Лечение

1. I–II стадии (резектабельные) и местнораспространенная стадия IIIа

Цель хирургического лечения — удаление опухолевой массы вместе с вилочковой железой. Может потребоваться резекция близлежащих структур: перикарда, плевры, легкого, диафрагмального нерва, крупных магистральных сосудов. Во время тимэктомии необходима ревизия плевры.

Радикальная операция должна включать удаление опухоли с обязательным удалением окружающей клетчатки с лимфатическими узлами.

Доступ: При местнораспространенном опухолевом процессе полная продольная стернотомия, которая может быть дополнена торакотомией.

Оперативный доступ зависит от локализации опухоли или кисты средостения, органа, из которого исходит патологический процесс, инвазии определенных тканей и органов. При образованиях, расположенных в верхнем переднем средостении, методом выбора является

срединная (продольная, вертикальная) стернотомия. При неинвазивных небольших опухолях и кистах средостения в этой зоне стернотомия может быть проведена от яремной вырезки грудины до уровня IV реберных хрящей.

Удаление неинвазивных образований, расположенных в нижнем переднем средостении, целесообразно осуществлять через переднюю или переднебоковую торакотомию.

33. Синдром интоксикации при эмпиеме плевры. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения больных с острой и хронической эмпиемой плевры.

По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют:

• на острые (длительность заболевания — до 8 нед);

• хронические(длительностьзаболевания—более 8нед).

По распространенности процесса:

• свободные эмпиемы: тотальные (при рентгенологическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхушка легкого);

• ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).

Она развивается в результате прорыва внутрилегочного гнойника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхоплевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом легкого.

Клиника

Острая эмпиема

Больные предъявляют жалобы на лихорадку, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле. Усиливается одышка, поверхностное дыхание, появляется цианоз.

При закрытой эмпиеме кашель носит рефлекторный характер (раздражение плевры экссудатом). При бронхоплевральном свище больные откашливают гнойное содержимое

плевральной полости, количество выделяемой мокроты нарастает в положении на здоровом боку.

Общее состояние, как правило, тяжелое.

У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельству- ющие о выраженной дыхательной недостаточности.

Пульс обычно учащен до 110-120 в мин.

Скопление большого количества гноя приводит к смешению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Именно поэтому внизу, у позвоночника, на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфуса).

При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое),

Перкуторно выявляют тимпанит над верхними отделами грудной клетки и укорочение звука в базальных отделах. На обзорных рентгенограммах (в прямой и боковой проекциях) обнаруживают гидропневмоторакс с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого.

При распространенном процессе (тотальная или субтотальная эмпиема) симптомы дыхательной недостаточности резко выражены — вынужденное полусидячее положение, акроцианоз.

При осмотре выявляют отставание грудной стенки при дыхании, выбухание межреберий.

При исследовании крови выявляется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.