Пневмоэктомия.

13. Синдром дыхательной недостаточности при сочетанной травме груди. Диагностика. Неотложная помощь. Хирургическое лечение.

См. выше

В первую очередь необходимо освободить дыхательные пути (вплоть до наложения трахеостомы в условиях реанимобиля), катетеризировать центральные вены, обезболить и начать противошоковые мероприятия. Пациенты с жизнеугрожающими состояниями должны сразу госпитализироваться в отделение реанимации, где будут проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Лечебная тактика должна определяться в течение получаса. В случае подозрения на ранение сердца, магистральных сосудов и профузное кровотечение в плевральной полости пациент сразу доставляется в операционный блок, где производится торакотомия в сопровождении бронхоскопии (при кровохарканье или легочном кровотечении с подозрением на разрыв бронха) и интенсивной инфузионной, трансфузионной (аутотрансфузионной), противошоковой и гемостатической терапии.

13. Синдром дыхательной недостаточности при закрытой и открытой травме груди. Диагностика. Оказание первой помощи. Хирургическое лечение.

14. Синдром дыхательной недостаточности сочетанной травме груди. Пневмоторакс и гемоторакс. Клиническая картина. Диагностика. Хирургическое лечение

Ответ по травмам описан выше

13. Сочетанная травма груди. Клиническая картина. Диагностика. Современные методы хирургического лечения.

Независимо от причины поражения, у пострадавших при травме груди формируются несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику лечения и характер типичных осложнений. Главными среди них являются пневмоторакс, гемоторакс (описаны выше!!!), подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Медиастинальная эмфизема. Появляется вследствие скопления воздуха в клетчатке переднего средостения с переходом его на шею, лицо и верхнюю половину грудной клетки. Причинами ее

возникновения являются нарушении целостности бронхов, трахеи, пищевода и легкого во время их травмы или после оперативного вмешательства на этих органах.

Клиническая картина проявляется отеком лица, шеи, груди и нарушением функции органов

средостения в результате их сдавления. При пальпации определяется характерная крепитация под кожей.

Небольшая эмфизема без тенденции к увеличению и без нарушения дыхания и сердечной деятельности хирургическому лечению не подлежит.

При нарастающих явлениях подкожной эмфиземы следует сделать разрез над яремной вырезкой и тупо в переднее средостение ввести дренаж. Если медиастинальная эмфизема сочетается с пневмотораксом, то необходимо дренировать плевральную полость и дренаж соединить с подводной системой или водоструйным отсосом.

Если вышеизложенные мероприятия неэффективны, необходимо оперативное вмешательство на поврежденном органе.

Повреждения диафрагмы подразделяют на открытые и закрытые. Чаще диафрагма повреждается вместе с ранением органов грудной и брюшной полостей. Изолированное повреждение диафрагмы встречается редко.

Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы

При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Органы брюшной полости, вышедшие через повреждение в диафрагме, располагаются в плевральной полости и приводят к смещению легкого и органов

средостения.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде преобладают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Жалобы на боли в подложечной области и левой половине груди, дисфагию, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. Имеют диагностическое значение симптомы сдавления легкого и

смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов, шума плеска при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, затем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки.

При повреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным

рентгенологического, ультразвукового исследований. Эти методы позволяют выявить расположение органов брюшной полости в грудной клетке.

Органы пищеварительного тракта определяются по наличию гаустрации или газа в полом органе.

При контрастном рентгенологическом исследовании с барием выявляется расположение желудка в грудной полости, частично располагаясь под диафрагмой. При повторном рентгенологическом исследовании через несколько часов контрастное вещество выявляется в петлях тонкого кишечника, расположенного в грудной полости.

Ущемление внутренних органов складывается из симптомов непроходимости (боли, рвоты, задержки стула и газов). Прогноз при повреждении диафрагмы с ущемлением внутренних органов определяется своевременной диагностикой.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовного материала после

низведения брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

Повреждение средостения наблюдается при сдавлениях груди (при обвалах, транспортных травмах, воздействии взрывной волны и т. д.). Различают закрытые и открытые повреждения органов средостения.

