В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.

Возможность пальпации камня через переднюю брюшную стенку, при ректальном и вагинальном исследовании (Г. Мондор).

Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Наиболее часто на обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия.

Классическая триада Rigler (пневмобилия, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и экстрабилиарное расположение конкремента) выявляется в менее чем 50% случаев.

2. УЗИ. При УЗИ к неспецифичным относятся общие признаки кишечной непроходимости, такие как неоднородное жидкое содержимое, маятникообразная перистальтика, расширение просвета кишки. Чем ближе к месту обструкции, тем более выражено утолщение стенок и сглаживание складок за счет отека кишечной стенки.

Специфичными для ЖКН ультразвуковыми признаками являются аэрохолия и визуализация конкремента в просвете кишки.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается "золотым стандартом"

диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

4. В диагностике ЖКН также может быть использована эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой возможно выявление холецистодуоденального свища, однако данный метод не является скрининговым и обычно применяется лишь в случае высокой тонкокишечной непроходимости с целью исключения декомпенсированного

пилородуоденального стеноза, а холецистодуоденальная фистула оказывается неожиданной находкой.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста.

Лечение

В основной массе случаев при отутствии ненкроза тонкой кишки желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную в пределах неизмененных тканей (ниже обтурации или выше).

Допустимым считается также продвижение конкремента в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией.

В случае прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке и ее деструктивных изменений, несущий камень сегмент кишки резецируется.

При лапаротомии необходимо тщательного проверить весь кишечник для исключения присутствия любых дополнительных камней.

Холецистэктомия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.

Радикальная операция (холецистэктомия и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке.

5. Синдром абдоминальной компрессии. Классификация. Диагностика. Лечебная тактика.

Внутрибрюшная гипертензия:

• 1 степень 12 – 15 мм.Hg

• 2 степень 16 – 20 мм.Hg

• 3 степень 21 – 25 мм.Hg

• 4 степень > 25 мм.Hg

Клинически занчимая внутрибрюшная гипертензия – 3-4 степени

Синдром абдоминальной компрессии= внутрибрюшная гипертензия+ органная недостаточность (почки, печень, легкие, сердце, мозг)

• Первичный (осложнение заболеваний органов брюшной полости и таза)

• Вторичный (осложнение заболеваний экстраабдоминальной локализации)

• Рецидивирующий (вновь развивающаяся симптоматика после успешного лечения первичного или вторичного САК)

Как выглядят больные с ВБГ / САК ???

• Состояние тяжелое

• Кожные покровы бледные

• Тахипноэ

• Тахикардия

• Гипотония

• Олиго- / анурия

• Большущий живот

Клинические проявления СИАГ полиморфны и неспецифичны характеризуются гиповолемией, тахикардией, снижением сатурации, резкой одышкой, олигурией и нарушением сознания.

Дыхательные нарушения сопровождается увеличением внутриплеврального давления, прогрессирующим уменьшением общей емкости легких, компрессия легочной паренхимы ведет к ателектазу, что способствует развитию дыхательной недостаточности (проявляется гипоксией, гиперкапнией и респираторным ацидозом)

Гемодинамические нарушения в первую очередь обусловлены повышением внутригрудного давления, компрессией сердца и магистральных сосудов, замедлением кровотока по нижней полой вене и уменьшением возврата венозной крови. Ограничение диастолического заполнения желудочков сопровождается уменьшением минутного объема сердца

Повышение ВБД до 15 мм рт.ст. сопровождается значитель - ным снижением кровотока органов брюшной полости

Механизмы местных патофизиологических нарушений обусловлены непосредственной компрессией органов желудочно-кишечного тракта и портокавальной системы, что сопровождается микроциркуляторным расстройством и внутрисосудистым тромбообразованием, ишемией кишечной стенки, ее отеком, транссудацией и экссудацией жидкости в брюшную полость. Эти неспецифические изменения в свою очередь приводят к повышению ВБД, образуя порочный круг.

Нарушение функции почек при СИАГ является следствием прямой компрессии паренхимы и сосудов почек с последующим развитием ишемии органа, сопровождается значительным снижением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Дисфункция проявляется олигурией, которая прогрессирует до анурии

Нарушение центральной нервной системы (ЦНС). Острая ИАГ сопровождается ростом внутричерепного давления, которое обусловлено нарушением оттока крови

SOFA

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ pO2a / FiO2	ЦНС GCS
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Ср АД / вазопрессорная поддержка	СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ тромбоциты
ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА билирубин	МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА креатинин

Группа факторов риска 1

снижение растяжимости брюшной стенки

• острая дыхательная недостаточность в сочетании с повышением внутригрудного давления

• завершение абдоминальной операции ушиванием фасции

• обширная травма / ожог

• положение пациента на животе

Группа факторов риска 2

увеличение объема содержимого полых органов

• Кишечная непроходимость любой этиологии и любой локализации

Группа факторов риска 3

увеличения объема внутрибрюшного содержимого

• анасарка

• гемоперитонеум

• пневмоперитонеум

• асцит

Группа факторов риска 4

увеличения проницаемости капилляров

• ацидоз

• гипотония

• гипотермия

• коагулопатия

• олигоурия

• массивная гемотрансфузия

• массивная инфузионная терапия

• тяжелая травма / ожог

• damage control laparotomy

Измерение давления в брюшной полости

• прямое измерение в брюшной полости

• измерение в нижней полой вене

• измерение в желудке

• измерение в толстой кишке

• измерение в мочевом пузыре ВБД < 20 мм. Hg столба

а. Проведение консервативных мероприятий, направленных на снижение ВБД в. Оценка функции органов и систем

с. Мониторинг ВБД каждые 4 – 6 часов

Консервативное лечение внутрибрюшной гипертензии / САК

• улучшение растяжимости брюшной стенки

1. Адекватное обезболивание и седация

2. Исключение сдавливающих бандажей и поясов

3. Своевременная некрэктомия при массивных ожогах брюшной стенки

4. Исключение подъема головного конца более, чем на 20 градусов

5. Нейро-мышечная блокада

• эвакуация содержимого из просвета кишечной трубки

1. Постановка назогастрального зонда и / или газоотводной трубки

2. Введение прокинетиков ЖКТ (эритромицин 200 х 3 р/сут., метоклопромид 10 х 4 р/сут., прозерин 1,0 х 3 р/сут.)

3. Коррекция электролитных нарушений (гипокалийемия, гипомагнеземия, гипофосфатемия, гиперкальцийемия)

4. Уменьшить или полностью исключить энтеральное питание

• эвакуация жидкостных, воздушных и солидных образований из брюшной полости и забрюшинного пространства

1. Чрезкожное дренирование вышеописанных скоплений и образований под УЗИ или КТ наведением

2. Эвакуация скоплений и образований открытым способом из минидоступов

• тщательное качественное и количественное обоснование инфузионной терапии