Инструментальная диагностика

«Золотой стандарт» инструментального исследования— КТ, при которой детально выявляют поперечные срезы расширенных бронхов (рентгенологическое исследование менее эффек тивно).

Степень нарушения функции дыхания определяется спирометрией, пробой Вотчала-Тиффно.

При ателектатических бронхоэктазах. Пораженный отдел легкого визуализируется на рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер доли значительно меньше соответствующего отдела (доли, сегмента) здорового легкого. При

ателектазе нескольких сегментов появляются смещение тени средостения в сторону ате- лектаза, подъем купола диафрагмы. На КТ видны коль цевидные тени (просветы расширенных бронхов), тяжистый легочный рисунок, обусловленный перибронхитом.

Трахеобронхоскопия

выявление деформации бронхов

• оценка степени и локализации эндобронхита

• исключение пороков развития (гипоплазия, аплазия)

• забор мокроты на бактериологическое исследование Лечебная:

• санация трахеобронхиального дерева

• выявление и удаление длительно стоящих инородных тел

• проведение бронхиального лаважа

• аспирация мокроты для бактериологического исследования

Клиническая и КТ-симптоматика бронхоэктатической болезни меняется

Наиболее частые осложнения бронхоэктатической болезни — повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы легких, головного мозга, менингит.

Хирургическое лечение

Показано больным во II—III стадии заболевания, при неэффективности медикаментозного лечения, при локализованных формах бронхоэктазии.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно —

сначала на одной, затем на другой стороне.

40. Синдром послеоперационного внутриплеврального кровотечения. Причины, механизм развития, клиника, диагностика и принципы лечения.

Возможные причины: операционная травма, как таковая, наркоз, применяемые для наркоза вещества, применяемые для внутривенных влияний во время операции препараты,

внутривенное вливание крови в больших количествах при операциях, сопровождаемых большой кровопотерей. Среди хирургических причин следует упомянуть кровотечение из пересеченных при операции сращений или кровеносных сосудов грудной стенки (ветвей межреберных артерий, мышечных веточек и т. д.).

На основании прямой рентгенографии в вертикальном направлении по задним ориентирам грудной стенки выделяются:

малый (в плевральных синусах – 100–200 мл),

средний (до уровня угла лопатки – 500– 700 мл),

большой (до уровня середины лопатки – 1000–1500 мл)

тотальный гемоторакс (2000 мли более) внутренних органов.

Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %),ребра (45,4 %), сердце (7,7 %), позвоночник (4,8 %), значительно реже — диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.

Диагностика:

В случае малого гемоторакса клинические проявления кровотечения слегка выражены или отсутствуют вообще. Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически.

Одышка, кашель, общее недомогание и головокружение, являются очевидными при умеренном гемотораксе. Кожа бледная. Наблюдаются нарушения гемодинамики - тахикардия и снижение артериального давления.

Большой и тотальный гемоторакс связаны с признаками шока. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии.

Бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотония. При перкуссии выявляется притупление звука по линии Дамаузо, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации – ослабление дыхательных шумов. Если имеется средний или большой гемоторакс, то к картине дыхательных расстройств

присоединяется картина кровопотери: бледность кожных покровов, слабость, холодный пот, снижение артериального давления, тахикардия.

На рентгеновском снимке наблюдается интенсивная однородная тень на стороне поражения с

косым верхним контуром. Реберный синус не визуализируется. При малом гемотораксе, в

зависимости от степени внутриплеврального кровотечения, тень наблюдается только в области синуса. При умеренном гемотораксе она достигает лопаточного угла (на задней

поверхности) или V ребра по передней поверхности стенки грудной клетки. При большом гемотораксе эта тени достигает ІІІ ребра, а тотальный гемоторакс характеризуется полной тенью плевральной полости.

Проба Н.Н. Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови разбавляют дистиллированной водой. Неинфицированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу – жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной.

С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в VI–VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно 1–2 (через сутки) плевральных пункций.

При неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков,

Если с момента травмы прошло не более 1,5 часов, имеется большой гемоторакс, то таким больным показана экстренная операция – торакотомия с ушиванием дефекта легкого.

При подозрении на ранение грудной артерии или межреберных артерий показана также экстренная торакотомия (передне-боковым доступом, из которого легче подойти к сосудам корня легкого). При повреждении межреберной артерии необходимо прошить оба ее конца, причем следует дождаться повышения давления и лишь после этого ушивать плевральную полость с тем, чтобы проконтролировать остановку кровотечения. Если в плевральной полости имеется кровь, то производят реинфузию. По окончании операции ставят дренажи в

плевральную полость.

Если имеет место средний гемоторакс, то после дренирования плевральной полости показано динамическое наблюдение и проведение инфузионной терапии (гемостатическая, коррекционная, симптоматическая). Признаками остановившегося кровотечения является

стабилизация гемодинимики, а выделяющаяся по дренажу кровь не свертывается (проводится проба Грегуара-Ривилуа).

Разрывы легкого ушивают П-образными швами; при обширных разрывах производят экономную резекцию легочной ткани (в пределах повреждения); при повреждении сосудов корня легкого и невозможности восстановления их целостности –

пневмоэктомия.

Лечение:

Реторакотомия

Перевязка внутригрудных артерий, перевязка бронхиальной артерии, гемостаз Прошивание мышц грудной стенки в области торакотомной раны

Удаление свернувшегося гемоторакса. Дренирование плевральный полости Повторное прошивание кровиточащей поверхности легкого

Ушивание дефектов легкого

40. Синдром послеоперационного легочно-плеврального и бронхо-плеврального свища. Причины, механизм развития, клиника, диагностика и принципы лечения.

Причины: недостаточная герметичность культи бронха, воспалительно-дистрофические

изменения в стенке бронха, инфицирование плевральной полости, некроз ушитого края культи бронха, излишняя длина бронхиальной культи, распространенность патологического процесса и участие в нем стенки бронха, состояние реактивности и сопротивляемости организма,

сопутствующие заболевания.ишемия из-за поражения бронхиальных артерий, рост опухоли

Клиника

Клиника бронхо-плевральных (в подавляющем большинстве послеоперационных) свищей в основном зависит от сроков образования свища.

Острый культевой бронхо-плевральный свищ клинически проявляется как травматический инфицированный пневмоторакс (см.). Больной обычно находится в тяжелом состоянии, беспокоен, жалуется на боли и чувство стеснения в груди, одышку. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Иногда отмечается подкожная эмфизема.

Повышение температуры и изменения крови указывают на развитие острой гнойной инфекции.