экзамен 2022 / Задачи 1

увеличена.

Отёковнет.Предстрезультатысамоконтролявилпоглюкометру:глюкоза

натощак – 5,7-6,9ммоль/,глюкозачерезчаспосле2 еды

- 10ммоль/.

1)Поставьтепредварительныйдиагноз.

2)Состплобслеавьтенпациентадверификацииованляд агнозарезультая(

тыанализов

выдпозапросуются).

3)Сформулокончательныйди.агнозруйте

4)Назначьтелечениепрепараты( ,дозы).

5)Профилактпервичная( ,втор). чнаяки

1)-Синдромраздраженнойкишкисдиареей.СД2Ожирение. (класс1).

2) Общийаналкрови,б зохимичес

кийанализвключающий( печеночныетесты),

серологичемаркерыцелиа,исскледовииаланаяйцглистпаразитыниеу(

пациентовспреобладанидиар),оцуровнянкутирегмотропногоирмонакальцияпри

преоблзапор,т сигмоскжедан энбкимопию

досиликопло. носкопиюм

,а нализ

нагликировангемогл( А1С)глобин.инсулин,ыйаС

-пептид

можодопроолузипочекнаприьтакорганакмишениер,ноядумаючтоэтовсе

такилишнее.

3)- Синдромраздраженнойкишкисдиареей.СД2Ожирение. (кл

асс1).

4.5)

• СРКспреобладаниемдиареиСРК(

-Д)можнорекомендоватьприемвнутрь

дифеноксилатавдозе2,5

–5мгилоперамидавдозе2

–4мгпередпри

емамипищи.

Дозулоперамидаследуетподбиратьтакимобразом,чтобыкупироватьдиарею,не

вызываязапор.Рифаксиминявляетсяантиби,кот,какбылотирыйпоказано, ом

облегчаетсимптомывздутияж боливотаж помогаетвотеуменьшить

ослаблениестула

пациентовсСРК

-Д.РекомендуемаядозарифаксиминаприСРК

-Д

составля550мграза3/деньп роральнотвтече14дней.Алие сетрон

–это

антагонистрецетора5

-гидрокситриптаминасеротонина( ) 3кот(5HT3),можетрый

принесженщинампользустяжелымСРК

-Д,р

ефрактернымдругимпрепаратам.

ПрименениеалосетогравСШАизнаичено

-заописаннойсвязиразвитием

ишемическолита.Элюимексмешансадологоакткопивнуюостьидным

рецепторипоказдлеченияСРКам

-Д.

• Сахарныйдиабет2

-

БольнойС.,лет42,обратилсякучастковомутерапевтужалобаминапостоянные

интенсболвлевомколенномивные,голеностопных,плюснефалангов

ыхсуставах1

-х

пальцевобеихстоп,рядепроксимальныхмежфаланговыхсуставовкистей.Настоящее

ухудшениепослезлоупотребалкоголвтечениедн7,когдапоявиласьмйниясильная

боль,припухлость,локальнаягиперемиягипертермиялевогоколенногосустав

а,

голеностопных,плюснефсуст1 аланговыхвов

-хпальцевстоп,рядапястно

-фаланговыхи

проксимальныхмежфаланговыхсуставовобеикистей.Изанамнезазаболевания

известно,чтовпериступвыеарплюснефтритаогосуст1 алвангового

-гопальца

правойсто

пыразвился10летназад,последующемартритырецидивировали,суставной

процесспостепеннопринялполиартрихарак.Кврачампациентерическийнеобращался,

самостоятельноэпизодпринимнимесулидчески.лет5назаддиспансеризации

впервыевыявленаг

иперурикемиясыво( ромочевойвеньточныйкислоты572

мкмоль/)Пациенту. быланазначенаурикосттерап.Назначеннуютерапиюческая

пациентнепринимал,диетынепридерживанаблюдается.Последниегода4

стремиростофусовлокализациейельнауый

шныхрак,воблавинахсуставови

кистей,стоп,обострениеподартгрическогоадот5аностью

–6развгод.При

осм:ро170стре,весм75кгиндекс( массытела

– 25,6кг/мМножественные).

