В зависимости от объема отключенного артериального кровотока :

• малую (поражено менее 25% легочных сосудов), сопровождающуюся одышкой, правый желудочек функционирует нормально;

• субмассивную (субмаксимальную, где объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление,

правожелудочковая недостаточность мало выражена;

• массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%): наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность;

• смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

Клиническое течение может быть:

Хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно

Нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности.

Для тромбоэмболии периферических легочных артерий характерны признаки инфаркта легкого, которые включают плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот. Следует помнить, что эти симптомы не относятся к ранним проявлениям легочной эмболии в связи с тем, что для формирования инфаркта легких необхо димо около 3-5 дней.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия

• стойкое повышение давления в малом круге кровообращения за счет персистирующей окклюзии или стеноза крупных легочных артерий, которые сохраняются через три и более месяцев после массивной тромбоэмболии.

Постепенное увеличение давления в малом круге кровообращения создает все предпосылки для возникно вения правожелудочковой недостаточности, вторичных необратимых изменений миокарда и легких. У пациентов с поражением крупных артерий легких систолическое давление в малом круге может достигать 120 мм рт.ст. По мере нарастания давления снижаются

сердечный индекс, ударный объем, увеличиваются время кровотока и периферическое

Сопротивление. Постепенно снижается пропульсивная деятельность правых отделов

сердца, увеличиваются его размеры за счет гипертрофии миокарда и дилатации полостей с развитием недостаточности трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии.

Клиническое обследование

Ведущим симптомом служит одышка, которую у половины больных наблюдают даже в покое, она усиливается при перемене положения тела, во время разговора; сухой кашель,

мучительные приступы которого также может спровоцировать незначительная физическая или эмоциональная нагрузка; диффузный цианоз кожи, максимально выраженный в области лица и шеи; периодически возникает кровохарканье, что может быть связано с повторной эмболизацией малого круга кровообращения либо дистальным распространением вторичного тромбоза и формированием инфаркта легкого. Иногда возникают боли в области сердца или за грудиной при нагрузках. Вследствие правожелудочковой недостаточности увеличивается печень, пульсируют яремные вены, отеки, возможны асцит и терминальная желтуха.

Акроцианоз

Аускультативная симптоматика: у большинства больных определяют акцент II тона и

систолический шум на легочной артерии, при этом нередко регистрируют трех членный ритм.

Инстручентальные методы:

ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца

ЭХО-КГ

обзорная рентгенография грудной клетки:

Хроническую постэмболическую легочную гипертензию по данным обзорной рентгенографии грудной клетки можно заподозрить на основании дилатации правых отделов сердца и расширения корней легких, наличия участков усиления и обеднения сосудистого рисунка.

Иногда выявляют очаговый пневмосклероз, воз никающий вследствие ранее перенесенной инфарктной пневмонии. При развитии инфарктной пневмонии выявляют треугольную тень и плевральный выпот.

Профузионная сцинтиграфия позволяет получить количественную информацию об объеме эмболического поражения легочного русла

Зондирование правых отделов сердца с ангиопульмонографиеи «золотой стандарт»

Мультиспиральную КТ с контрастированием дает возможность оценить состояние легочного артериального русла в нескольких проекциях. Кроме того, болюс контраста вводят в

кубитальную вену, что исключает гемодинамические нарушения во время исследования.

. Оно позволяет:

• точно определить локализацию эмболов;

• у- судить о длительности эмболической окклюзии;

• оценить суммарный объем поражения сосудистого русла легких;

• точно охарактеризовать выраженность расстройств в малом круге кровообращения.