильный

сертифицироваметодопределенантигестулепонимовыйяощи

оноклональных

антител.ДляопределеуспешнойэрадHи.интеркацииияpyloriпослезавеалршения

терапиидолженсоставлятьмин4имумедели.

ПробиотическиепрепервогоаратыдняприемаАБЛинекс( ,Аципол,Бифилиз,Ацилакт,

Бифиформ,Пробифор,Бифидумбак

теринФорте,Флоринд.) те

Ситуационнаязадача24.

БольнойШ. года72,пенсионер.Обратилсявполиклместужиникутельстважалобамина

дискомфортвгруднойклетке,ощущениезамисе,рданиясмешанногоышкуцахарактера,

возникающуюпреимущес

твенноночноевремя. AnamnesisПациентнапротяжении12летmorbi:

страдаетИБС.Порекомендацинврачадлительвремяпр аспиоекардиоимает100мг,ин

бисопрол10мг,кардикет40мгпотребнл.Ухудшениесвсостояниястиегосталтмечатьв

течениеп

оследлет2,когданесмоихнаполучаемуютряерапиюсталпериодиотмечатьески

усилеодышкипрнезначительфизическнагрузке,ощущеройениегулярного

сокращениясердца.Впрошломмесяцеотмеченэпизодкраткпосознаниявременнойтери.

Аллергологическийанамнез

– безособенност.Вредныпривычкией

– отрицает.Объективно:

Состудояниевлетворит,телоасложениетеническое.В льное

– 61кг,рост

– 178см.Кожные

покровыбледные.Влегких

- дыханиевезикулярное,ослабленижотд,хриповихноенетлах

.

Частотадыхания17вмин.Границысердцасмещенывлево, из1а.Тонысеритмичныедца,

приглушентоннаI МК.ЧСС

– 54ударавми,АДнправойутуруке

– 112/78ммрт.ст.АДна,

левойруке

- 110/75ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный.Печень

– у краяебернойдуги.На

нижконихечностях

– варикозно-расширенвены.Селезпочкинепальпируютсяыенка.

Длинникселезенкиприперкуссии

– 7см.

Ответ:

1)

ИБС.

Стеноканап.ХСНряжениядия

4ФКНИХАНК2

.

2)

Обязлабораторныетельныеисследования: •

клиническийанализкрови; •

клиническаналмочи;б• зохимическоейсследованиекровиобщий( хол, стерин

ЛПНП,ЛПВП,ТГ,креатининсрасчетомСКФ,калий,натрий,глюкозакрови

натощак);микроальбум• (больныхсметаболсин,дудирческимабетоияомом

иожирением).

Обязательныеинструментальисследова:измерени• АДдвуприияыеках

менее,чемдвух,посещениях,измерениеИМТ,ОТ,аускульт;рдцЭКГ•;Эхоация

-КГ,

стрессЭхо

-КГрентгенографоргруднойановклетк•суточноемониторированиея

АД

КонсультспециОкулпра(наличцсахарнсттовди,умиабетаолгодых

пациентов),эндок,кар(индирефрактернойиологлечениюгипертонии)

3) ИБС.Стенапряженияокардия.ХСНФК4НИХАНК2.ПолнаяАВ

-блокада.Синдром

Морганьи-Адамса-Стокса.

Рекомендовано огранприемповареннойчитьсоли

:дог3

NaCl всуткиприФКI не(употреблятьсоленой

пищи),до1,5гNaCl

— при IIФКплюс( недо пищуаливать),менеег1NaCl

— приIIIФКплюспродукты(

уменьшеннымсодержаниемсолиприготовлениебезсоли).

Количествожидкости

недолжнопревышатьболее2/сутминимум( приемажидкостивсутки

— 1,5л)При.

тяжеломтеченииХСН

следуетограничитьсутпотреблениечноежидкости.

Всембольнымпоказано

регулярноеизмассыерениетела

(ежеднеилирежевразвухнеделюо).

Необъяснимоеувеличемассытелаболечемиекг2азаодин

-тридняслужитоснованиемдляповышениядозы

диуретика

Медикаментозноелечение:

Имплантациякардиос

тимулятора

иАПФЭналапр( 25мг/сутк) ил

СартаныВалсартан( 150мг2/сут)

Препаромегаты

-3полиненажирнкисылотщенных

(Омакор)

ПациХ, л73обратиласьентка

вполиклместужиникутельстважалобамина:

подъемыАДдо160

-150/100-90ммрт.ст.сопровожда, голб ,шумомвнойльющиеся

ушах,подташниван,неуст .ПрийчходкисниженииемАДвостьюдо120/80ммрт..

инижепоявляютсяголов,головнакружение

яболь,шаткпоходки;одышкусть,чувство

нехваткивоздухаприподъемелестнице(2этаж)илиходьбеповозвышенности;

эпизодыучащенногосердцеб,вознпокоеи.Жалобыениякающиенаголовокружение,

голбольвпервыевнуюсталибеспокоитьбольнуюв2004г.