неизъязвленныетофусылокализациейнаушныхраковинах,

воблакистейсуставов

ст.Попрганамисистембездин. амики

1) Поставьтепредварительныйдиагноз.

Подаграхронический, полиартрит(двустоголеностопныхоннийитлевого,

коленного, 1

-хпальцевобеихстоп,двустоартряда, пястнооннийит

фаланговыхи

проксимальныхмежфаланговыхсуставовобеикистей)

2) Состплобслеавьтенпациентадверификованляд агнозарезультатыя( циилизов

выдпозапросуются).

-Физикальноеобследование

-ОАКОАМ, БИХОМИЯ, (мочеваякислота,

N<360мкомоль.)

-Уровеньуратовсыворотке

- Золотойстандарт

-выявлениекристалловмоноурата

NA+всиновиальнойжидкости

- УЗИсуставов(двойко)нтурой

3)Сформулокончди.агнозруйтетельный

Подаграхронический, полиартрит(двустоголеностопныхоннийитлевого,

коленного, 1

-хпальцевобеихстоп,двустоартряда, пястнооннитфаланговыхий

проксимальныхмежфаланговыхсуставовобеикистей)

.

4)Назначьтелечениепрепараты( ,дозы).Профилакт5) первичная( ,втор). кичная

Колхицин

Можно:по0,5черчаспезрвые12час

овотначалаприступа( ибольшийэффектпервые

ча)присохраны болевогосинНПВС+дромаии;

притяжеломприступеГК+30

-35мг/сутки.Таблеткамг1;

Впервчасыприступае

вдень1

- помг1разав3 день;

Наи2дни3

- 1мгразав2 деньутром( ивечеро

м);

наденьи4 впоследующем

- 1мгвечнболеероммг8

Длительность: 7

-10дней

Индометацин, 100мгр2/сутки.

ДиклоранмазьВтиратьвпоражённсустав3 ые

-4р/сутки.

эторикоксиб

120мгдоднейпри8 остр,иступеом

Преднизолон

30мг/сутки;инъекциивпор

ажённыйсуставраз1неделю.

Межприступныйпериод/профилактика

Аллопуринол

Начинаютсдозы50

-100мг/сутки,увеличиваяпо100мгкаждые2

-4недели

(МАХсуточная

– 800мг)достижениястабильуровмочевкислотыногоя. й

5)проф -ка- приёмаллопуринола,

урикозуриков

Блемарен – Blemaren

Шипучиетаблеткивкомплектесиндикаторнойбумаглимонная( кислота,калия

бикарбон,натрияцитр): 6,2ат

-7мгдлярастворениямочекислыхкамней,безпуриновая

диета,отказалкоголя.

• Леченостприступовыхподагрыевк

лючаетпероримеальколхицина, оеен е

НПВП,кортиколимбинациюстероколхНПВПдовлна

кортикостероидами.

• Уменьшениерискаразвприступовбутиядостигаетсяущемназначением

колх,НПВПи,показаниямлц на,препаратдлясниженияуровня

уратов

сывороткекрови.

• Необходимоназначитьлекарства,которыеснижаютсодеурвсывороткеатовжание,

приналичупацтофусови,иентаобострений> 2подагрывгод,мочекаменнойболезни

илисопутствующкоторыхзаболеваний,припротивопрепаратыоказаны

,

купирующиеост .иступыые

• Уровеньурзачастуютовуменьшпомтолькоаллопуринолащьюютили

фебуиливкомбинсососредствомтата,котороецииспособствуетвыведению

мочевойкислоты.

