Лечение

Основными этапами оперативного вмешательства являются: доступ (срединная лапаротомия), устранение содержимого, ревизия бп, выбор тактики, устранение, источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного:

1. традиционный (закрытый метод), когда после завершения всех основных этапов операции, брюшная полость зашивается наглухо;

2. этапные операции с использованием полуоткрытых / полузакрытых технологий: a) релапаротомия «по плану»; b) релапаротомия «по требованию»;

3. Открытый живот (лапаростомия) при:

1. флегмоне передней брюшной стенки и обширных некрозах париетальной брюшины;

2. распространенном перитоните в поздней стадии заболевания, сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией с полиорганной недостаточностью;

3. несостоятельности швов анастомозов или наличии перфорации толстой кишки;

4. неэффективности применяемого дренирования брюшной полости обычными методами;

5. кишечных свищах;

6. инфаркте кишечника;

7. некротических энтеритах и колитах;

8. перитоните после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости;

9. высоком риске развития, или уже состоявшейся эвентрации через гнойную рану при продолжающемся перитоните;

10. анаэробном перитоните

4. Перитонит. Современная классификация. Диагностика. Лечебная тактика.

См.выше

Экстренная госпитализация в хирургичесикй станционар, больные в тяжелом состоянии в отделение реанимации с одновременным проведением противошоковых мероприятий

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh/фактор, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки

Дополнительные исследования: ЭГДС, УЗИ, КТ, у пациентов с абдоминальным сепсисом неизвестного происхождения рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию.

Универсальные признаки:

• Наличие свободной или осумкованной жидкости в бп

• Кишечная пепроходимость: чаши клойбера, кишечные арки

• Нарушение магистрального кровотока органов

• УЗИ: жидкость, растянутые петли, жидкость между петель и в плевральных полостях Лечение

Катетеризация ЦВ, м.п, желудочный зонд, инфузионно-трансфузионную терапию ( 400-500 мл коллоидов, при сн недостаточности кристаллоиды до 1000-1500) и периоперационную антибиотикотерапию широкого спектра.

1. Аневризмы брюшной аорты. Классификация аневризм брюшной аорты. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика. Хирургическое лечение.

1. По этиологии:

   • врожденные: при синдроме Марфана, фибромускулярноий дисплазии и др.;

   • приобретенные: воспалительные (специфические и неспецифические) и невоспалительные (атеросклеротические, травматические).

2. По морфологии:

   • истинные аневризмы;

   • ложные аневризмы;

   • расслаивающие аневризмы.

3. По форме:

   • мешковидная;

   • веретеновидная

   • эксцентричная

4. По клиническому течению:

   • неосложненные;

   • осложненные (разрыв);

   • расслаивающие.

5. По локализации:

1. тип – аневризма проксимального сегмента брюшноий аорты с вовлечением висцеральных и почечных артериий;

2. тип – аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации аорты;

3. тип – аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

4. тип – тотальное поражение брюшноий аорты.

6. Осложнения: тромбоз, дистальная эмболизация (симптоматика острой артериальной

непроходимости нижних конечностей), разрыв (забрюшинный,внутрибрюшной), внутренние свищи (аортокавальный с острой правожелудочковой недостаточностью, увеличением печени и отеком нижних конечностей; аортролуоденалный) сдавление соседних органов, инфецирование аневризмы

7. Размер: малый (до 5-5,5 см), средний (5,5-7 см), большой >7 см

Диагностика

Большинство аневризм брюшнои аорты протекают бессимптомно ,но при рутинных медицинских осмотрах или диагностических исследованиях (обзорная рентгенография, ультразвуковое

исследование(УЗИ)). Диагноз аневризмы у молодых пациентов более вероятно устанавливается при появлении симптомов.

боль, обычно локализующаяся в нижней половине живота и поясничной области с возможной иррадиацией в позвоночник. Как правило, постоянная, от нескольких часов до нескольких дней, не связана с движениями, однако ряд пациентов вынужденно принимают положение с согнутыми коленями. Может усиливаться после физической нагрузки или после еды

Ощущение пульсации болезненной в животе и наличие пуьсирующего образования с выслушиваемым над ним систолическим шумом

Абдоминальный синдром (при аневриззмах, захватывающих устья мезентериальных артерий): проблемы с пищеварением

Отек нижних конечностей (при сдавлении НПВ или подвздошных)

Дизурия, почесная колика, гематурия (при сдавлении мочеточника или почки) Ишиорадикулярный синдром (боли в пояснице, нарушение чувствительности на ногах, онемение) Хроническая ишемия нижних коечностей

При увеличении размеров аневризмы и появлении угрозы разрыва болевой синдром резко усиливается, появляются новые болевые ощущения, носящие нестихающиий жгучий характер

Разрыв аневризмы проявляется в патогномоничной триадой (боли в пояснице и/или в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и гипотензия) встречается только в одной трети случаев.