При закрытых повреждениях в результате сильного удара в грудь целостность внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде случаев могут наблюдаться тяжелые общие расстройства со стороны ССС, дыхательной системы и нервной системы.

Клиническая картина проявляется резким снижением АД, частым и малым пульсом, бледностью кожных покровов. Дыхание частое, поверхностное. Иногда наступает смертельный исход.

Лечение — покой, противошоковые мероприятия, назначение сердечных и сосудистых препаратов, искусственная вентиляцимя легких, загрудинная новокаиновая блокада (0,5% раствор новокаина — 50 мл).

Сочетанные травмы – это травмы, обусловленные воздействием одного вида энергии, но с повреждением двух и более из семи анатомических областей тела, которые характеризуются разнообразием клиники, трудностью диагностики, длительностью лечения, сложностью определения необходимого объема и характера помощи.

Симптомы ОДН: одышка (диспноэ). Клинические проявления гипоксемии (РаО2 45 мм рт. ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО2 на ткани. Это в основном гемодинамические эффекты

(тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация) и изменения со стороны центральной нервной системы (“хлопающий” тремор, бессонница, частые

пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром нарастании РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком мозга. К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипноэ и изменение дыхательного паттерна. В крайних случаях утомления и

слабости дыхательных мышц может выявляться парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка расширяется.

Ориентировочными признаками избыточной работы дыхания служат тахикардия, потливость, парадоксальный пульс, частота дыхания (ЧД) >30–35/мин, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

При закрытой травме груди, особенно сочетанной, жизнеугрожающие состояния обусловлены

нарушениями проходимости верхних дыхательных путей вследствие скопления в них мокроты, рвотных масс или крови, компрессией легких при скоплении в плевре крови и воздуха или из-за нарушений экскурсии грудной клетки в связи с множественными переломами ребер. Во всех

случаях имеет место выраженный болевой синдром.

При развернутой картине сердечнососудистой и дыхательной недостаточности лечение начинают с восстановления проходимости дыхательных путей путем интубации трахеи и бронхоскопии. Обязательно проводят обезболивание. При переломе одного или двух ребер это возможно или путем введения местных анестетиков в место перелома, или за счет

паравертебральной блокады межреберий выше и ниже поврежденного ребра (ребер), либо с помощью вагосимпатической блокады. При множественных переломах ребер больного в

специализированный стационар, где может быть осуществлена спинальная блокада с

оставлением катетера в перидуральном пространстве для повторного введения анестетиков. Клинические проявления напряженного пневмоторакса диктуют необходимость выполнения пункции и дренирования плевральной полости. Кардиореспираторные нарушения в остром периоде купируют введением сердечных средств и дыхательных аналептиков,

плазмозамещающих растворов, ингаляцией кислорода. Лечение гемоторакса и пневмоторакса осуществляют повторными пункциями или дренированием плевральной полости. Лучшие результаты, однако, удается получить путем выполнения лечебной торакоскопии уже в момент госпитализации пострадавшего в стационар. В процессе выполнения этой процедуры можно осуществить остановку кровотечения, герметизацию небольших дефектов легкого, удалить все сгустки крови и установить дренажи.

Широкую торакотомию при закрытой травме груди выполняют, если имеются следующие обстоятельства:

Гемостатические показания:

1. продолжающееся внутриплевральное кровотечение;

2. внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;

3. кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.

2. Аэростатические показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса и беспрерывном его восстановлении, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию.

В особо срочном порядке следует оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождаемым смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

2. Дополнительные показания:

1. повреждение диафрагмы;

2. прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мероприятий.

Повреждения легких при закрытой травме груди представлены ушибами, гематомами и разрывами.