• Предальнейшегоотвращениеотложениякристалловмо оуат, ияата

снижение

частобо,рассасываниетыстренийимеющихсятофусовзасчетсниженияуровня

уратовсывпосредством( роткеуменьшенияпродукцииуратовпомощью

аллопуринолаилифебук,растворенияотложенпеглотиказойостатаилувеличения

экскрецииуратовп

омощьюпробенецидалезинурада)

птицы.Отказоткрамясасубпродуктов, ного,копченостей,морепродуктов,крепкогочая,

кофе.Полныйотказалкоголя. Медикаментозное2. лечение

• Эторикоксибтабл. (

-НПВП) мг120/сут

- докупированияболевогосиндром

а;

• Аллопуртабл.ингиби( ксаннол)начальнаятиокордоза50мгспостепеннымидзы

повышениемдозы150мг/сутконтр( уровням кислотычевойль)

– длительно,до

достижениянормоурикемиирассасываниятофусов(6

-12мес.);

БольнойД. лет28наприеметерапевтасжалобаминажистулдокий4

–5развсуткибез

патологипримесвтедвухчел,похниескихйт

уданиена10кгзаполтгода,бвправойль

подвздошнойобласти,усилчерезвающуюся2

–2,5часапослееды,общуюслабость.Анамнез

заболев:года3назвеснойпациниядвпотметилрвыентпоявжидкстулаение4ого

–5разв

день,больвжиэпизодвоте

повышениятемпературытеладо37,8оСбезкакой

-либосвязи

основнымижалоб.ПациентнаблюмиамбулсдиалсяСРКтогнозпренодиареибладанием.

Придиагностикевыявленоснижуровняниемодо117г/л,ускорениеобинаСОЭдо60мм/ч.При

проведенииколоноскоппациента,сослов,патологичзменвыявленобыло.нийских

Назначеныпробиотикиспазмо.Послепровитикиесамочденнеияулучшилосього,вствие

пациначалтеврятьвесент.Двагоданазад,приочередномобострввесвременнееии

я,больной

былгоспитализировангематолстационарместугичесжительстанализе.В кроийбылв

выявленнизкийуровеньгемоглобина

— 89г/лиускорениеСОЭдо27мм/ч.Припроведении

ирригоскпатолизменовыявленогичпнеибыло.нийскМелограммах

впределахнормы.

Анктиканевойтрансглутаминазеела норме.Проведенолеч:п релниеэри,тромассывание

назначпрепже,анылезаратынтифермбиотикипре.Снтныепамочувствиератыбольного

несколькоулучшилось:уменьшилабщсл,носбояхранялсть

исьжалобыначастыйстул,боль

вжипохуданиевоте.Вредныепривычки

– куритпо6

–7сигаретвдень,употреблениеалкоголя

отрицает.Наследстванамн:отецум64геотрзнныйлимфогранулематозада .Общеесостояние

среднтяж,рое173сй,мтассаител

а57кг,ИМТ19кг/м2.рофологическийстатус:окружность

плеча19см,толщикожноа

-жировойсклнтрицепсадки6,5мм.Телосложением

—

астеническое,кожныйпокровбледный,чистый.Перифотековнет.Периферическиерических

лимфатическиеузлынеувеличены

.Мышечнаясистемаподкожно

-жироваяклетчаткаразвиты

слабо.Костно

-мышечнаясистемабезвидимойпатологлегкими.Наддыханиевезикулярное,

хрипыневыслуш.ЧДД17минуту.Тонываютсясердцаясные,ритмичные.ЧСС76вминуту.АД

110/70ммрт.ст.Жив

отмягк,прпальпацииболезненныйвправойподвздошнойобласти.

Кишослабленыумыечные.Перазмерыкуторпечнеувелни.Доивнормеурезчены.

3)Сформулокончдиагноз. руйтетельный

БолезтерминальныйКро: наилеит,хро епрического,чениясреднетяжёрывного

лаястепень

тяжести.Анемияхроническихзаболеваний

4)Назначьтелечение.