Косвенные признаки: ишиорадикулярный синдром ( компрессия корешков) , абдоминальный синдром (отрыжка,рвота, запоры или негустойчивый стул), урологический синдром (боли, тяжесть в поясничной области, гематурия, дизурия), синдром хронической ишемии нижних конечностей (при вовлечьении подвоздошных и бедренный артерий)

Инструментальная диагностика

Методами инструментальной диагностики аневризм абдоминальной аорты служат УЗИ, КТ (желательно с контрастным усилением), ангиография, МРТ.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости иногда способствует выявлению тени кальцината стенки аневризмы

Ультразвуковое сканирование позволяет установить наличие аневризмы и определить ее размеры. УЗДС применяют для уточнения анатомического взаимоотношения аневризмы и почечных артерий, состояния подвздошных и артерий конечностей, что необходимо для составления плана операции.

С той же целью применяют ангиографическое исследование. Диагностика самой аневризмы и ее истинных размеров нередко затруднена из-за пристеночного тромбоза аневризматического мешка. когда есть необходимость в оценке коллатерального кровообращения, определении

анатомических особенностей отхождения артерий, например, кровоснабжающих подковообразную почку, и в диагностике степени окклюзирующих поражений висцеральных, почечных, подвздошных и периферических артерий и/или наличия их аневризм.

Предикторами разрыва аневризмы являются поперечный диаметр и скорость роста.

Забрюшинную гематому, характерную для разрыва аневризмы абдоминальной аорты и подвздошных артерий, наилучшим образом выявляют с помощью КТ. Чувствительность КТ - от 90 до 98%.

Лечение

Тактика лечения пациента с осложненной аневризмой

При поступлении пожилого пациента без анамнеза AAA с болями в животе и признаками внутреннего кровотечения необходимо исключить разрыв аневризмы абдоминальной аорты. Если аневризма не определена клинически, показано экстренное УЗИ для ее выявления или исключения.

• Больному с известной или выявленной аневризмой абдоминальной аорты, поступающему с болями в животе и признаками внутреннего кровотечения (падением гемоглобина, гипотензией), необходима экстренная операция (открытое вмешательство), так как промедление чревато наступлением второго этапа разрыва и быстрой дестабилизацией состояния.

• У больного с известной или выявленной аневризмой при отсутствии клинических признаков

продолжающегося кровотечения при подозрении на разрыв следует выполнить экстренную КТ, а при

отсутствии такой возможности —лапароскопию. Установление разрыва диктует необходимость безотлагательной операции.

• Техника операции при неосложненной аневризме

• Операцию пможно выполнять как из срединной лапаротомии, так и из внебрюшинного доступа.

Основной вид операции — резекция аневризмы с внутрипросветным протезированием.

• Открытая операция (протезирование АБА) рекомендуется при инфраренальных аневризмах аорты и/или аневризмах общеи? подвздошнои? артерии пациентам с хорошим или приемлемым хирургическим прогнозом [

• Применяют синтетические протезы. Дистальный анастомоз выполняют как с интактной бифуркацией аорты, так и с подвздошными или бедренными артериями.

• Последовательность и этапы интраоперационного протокола при неосложненных AAA следующие.

Методы протезирования брюшной аорты:

• линейное протезирование аорты выполняют при условии распространения аневризмы до бифуркации аорты и отсутствии выраженной дилатации или стенозирования подвздошных артерий;

• аортоподвздошное бифуркационное протезирование производят при выраженном поражении общих подвздошных артерий — их аневризматическом расширении или окклюзионно- стенотическим

процессе, но при адекватных артериях;

• аортобедренное бифуркационное протезирование выполняют при тотальном поражении общих и наружных подвздошных артерий аневризматическим или стенозирующим процессом;

• аортоподвздошно-бедренное протезирование производят при несимметричном поражении подвздошных сегментов. Это позволяет наложить хотя бы один дистальный анастомоз внутрибрюшинно.

• Эндоваскулярное протезирование

• Для лечения неосложненных аневризм абдоминальной аорты с 1991 г. в мире начали применять эндоваскулярное протезирование. С этой целью используют стент-графты или покрытые стенты, которые состоят из собственно стентов и пластиковой или тканевой прослойки. Это устройство в

свернутом состоянии доставляют в полость аневризматического мешка через бедренную артерию, где оно, будучи раскрытым в рабочую позицию, изолирует полость аневризматического мешка от кровотока.

2. Аневризмы восходящего отдела аорты. Классификация аневризм восходящей аорты. Клиническая картина. Диагностика. Хирургическое лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