экзамен 2022 / Задачи 1

Обоснованкритериямдиагноза:соотвеRomeствиеIV

¬Облегчение боли после дефекации

¬Изменение вч астоте стула

•Биохимия

•Анкалнаскрытуюизане(овьбнаруживается)

•Копрограмма

•Серолнацелиакциюотсутствие(гияан ителрансглутаминазеэндомизию):

•Ректороманоскопиянорма( )

•Колоноскопиянорма( )

3.Окончательныи'диагноз:

4.Лечение

I. Немедикаментозная терапия

•Консультацияпсихотерапевта,КПД

II. Медикаментозная терапия

•Лоперамидмг2х2/сутки

•Мебеверинкап1 хр2/сузаткила20мдоедынут

•Смектапакетик1 хр3/деньпослееды

•Энтеролпри(избыточномбактериальросте)капсула1 2/деньом

•Амитриптилин25мгнаночьпосле( конспсихиатромультации)

5.Профилактика

Ситуационная задача 6.

Больная О., 58 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на умеренные ноющие боли в поясничнои'области с обеих сторон, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, слабость.

Из анамнеза известно, что неоднократно была госпитализирована по СМП с почечнои' коликои'с самостоятельным отхождением камнеи'н/3 мочеточников после проведения консервативнои'терапии. Последняя госпитализация в 52 года. По данным выписок:

камни в почках Rt-негативные, при УЗИ почек камни размерами 0,5х0,6 слева и справа в нижнеи'группе чашечек, структура и паренхима почек сохранена. ЧЛС не расширена. ОАМ: отн. плотность - 1025, рН - 5,5, леи'коциты-1-2 в п/з, эритроциты-4-5 в п/з. Выписывалась в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: растительные мочегонные, нош-па 1т 3р/д ( 5днеи'), цистон по 2т 3 р/д (до 1 месяца), блемарен по схеме, палин 1к 3 р/д в течение 10 днеи'.Физиолечение. Наблюдение уролога по месту жительства.

В возрасте 53 лет стала отмечать повышение уровня артериального давления максимальные цифры АД 180/100 мм рт.ст. Принимала эналаприл 5мг нерегулярно.

Работает бухгалтером. Наследственность не отягощена. Сопутствующие заболевания: С 35 лет хроническии'аутоиммунныи'тиреоидит, узловая форма, медикаментозныи' эутиреоз на фоне приема 50 мг эутирокса. Остеопения (по данным денситометрии, проведеннои'в 44 года, Т-Score -1.7).

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Отеков нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. В легких дыхание везикулярное. АД=170/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкии'.Печень, селезенка не увеличены.

Область почек при пальпации чувствительна с обеих сторон в проекции мочеточников. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

1. Предварительныи'диагноз:

Мочекаменная болезнь обеих почек (камни 0,5 х 0,6 слева и справа). Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения. Вторичная артериальная гипертензия 3 степени 1 стадии риск 3 (высокий), целевое АД < 140/90 мм.рт.ст. Первичный гиперпаратиреоз (?) с пораженем почек и костей . Хронический аутоиммунный тиреоидит, узловая форма, медикаментозый эутиреоз.

Обоснование диагноза:

Дебют МКБ до 40 лет, дебют остеопении до 40 лет, гиперкальциемия, повышенная щелочная фосфотаза, повышение уровня хлоридов, отсутствие бактериурии, неэффективность проводимои'терапии противовоспалительными и растительными мочегонными средствами позволяет предположить первичный гиперпаратиреоз с поражением почек и костей.

Длительно текущии'(с 35 лет) хроническии'аутоиммунныи'тиреоидит, патология ЖКТ, предклимактерическии'период позволяет предположить вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный дефицитом витамина D.

2. План обследования:

•Консультацияуролога

•Консультацияневролога

•Консультацияэндокринолога

Для подтверждения патологии паращитовидных желез:

•УЗИпаращитовидныхжелез

•КТсконтрпаращитовстированжелез идныхем

•Субтракцсцинтиогрпаращитовидныхоннжелезфия

•СелективнаяартериографиясопределеконцентрацииПТГвусловияхием стационара

3.Окончательныи'диагноз:

4.Лечение

I. Немедикаментозная терапия

II.Медикаментозная терапия

6. Диспансеризация:

Ситуационная задача 7.

Больнои'С., 30 лет обратился в поликлинику для прохождения диспансеризации.

Из анамнеза: при прохождении диспансеризации 5 лет назад выявлено повышение АД 160/95 мм рт. ст. В ОАК: Эр -5,5 х1012/л, Нb-158 г/л, Л-5,5х109 /л, п-1, c/я -

52, э-1, л-44, м-2, СОЭ 5 мм/ч; ОАМ: цвет-с/ж, рН-кислая, уд. вес-1025, Л-2-4 в п/зр, Эр-5- 10 в п/зр. Биохимия: общии'белок, креатинин, билирубин, трансаминазы, мочевая кислота в норме. По данным УЗИ почек: почки не увеличены, в синусе правои'почке гиперэхогенные образования, размерами около 3мм без четкои'акустическои'тени. Рекомендован прием гипотензивнои'терапии. Терапию не принимал, АД не контролировал. Активно занимается спортом. Принимает спортивные поливитамины, суточныи'прием витамина «С» 175мг. За две недели до прохождения диспансеризации стал отмечать приступы болеи'в поясничнои'области, больше справа, возникающих после тренировок, проходящие самостоятельно.