•соблюдениережимадняпит: ния

– огранпсихоэмоциональнойченф зическойнагрузки;

–

питаниерегулярннебольши,частое, п ;рциями

•соблюдениедиеты,исключающейпрян

ости,копчен,остр,сол.Ноерекомендуетсяное

марга,жипрные,одуктыинцельнРекомендуетсямол. копищабогатаябелкамирыба(

регул,мясо, птицырносо,тв),микроэлрог,витаминами, ементрмическиобр ботанные

фруктыиовощи;

•избегатьпри

еманестеропротидныхвовосппрепар. алительныхтов

1Препараты. 5

-аминосакисТопическиелотыициловой

кортикостероиды:

•Месалграну( ,таб)зинл3еткиы

–4,8г/сут.внутрь( )•Будесонид3

–9мг/сут.внутрь( )

Терапевтическийответоцениваетсячерез2

–4не дели

2•Глюкокортикостероиды. ГКС()мг1/кгмассытела

– преднизолобострения.Тольковпериод

тенденциейкснижениюдозы.клиническийанализкрови

– обязателенконтрольуровнялейкоцитов

нафонетерапиииммуносупрессорами

– 1развмесяц;

3Во.вре

мяприемапреднизолона:Омезили(Санпр)покапс2 /т збултромнатощакеткиы

ночь.

4Системные. иммуносупрессоры:Азатиоприн1

–3мг/кг/сут.Назнвкачествеаются

противотерапидостижеецремиссиидив,индуцойГКС,поддерживающаярованной

терапияиммуносупрпроводитсяорамименеел4

Приназначеиммунитераииосугенноинженернымипрессоровиибиологическимипрепаратами

необходимо•флюорографиялегких,Диаскин

-тестскрининг( натуберкулез)

– 1развмесяцев6 при(

необходимости – консультацияфтизиатра);

???СелективныеиммуносуТера( геннопиярессоры

-инженернымибиологическимипрепаратами

назначаетсятолькоспециалисэкспцентровтребуетртныхстрамиогогоблюдениядоз

графикавведения,согласкалевведений,установдарю

леннымгастроэнтерологом/

колопроктологом):

•Инфликсимаб5

–10мг/кг•Адалимумаб40

–160мг•Голимумаб50

–200мг•Ведолизумаб300мг•

Цертолизупэгол200мг•Тофацитинибмг5аба

ЛечениеЖДА:препаратыжелеза

- (феррумЛек1200мг

\сут)либопарентера

льноевведение

H.вкалеpyloriпри(наличиивМО)Могут. бытьложно

-отрицательныминафонеприема

ИППза1

4днейдотеста,антибиотиков,препарависмутаза30днейтес.Этиа

методытакжерекомендовадляоценкиэффективностилечранее(ыниячерез30дней

послеегозавершения);

– определениеантителкH.классаpyloriIgGвкровиулиц,ранее

неполуч авшихантихеликобактернуютерапиюпри(наличиивМО)ЭКГ.; •с ДС

биопсиейслизистойоболочкипищеводадляпроведенияморфологичесдиагностикойи

(приподозрениинапищеводБар, риетта

язвепищевода)изантральногоотджелдлявыявленияудкаH. py

lori

(морфологическоеисследование/илибыстрыйуреазныйтест); •нтгеноскопия

пищжесвклуоднтрастированиневозможностикапри( проведенияЭГДС).

3)Гастроэзофагеальныйрефлюксэзофагитом2

-йстепени.Грыжапищеводного

отверстиядиафра.Поверхностныйгастродуаденитмы.

4)диетическиерекомендации

– отказприемапищи,вызывающейизжогу;уменьшение

объемапорцийдробнпитание( ), ослприедний

мпищипозднее,чемзачасадо2

сна;

| 72 |

Алгоритмыведенпац ентовя

•снижмассытепри(ланиеизбыточноймассетелаИМТ( больше

25кг/м2)иожирении);устр• факторпривнениесост, оянийк овышениюдящих

внутрибрюшногодавленияабдоминал(

ьноеожи,хроезапорни,метеоризмческий); •

сонприподнятголконцокровативн.ым

Препараты,ингибирующиепротонныйнасос*

ГЭРБ

•Омепразол10

–80мг/сут.Пантопразол• 20

–40мг/сут.Рабепразол• 10

–20мг/сут. •

Эзомепразол20

–40мг/сут.Лансо•

празол30мг/сут.Декслансопразол• 30

–60мг/сут.

