Диагностика:

Обычные рентгенограммы органов грудной клетки могут выявить затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке. Ретрокардиальный уровень жидкости на рентгенограмме является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи. Внутриорганный газ, когда содержимое грыжи - петли кишечника. Также характерно смещение или восходящая деформация поперечной ободочной кишки, которая может наблюдаться, когда содержимое мешка - толстая кишка.

Ренгтгенологические исследования с контрастированием полезны для определения размера и подвижности ГПОД, помочь заподозрить существование короткого пищевода. Информация о транзите контраста, позволяет точно выявить рефлюкс-эзофагит при хиатальной грыже

УЗИ б.п.

Метод тракционной рентгенбаллонографии позволяет оценить клапанную функцию кардии и, что особенно важно, установить истинные размеры пищеводного отверстия диафрагмы.

Компьютерная томография (КТ) может быть полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на осложнения в виде заворота параэзофагеальной грыжи.

Мультиспиральная КТ с сагиттальными, фронтальным срезами. Если случается кишечная непроходимость и странгуляция, расширенные сегменты кишечника будут выявлены с уровнями жидкости в грудной и брюшной полостях.

Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) позволяет визуально оценивать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно выявить наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта. Оценка жизнеспособности желудка особенно важна среди пациентов, проходящих экстренную операцию по поводу ущемленных грыж.

Пищеводная манометрия

рН-метрия имеет решающее значение для выявления рефлюксной болезни у пациентов со скользящими грыжами I типа, для постановки показаний к хирургическому лечению

Лечение:

• При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно).

Показанием к операции по поводу скользящей грыжи является ГЭРБ.

• Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены

(++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.

• Большие хиатальные грыжи могут быть оперированы лапаротомным, лапароскопическим (преимущественно) или торакотомным (чаще левосторонним) доступом. Стандартом для такой операции сегодня является лапароскопический доступ.

• Во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи грыжевой мешок должен быть отделен от структур средостения (++, слабо), а затем предпочтительно удален (++, слабо). Низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры с использованием сетки

• Фундопликация должна выполняться во время операции при любом типе ГПОД для предотвращения рефлюкса (++, сильно).

• Гастропексия может быть безопасно использована в дополнение к операции при ГПОД

(++++, сильно).

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изменениях – резецируют. Дефект в дифрагме ушивают.

При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ – верхняя

срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом – восьмом межреберье.

13. Грыжи естественных отверстий диафрагмы. Релаксация диафрагмы. Клиническая картина. Диагностика. Хирургическое лечение.

Релаксация диафрагмы — это ее патологическое истончение и атония, и смещение ее вместе с прилежащи ми к ней органами брюшной полости в грудную.

Рлаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограничен ной) в случае истончения какого-либо его отдела (чаще передне-медиального справа).

Чаще встречается релаксация левого купола диафрагмы. При полной левосторонней релаксации отмечается ее куполообразное выпячивание, вершина которого достигает уровня II–IV, а иногда даже I ребра. Может быть частичная.

Перемещенный кверху купол диафрагмы сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону.

Справа чаще встречается ограниченная релаксация диафрагмы. К истонченной ее зоне обычно прилежит печень, причем на этом участке нередко наблюдается выбухание ее диафрагмальной поверхности.

Три основных синдрома: дыхательный, С-С, пищеварительный

Дыхательный: одышка при незначит нагрузке, после рпиема пищи, сухой кащель (так же после приема пищи или изменении положения тела)

С-С: тахикардия, аритмия, агнгинозные боли.

Пищварительный: дисфагия, боли в эпигастрии и подреберье, тяжесть после еды, отрыжки, икота, тошнота и рвота, запоры и метеоризм