История жизни: инженер. Не женат. Живет с родителями. Вредных привычек нет. Ведет здоровыи'образ жизни. Занимается боксом 2 года, тренировками ежедневные.

Объективно: кожные покровы влажные, бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. АД=160/95 мм рт.ст., ЧСС-84 уд. в мин. Живот мягкии'безболезненныи'.Печень, селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательныи'с обеих сторон.

1. Предварительныи'диагноз:

Уратная нефропатия (МКБ). Хроническии'пиелонефрит латентного рецидивирующее течение с сохраненнои'азотовыделительнои'функциеи', в стадии обострения. Артериальная гипертензия 2 степени (max. цифрыАД= 160/80 мм.рт.ст.), стадия (? нет данных о поражении органов-мишенеи') Риск 3. Гиперкреатинифосфокиназемия

2. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.

Ситуационная задача 8.

Больнои'68 лет, пенсионер, обратился в поликлинику в ноябре 2018 г. Жалобы: повышение АД до 180/90 мм рт.ст., одышка, сердцебиение при умереннои'физическои' нагрузке, повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания: 10 лет страдает артериальнои'гипертензиеи'.В августе прошлого года перенес острыи'инфаркт миокарда, было проведено стентирование правои' коронарнои'артерии.

Вредные привычки: курит в течение 40 лет, по 5-7 сигарет в день; регулярно употребляет крепкие спиртные напитки в умеренном количестве. Наследственность отягощена: у отца фатальныи'ИМ в 53 года, у старшего брата ИМ в 55 лет.

Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологическои'окраски. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост - 182 см, вес - 94 кг, ИМТ – 28,3 кг/м2, ОТ - 100 см. Дыхание жесткое, хрипов нет.

ЧДД – 18 в мин. Границы относительнои'сердечнои'тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от левои'средне-ключичнои'линии. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона на аорте, ритм сердцебиения правильныи'.ЧСС – 78 уд/мин. АД = 164/102 мм рт. ст. Пульсация на артериях стоп сохранена. Живот при пальпации мягкии', безболезненныи'.Печень на 1 см ниже края ребернои'дуги. Периферических отеков нет.

1. Предварительныи'диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС. Стентирование правой коронарной артерии (август 2019). Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий). Целевое АД < 140/80 мм.рт.мт. Избыточная масса тела. ХСН 2а стадии, II ФК по NYHA.

Обоснование диагноза:

-Стенокардия напряжения II ФК <– одышка при умереннои'физическои'нагрузке -ГБ 3 степени <– max. цифры АД = 180/90 мм.рт.ст.

-3 стадии <– клинически значимое поражение органов-мишенеи'(инфаркт миокарда) -Риск 4 <– АГ 3 степени + факторы риска (курение, пол, возраст, отягощенная наследственность, ИМ в анамнезе)

-Целевое АД <– согласно рекомендациям Европеи'ского общества кардиологов -ХСН IIA стадия <– нарушение гемодинамики в большом круге кровообращения (увеличение размеров печени)

-II ФК по NYHA <– в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность вызывает приступы одышки, утомляемость

•Принарушениифункциипоч зультатаманализов:УЗИпочек

•Консультацияофтальмолосмотрглазногоднагам

3.Окончательныи'диагноз:

4.Лечение:

-Немедикаментозное:

•Ограничениеупотреблениясоли</сутки5

•Снижениемассытела

•Средиздиетамноморская

-Медикаментозная терапия:

Европейская ассоциация кардиологов рекомендует следующий алгоритм медикаментозной терапии артериальной гипертензии у пациентов с ХСН:

Шаг1: БРА/ИПФ + ББ + статин Шаг2: БРА/ИПФ + ББ + статин + индапамид

Шаг3: БРА/ИПФ + ББ + статин + индапамид + спиронолактон

Ситуационная задача 9.

Мужчина 31 год. Жалобы: жидкии'стул до 2-3 раз в сутки с прожилками крови, боль в левои'половине живота во время опорожнения. Вздутие живота.

Анамнез болезни: диарея с прожилками крови беспокоят в течение месяца. Последнюю неделю дефекация сопровождается болью в левои'половине живота. В ночное время просыпается из-за неудержимои'потребности опорожнить кишечник.

Анамнез жизни: работает инженером, характер работы - частые командировки.

Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Пальпация по ходу толстого кишечника болезненна.

1. Предварительныи'диагноз:

Язвенный колит, острое течение (т.к. менее 6 месяцев от дебюта заболевания), левостороннее поражение (но требуется эндоскопическое исследование для уточнения), легкое течение (т.к. дефекация < 4 раз в сутки по критериям Truelove-Witts)

NB!