Длительнлечения:ЭндоснегативнаятькопГЭРБчески

– 4–6недель

Эро/язиввеэзофагитн8ный

–16недель

Антацидныепрепараты

Симптоматичтерапия,вкомбинацсИППв( еднскаярвыепри)и. ема

•Карбо наткальция0,5

–2г/сут.Фосфат• алюминия0,75

–3г/сут.Гидроксид• магния15

–45

мл/сут.

Длительностьлечения:неделиПри4 какмеонприяетсяотерапнепереносимостиилия

неэффективностиИПП

Монотерапия,симптоматическая,вкомбинацииИПП

• Натрияльгинат20

–80мл/сут.

Прокинетики

Приналсимптомовчиисопутствующейфункциональнойдиспеп,ассоциированных

нарушениеммоторики

•Домперидон30

–80мг/сут.Итоприда• гидрохлорид50

–150мг/сут.

Длительностьлечения: 2

–4неделиДомперидонс

осторожностьюулицпожилого

возраста

ЭрадиктернацпзначаетсяприобнаружениионнаяH.наличазанийpyloriпок

длительномуприемуИПП.

5)Первичнаяпрофилактикавключасоблюслерекомендацийующихние:

соблюдениездоровогоображи( ани

тказоткуренияприемакрепалкогольныхих

напитков);

рационпитизбегать( обильныхниельноеприемовпищи,неестьна, чьграничить

потребленгорячейоченьостройи и; щи

снижмассытепрлаожиренииеи;

толькопострп гимказаниямосуществлят

ьприемлекарств,вызырефлюксающих

(антихолинерг,спазмол,седативныпрепческие,транраты, иевилизаторы

ингибиторыкальциевыхканалов, b

-адреноблокаторы,простагландины,

Ситуационнаязадача31.

Больной.,лет28обратилсякврачу

-терапевтуучастковомупоместужительства.Жалобы

наболивверхнейчастиживота,возникающиеспустянесколькочасовпослееды,

сопровождающтошнбезрвоты; рыжкукислымой.Считаетесясебябольнымна

протпятилет,когдажениивпервыепоявилисьболи,появляющиесячерезнесколько

часовпослееды,локализующиесявэпигастральнойобласти,отрыжкаки.Ввязилым

этимобратилсяв

поликлместужи,никутельствагдебылапроведенаЭГДС,по

результатамкоторойбылпоставлдиагнязв« бено»лезньБыланазначена.ная

медикаментознаятера,назва( преия пияаратовомнит),послекот стояниерой

больногозначительноулучшилось.Пос

леднееобострениев дваснойгоданазад,когда

боливверхнейчастиживотаусилились,носилирежущийхарактер.Больнойбыл

госпитализировангородскуюбольницу,провконседиласьтерапия,состоявативнаяие

больногоулучшилосьвы( непискаредоставлена).

Настоящухудшнедназад,еелюние

когдапоявилиболиверхнейчаживотась, ошнотаотрыжка.Наследственность:

отец(1951годарождения)страдаетязвеннойболездвенадцатьюкишкиперстной

артериальнойгипертензи.Вредныпривычки:куритс17лей

(15сигаретвдень);

употреблениеалкоголянаркотическихсредствотрицает.Состоябольниеого

удовлетворительное,кожныепокровыбл дно

-роз.Ро173выесм,ттеласса73кг.

Температура – 36,7оС.АД

– 120/70ммрт.ст.пульс,

- 80ударовминуту.Тоны

сердца

ясные,ритмичные,ЧСС80уд.вмин.Приаускультацнадлёгкимиопределяетсяи

везикулярноедыхание,ЧДД

– 19вминуту.Языквлажный, орняобложенбелым

налетом.Приосмотреживотневздут,участвуетактедыхания.Припальпацииживот

мягкий,уме

ренноболезненныйвэпигастральнойобласправаотредтили. ейии