Хирургическая тактика

Пациентам с механической желтухой легкой степени и отсутствии явлений холангита билиарная декомпрессия не проводится. После дообследования и уточнения диагноза

принимается решение на онкологическом консилиуме о возможности выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства. Пациентам с диагнозом механическая желтуха средней и тяжелой степени показана срочная декомпрессия желчных протоков.

Лечение:

Таким больным производят двухэтапную операцию:

1-й этап – декомпрессия ЖП, снжение уровня билирубинемии 2-й этап – радикальная операция удаления опухоли.

Способы предварительной билиарной декомпрессии (ПБД):

Чрескожная холангиостомия

Эндоскопическое назобилиарное дренирование

Холецистостомия: открытая, лапароскопическая чрескожная Открытая холедохо- или гепатикостомия

Достаточно полное восстановление печени и других систем организма требует длительной декомпрессии ЖП (3–4 нед). Поэтому чаще с этой целью применяют различные стенты. Для

кратковременной декомпрессии используют дренажные трубки, которые в дальнейшем могут быть заменены на стенты.

5. Осложнения острого холецистита. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение.

Острый холецистит

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа,

в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье.

Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и

симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

Симптомы острого холецистита :

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят

сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера- боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография).

При остром холецистите УЗ-картина следующая. Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, выпот рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.