,тогдажебылпоставлен

диагнозГипертоническая« болезнь»Макс. ц артериальногофрымальныедавления220

-

200/100ммрт.ст.былизарегистриргоспитализировананыв2010.в,связичембыла

встац.Данизвыпискион:Эхоыеар

-КГ:ТЗС12ммТМЖП11мм,

ФВ66%.

ГиперурикемГипергликемия. .ДислВ2типа.НазначенапидемиятерапНебилетмг5, я

Нор10м.Терапиюгодипринималарегулярно.Послеухувноябреднеешение2015

г.когда, присоединилисьжалобынашаткостьпоходки,сердцебиение,одышку.Из

анамнезажизниобращаетвнимание:профессиональнаяд ятельностьхимиктехнолог,в

настоящеевремяпенсионерка,инвалидIIгруппы2004.Н следстванамн:матьезнный

умервозрастев л82:ОНМКет,ГБ.Дочь

– 50лет - ГБ,втораядочь

– 36лет -

практическиздо

рова.Состоянносудовлетвительно,сознаниеясное, рительное

мнительна,легковозбудима,настроенеустойчивое, нисниженомание.Ро165см,

вес83кг,ИМТ= кг30,5/м2Телосложение. гиперсте.Кожпокровыобычнойическоеые

окраскивлажности,ч

тые.Отековнет.Перкуторныйзвукнадлегкими

– легочный.

Дыханиевезикулярсж оттестким,хриповн.оеЧДкомет17инуту.Тонысердца:

приглушеритмич,акцеаортеIIтонны.ыеРитмправильный,ЧСС76

-78уд.вмин.

АД170/100ммрт.ст.Периферич

ескаяпульсациясохра.Очаговневренаологической

симптоматикиневыявлено.ВпростойпозеРомберганеустойчива,припроведении

усложненнпозыбольнпадаетвст.ояронуй

1) Поставьтепредварительныйдиагноз.

Гбстадия3 (.кассоциклиническрованное

оесостояние - дэп)аг,степени2 тяжести(

цифрыАД170/100)ноеслитавитьпомакс( цифрамадмальным220

- 3степени)

высокогориска,дисциркулятэнцефалсте1 (.поенирнпатияявилисьжалобына

голболь,головвную(постепеннокруженияразвитие),ш

аткпо,стьходки

неуствпРомбергайчивозе,изменениянастроенияхсн)ькласспо2 NYHA,тадия2

постражескоВасиленходьбе(одыш,при(кэтаж2)сопутствующзаболевания

-

гиперур,дислипб2типагипергликемия, д.

2)Состплобславьтен

едованияпациентадляверификдиагнозарезультаты( циилизов

выдпозапросуются).

общийбиохимическийанализыкропредевичистромбоцитовлени,асодержания

глюкозы,холестерина,билируб,фибр,мочевиин,креатининаоге,электролитовныа,

триглицерилидпопр,гомв отеидовцистеина

МРТголомозгав(томногочислевнутривеннымконтрастированием)

МСКТсосудголмозгаовишеинск гонтрастированием

МР-ангиогнтрафртеркранисосудовюшеийальных

триплекснсканированиеэкстракраниально

гошея()иинтракраниальногоголова( )

отделов

3)Сформулокончди.агнозруйтетельный

Гбстадия3 (.кассоциклисостояническоерование

- дэп)аг,степени2

тяжести(

цифрыАД170/100)ноеслитавитьпомакс( цифрамадмальным220

- 3степени)

высокогориска,дисциркулятэнцефалсте1 (.поенирнпатияявилисьжалобына

голболь,головвную(постепеннокруженияразви),шапоходкиие, сть

неустойчивость позеРомберга,изменениянастроенияхсн) класспо2 NYHA,тадия2

постражескоВасиленходьбе(одыш,при(кэтаж2)сопутствующзаболевания

-

гиперур,дислипб2типагипергликемия, д.

4)Назначьтелечениепрепараты( ,дозы).

ЛечениеЭнала

прил

(Энап)

Наприёмеуврача

-терапевтаучастковогопациЕ. л42,предпрининт

матель.Обратился

вполиклиникувсвязивыявленнойгликенатощак(6,8миеймоль/)при

диспансериз.Медикаментознуютерполучаетнец.Изанам:си дромеза

раздраженнойкишкисдиареей.Объек:ростивно

- 184см,вес

- 102кг.Индексмассытела

(ИМТ ) – 30,1кг/мОбъёмталии.

- 102см.Кожаумереннойвлажн,отл жениести

подкожнойклетчаткипреимуществеобластиживота.Дыхвезикан.Пиеноульсярное

-

76ударовминуту.Тонысеритмдца,при,АДчныглушены

- 120/80ммрт.ст.Печеньне