Диагностика

Данные pентгенологического исследования и эзофагоскопии.

Для добpокачественных опухолей пищевода хаpактеpны следующие

pентгенологические пpизнаки: четкие, pовные контуpы дефекта наполнения, pасполагающегося на одной из стенок пищевода, сохpанность pельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой

пищевода и кpаем опухоли, перистальтика не нарушена. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

Всем больным с добpокачественными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения хаpактеpа обpазования, его локализации и пpотяженности, состояния слизистой оболочки. Биопсию можно пpоизводить только пpи дестpукции слизистой оболочки и пpи внутpипpосветных новообpазованиях.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению КТ и МРТ средостения.

Лечение

Опухоли небольших pазмеpов на тонкой ножке могут быть удалены чеpез эзофагоскоп с помощью специальных инстpументов или pазpушены (электpокоагуляция).

Внутpипpосветные опухоли на шиpоком основании иссекают с участком стенки пищевода.

Интpамуpальные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеиpовать без повpеждения слизистой оболочки. Возможно проведение энуклеации лейомиомы с использованием эндоскопических технологий (торакоскопически, лапароскопически).

При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

25. Синдром внутриплеврального кровотечения при закрытой и открытой травме груди. Диагностика. Неотложная помощь. Хирургическое лечение.

На основании прямой рентгенографии в вертикальном направлении по задним ориентирам грудной стенки выделяются:

малый (в плевральных синусах – 100–200 мл),

средний (до уровня угла лопатки – 500– 700 мл),

большой (до уровня середины лопатки – 1000–1500 мл)

тотальный гемоторакс (2000 мли более) внутренних органов.

Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %), ребра (45,4 %), сердце (7,7 %), позвоночник (4,8 %), значительно реже — диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.

Диагностика:

В случае малого гемоторакса клинические проявления кровотечения слегка выражены или

отсутствуют вообще.

Одышка, кашель, общее недомогание и головокружение, являются очевидными при умеренном гемотораксе. Кожа бледная. Наблюдаются нарушения гемодинамики - тахикардия и снижение артериального давления.

Большой и тотальный гемоторакс связаны с признаками шока. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии.

Бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотония. При перкуссии выявляется притупление звука по линии Дамаузо, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации – ослабление дыхательных шумов. Если имеется средний или большой гемоторакс, то к картине дыхательных расстройств

присоединяется картина кровопотери: бледность кожных покровов, слабость, холодный пот, снижение артериального давления, тахикардия.

На рентгеновском снимке наблюдается интенсивная однородная тень на стороне поражения с

косым верхним контуром. Реберный синус не визуализируется. При малом гемотораксе, в

зависимости от степени внутриплеврального кровотечения, тень наблюдается только в области синуса. При умеренном гемотораксе она достигает лопаточного угла (на задней поверхности) или V ребра по передней поверхности стенки грудной клетки. При большом гемотораксе эта тени достигает ІІІ ребра, а тотальный гемоторакс характеризуется полной тенью плевральной полости.

Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически.

Проба Н.Н. Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови разбавляют дистиллированной водой. Неинфицированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу – жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной.

С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в VI–VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно 1–2 (через сутки) плевральных пункций.

При неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков,

Если с момента травмы прошло не более 1,5 часов, имеется большой гемоторакс, то таким больным показана экстренная операция – торакотомия с ушиванием дефекта легкого.

При подозрении на ранение грудной артерии или межреберных артерий показана также экстренная торакотомия (передне-боковым доступом, из которого легче подойти к сосудам корня легкого). При повреждении межреберной артерии необходимо прошить оба ее конца, причем следует дождаться повышения давления и лишь после этого ушивать плевральную полость с тем, чтобы проконтролировать остановку кровотечения. Если в плевральной полости имеется кровь, то производят реинфузию. По окончании операции ставят дренажи в

плевральную полость.

Если имеет место средний гемоторакс, то после дренирования плевральной полости показано динамическое наблюдение и проведение инфузионной терапии (гемостатическая, коррекционная, симптоматическая). Признаками остановившегося кровотечения является

стабилизация гемодинимики, а выделяющаяся по дренажу кровь не свертывается (проводится проба Грегуара-Ривилуа).

Разрывы легкого ушивают П-образными швами; при обширных разрывах производят экономную резекцию легочной ткани (в пределах повреждения); при повреждении сосудов корня легкого и невозможности восстановления их целостности –

пневмоэктомия.