Дифференциальная диагностика

• сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хирургические

заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции (перфоративная язва,

ОКН, нарушенная трубная беременность, перекурит и разрыв кисты яичника);

• Затем острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи (острый холецистит, острый панкретатит, острый адднексит);

• наконец, исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской острого живота (почечная колика, иерсиниоз, плеврит и пневмония, инфаркт миокарда).

Достоинства эндоскопической аппендэктомии — одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение количества осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращаются послеоперационный период и длительность реабилитации.

Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой.

1. Синдром портальной гипертензии. Виды портальной гипертензии. Клиническая картина. Диагностика. Осложнения. Хирургическое лечение.

Выделяют:

• Надпеченочную (препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен) - связана с блокадой печеночного оттока. Окклюзия печеночных вен ведет к увеличению

сопротивления всей сосудистой системы печени. Она может быть обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. Болезнь Киари — эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом, синдром Бадда—Киари — сдавление, или окклюзия, нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен

• Внутрипеченочную (препятствие кровотоку находится в самой печени) – при этой портальной гипертензии коллатеральное кровообращение осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастомозам.

Значительная часть крови при этом проходит через печень по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму..

• Подпеченочную (препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях) Гипертензии принято разделять на первичную, связанную с автономной (наиболее часто врожденной или постнатальной) патологией сосудов портальной системы, и вторичную, вызванную сдавлением этих сосудов извне. Сдавление и вторичный тромбоз воротной и

селезеночной вен могут вызывать кисты, крупные доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Развивается при тромботической окклюзии воротной вены или ее основных венозных притоков, пилефлебите, аневризме селезеночной и печеночной артерий.

Характерно развитие портокавальных и портопортальных коллатералей. Портопортальные шунты соединяют участки непроходимой венозной магистрали выше и ниже места окклюзии и обеспечивают поступление крови в печень.

• Смешанную формы портальной. Обычно развивается при сочетании внутрипеченочного и допеченочного блоков портального кровообращения (тромбоз воротной вены на фоне цирроза печени), что существенно ограничивает возможности ее оперативной коррекции и ухудшает прогноз болезни.

Нарушение оттока в системе воротной вены (независимо от его формы) и возникающая портальная гипертензия вызывают развитие коллатерального кровообращения. Все коллатерали воротной вены разделяют:

1. на порто-портальные (наблюдается при непроходимости ствола воротной вены. Выделяют три зоны гепатопетального коллатерального кровотока:

1. в толще печеночно-дуоденальной связки;

2. в толще желудочно-печеночной связки;

3. между левой долей печени, брюшной частью пищевода и кардиальным отделом желудка).

1. портокавальные (наиболее часто встречается при синдроме портальной гипертензии. Основными путями оттока крови являются следующие виды портокавальных анастомозов:

1. в области кардиального отдела жедудка и брюшной части пищевода, соединяющие систему воротной вены с верхней полой через непарную вену;

2. венозное сплетение прямой кишки, направляющее кровоток через верхние, средние и нижние прямокишечные вены в нижнюю полую вену;

3. через пупочную и надчревные вены брюшной стенки в систему верхней и нижней полой вен).