При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование

обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки.

Наиболее выгодна трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментой пластикой трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка и проведенной в заднем средостении.

Опера тивное вмешательство может быть выполнено из 3-х доступов: торакотомия, лапаротомия в сочетании с разрезом на передней поверхности шеи или через абдомино цервикальный доступ без разрезов на шее и животе.

У ослабленных больных выполняют шунтирующую пластику, когда обожженный пищевод не удаляют, а трасплантат проводят ретро- или, в крайнем случае, антестернально.

25. Синдром дисфагии при нервно-мышечных заболеваниях пищевода. Классификация по Б.В. Петровскому. Клиническая картина. Диагностика. Хирургическое лечение.

К нервно-мышечным заболеваниям относят:

★ Кардиоспазм – это стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, которое проявляется дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождается органическими

изменениями тела пищевода — сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением его просвета.

При кардиоспазме манометрически определяется повышенное давление в кардии, градиент пищеводно-желудочного давления достигает 20 мм рт. ст. и более (при норме 10 +/- 3 мм рт. ст.).

Морфологически находят дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени - в постгантлионарных нейронах

Считается, что в результате нарушения центральной иннервации при кардиоспазме нижний пищеводный сфинктер приобретает повышенную чувствительность к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.

★ Ахалазию кардии (ахалазию пищевода) – это нервно-мышечное заболевание,

характерезующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблеением

нижнего пищеводного сфинктера.

Поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, моторика пищевода при этом значительно ослаблена. Центральная иннервация сохранена.

Согласно классификации б.В. Петровского, различают четыре стадии кардиоспазма:

1. стадия — начальная: пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии имеется, но моторика пищевода усилена и дискоординирована;

2. стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4–5 см;

3. стадия характеризуется значительным расширением пищевода — до 6–8 см, отсутствием пропульсивной моторики, задержкой в нем жидкости и пищи;

4. стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

★ Диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони—Тешендорфа) - характерны непостоянный распространенный спазм нижней половины или трети пищевода, диффузное постоянное сужение этих отделов или множественные сегментарные непродолжительные

сокращения. Чаще не выделяют в особую форму, а характерную клиническую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии кардии.

Клиническая картина кардиоспазма.