Гемодинамически нестабильных пациентов.

Немедикаментозное лечение – согласно протоколу ATLS мероприятия проводятся по принципу «ABCDE»

Медикаментозное лечение:

1. Предоперационная антибиотикопрофилактика

2. При нестабильной гемодинамике параллельно с диагностическими процедурами и подготовкой к операции проводится интенсивная терапия, направленная на восполнение ОЦК, поддержку перфузионного давления, коррекцию КЩС и системы гемостаза.

3. Переливание компонентов крови, под контролем анализов крови и с учетом объема кровопотери.

4. В случае развития тяжелой коагулопатии (ДВС-синдром) показано введение факторов свертывания крови

5. Неэффективность реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота – показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: по возможности – обработка раны, временная или окончательная остановка кровотечения.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Подготовка к операции. Помимо мероприятий, обязательных при подготовке больных к операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:

• Установку назогастрального зонда;

• Установку постоянного мочевого катетера;

• Установка периферического или центрального сосудистого доступа;

• Парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжелом шоке, обширных повреждениях);

• Дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и тупой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса).

Оперативный доступ — срединная лапаротомия.

• Быстрый осмотр бп,

• временная остановка кровотечения: тампонада - при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен.

• Возмещение ОЦК

• Ревизия БП

• Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку, эта мера предупреждает дальнейшее загрязнение брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы целесообразно вскрыть, установить источник и остановить кровотечение;

• Окончательная остановка кровотечения: наложение сосудистых швов, перевязка сосудов; ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезенки.

• Ушивание ран или резекция желудка и кишечника;

• Промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора, если она была загрязнена содержимым кишечника;

• Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека показаны мобилизация и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по кохеру;

• Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов; туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки;

• Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, на кожу и подкожную клетчатку накладывают первично-отсроченные швы или рану оставляют открытой.

1. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Классификация, диагностика. Современные методы хирургического лечения.

Классификация

Этиология

• Окклюзионные поражения сосудов

1. Эмболия брыжеечных артерий

2. Тромбоз брыжеечных артерий

3. Тромбоз брыжеечных вен

4. Заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение аневризмы)

5. Сдавление брыжеечных сосудов опухолями

• Неокклюзионные поражения Состояние мезентериального кровотока

• Компенсация

• Субкомпенсация

• Декомпенсация Стадия поражения

• Ишемия

• Инфаркт кишечника

• Перитонит Клиника:

Начало с внезапных, нестерпимых болей в животе, возникающих на фоне удовлетворительного самочувствия.

Больной бесокоен, мечется, подтягивает ноги к животу. Кожа становится бледной, выступает холодный пот.

Выраженнеая тахикардия

АД повышается на 30-40 мм.рт.ст- Симптом Блинова Отсутствие обезболивающнго эффекта даже от морфина

Для стадии ишемии характерна локализация в эпигастрии, в дальнейшем перемещаются в место пораженной кишки

Отсутствие перитонеальной симптоматики

Ишемическое поражение кишечника: в начале одно-двукратная рвота и жидкий стул.

В каловых массах через несколько часов появляется кровянистая слизь (малиновое желе). При этом язык остается влажным, живот мягким, отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота.

В стадии инфаркти (спустя 6-12 часов) боли уменьшаются, развивается интоксикация. В рвотных массах и стуле примесь крови. Пульс учащается. Повышаются лейкоциты до 20-40 Выраженная пальпаторная болезненность. Несоответствие зоны болезненности и локализации спонтанных болей. Симптом Мондра (пальпация мягкоэластичного инфильтрата без четких границ). Полное отсутствие кишечных шумов. Притупление в отлогих местах.

В стадии перитонита боли по всему животу. Болезненность при поверхностной пальпации. Усиливаются при движениях, кашле. Эффективны наркотические анальгетики. Обезвоживание, эндотоксикоз. Адинамия. Задержка стула и газов, симметричное вздутие живота Рвотные массы с гнилостным запахом. Более позднее появление симптома Щеткина Диагностика:

Сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе

КАК: гиперлейкоцитоз с тенденцией к увеличению

L-лактат

Коагулограмма, БАК

Ангиография: в прямой и боковой проекции. Деффект контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей мезентериальных артерий.

КТ/МСКТ–ангиография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

Лапароскопия: если диагноз перитонита вызывает сомнения.

На стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина отстается гладкой, выпот отсутствует.Преобладает спастическая перистальтика, в момент перестальтики кишка блледнеет, возникает белесоватый оттенок, мозаичность окраски, восстановление окраски запаздывает, исчезает пульсация краевых артерий брыжейки.

В стадии инфаркта желтоватый выпот, петли сероватые, серозный покров тусклый, кровоизлияния, большая часть кишок в паретичном состоянии, перистальтика вялая.

При геморрагическом инфаркте большое количество кровянистого выпота, стенка темно- красная, перистальтика отсутствует.

В стадии перитонита большое количество мутного геморрагического выпота, петли раздуты, темного цвета, фибринозные наложения на брюшине

УЗИ, КТ и МРТ могут использоваться для исключения иной патологии

При невозможности использования специальных методов диагностики – диагностическая лапаротомия

Лечение

Оперативное вмешательтво: восстановление мезентериального кровотока; удаление нежизнеспособных участков кишки; борьба с перитонитом

Три подхода:

1. Сосудистые вмешательства

2. резекции

3. Комбинация

Основные этапы хирургического вмешательсва:

Доступ (широкая срединная лапаротомия) Ревизия и ценка жизнеспособности

Ревизия мезентериальных сосудов (начинают с осмотра и пальпации артерий вблизи кишки) Восстановление кровотока:

1. Эмболэктомия с помощью балонного катетера Фогарти

2. Тромбинтимэктомия с вшиванием аутовенозной или синтетической заплаты ( при тромбозе)

3. Стентирование

4. Обходное шунтирование с аностомозом с селезеночной6 правой общей подвздошной или аортой

5. Реимплантация артерии в аорту

6. Протезирование верхней брыжеечной артерии (при тромбозе на большом протяении g) Резекция по показаниям (как самостоятельный метод при поражении дистальных

ветвей, ограниченном венозном тробозе, декомпенсированных неокклюзионных нарушениях кровотока). Если производится вместе с сосудистой операцией, то удаляют только явно нежизнеспособные ткани с тактикой отсроченного анастомоза. При позднем высоком тромбозе субтотальная резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок или конец в конец (первичный анастомоз не рекомендован)

При нежизнеспособности слепой и восходящей кишки производится дополнительно гемиколэктомия, либо резекция сигмы, либо левостороггяя гемиколэктомия с колостомой.

Решение вопросв о сроках наложения анастомоза (всем пациентам рекомендована релапаротомия); назоинтестинальная интубация, саназия и дренрование бп

2. Торакоабдоминальные ранения. Диагностика. Тактика хирурга при торакоабдоминальных ранениях.

Торакобадоминальное ранение - это рана груди (слева, справа) с распространением раневого канала вниз в брюшную полость или забрюшинно.

Диагностика ТАР основывается прежде всего на обнаружении признаков внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди.

Достоверными признаками ТАР являются: 1) выпадение через рану грудной стенки органов брюшной полости (обычно сальника) или истечение через рану груди содержимого желудочно

кишечного тракта, желчи; 2) рвота малоизмененной кровью или содержимым, напоминающим «кофейную гущу», при локализации входной раны на грудной

стенке, что свидетельствует о ранении желудка — наиболее часто повреждаемом органе при торакоабдоминальных ранениях.

Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии свободного газа или

инородных тел в брюшной полости является абсолютным признаком ТАР. К таковым же признакам относятся обнаружение в плевральной полости полых или (реже) паренхиматозных органов живота, развитие пневмоторакса после искусственно

наложенного пневмоперитонеума, проникновение контрастного вещества,

введенного через рану груди в брюшную полость. Примечательно, что наличие свободного воздуха в брюшной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может проникнуть через рану диафрагмы. Иногда возникают

сложности в дифференциации пневмоторакса и смещения в плевральную полость полых органов. В такой ситуации пункции и, тем более, дренированию плевральной полости должно предшествовать рентгеноконтрастное исследование желудочно-

кишечного тракта.

К косвенным признакам грудобрюшных ранений относится ограничение подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.

Улучшение диагностики ТАР связано с широким применением инвазивных

инструментальных методов исследования: лапароцентеза, лапаро- и торакоскопии.

Необходимо отметить, что торакоскопия из диагностического пособия может перерасти в лечебное; с ее помощью можно удалить свернувшийся гемоторакс, ушить рану легкого.