Лекции 2 / НМЦ
.pdf
Этиология и патогенез аменореи
Уровень поражения – гонады:
▪Дисгенезия гонад с-м Шерешевского-Тернера (чистая, смешанная формы)
▪Синдром рефрактерных гонад, в том числе СПКЯ
Морфология и патофизиология:
▪Врожденная, генетически обусловленная недостаточность или отсутствие фолликулярного аппарата -низкий уровень синтеза половых стероидов.
▪Снижение чувствительности яичников к гонадотропинам.
Формируется гипергонадотропная аменорея – уровни ФСГ значительно увеличены
Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (МКБ-
10/Е28.3)
•Группа заболеваний, включающих первичную и вторичную формы преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), сопровождающихся олигоменореей или аменореей, повышением уровней гонадотропинов (преимущественно ФСГ) и снижением концентрации эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови
•В структуре эндокринного бесплодия частота встречаемости гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции составляет примерно 5%. Распространенность в популяции достигает 1-2%
•Различают:
•первичную форму яичниковой недостаточности (дисгенезия гонад)
•вторичную форму - генетическая, идиопатическая, аутоиммунная, ятрогенная формы
клинический синдром, определяемый, как потеря функции яичников у женщин в возрасте моложе 40 лет
▪нарушение менструального цикла (аменорея или олигоменорея) в течение 4 месяцев
▪повышение уровня гонадотропинов ( ФСГ ˃ 25 МЕ/л дважды с интервалом в 4 недели)
▪низкое содержание Е2
▪У женщин с ПНЯ до 35 лет даже при длительной аменорее вазомоторные симптомы встречаются редко
▪Отдаленные последствия эстрогенодефицита: сухость слизистой влагалища (Е3),
снижение полового влечения (ДГЭА), диспареуния, недержание мочи; снижение памяти, способности сконцентрировать внимание, утомляемость, нарушения сна, сниженное настроение и депрессия, тревожность, раздражительность, панические нарушения, головокружение; боли в суставах, головные боли, чувство обожженного языка, ощущения, похожие на электрические импульсы; боли, связанные с нарушением пищеварения, проблемы с деснами, напряжение отдельных групп мышц, кожный зуд,
дрожь конечностей; прибавка в весе, выпадение волос, ломкость ногтей, изменение запаха тела; синдром «сухого глаза»; остеопороз (бисфосфонаты!); повышение артериального давления.
норма
скрытая
биохимическая
явная
▪бесплодие
▪олигоменорея или отсутствие менструаций в течение 4-х месяцев;
▪уровень ФСГ более 25 МЕ/мл в 2-х исследованиях с интервалом не менее 4 недель
обнаружение аномального числа СGG-повторов в гене
FMR1
Nelson, L. M. (2009). Primary Ovarian Insufficiency. New England Journal of Medicine, 360(6), 606–614.doi:10.1056/nejmcp0808697
▪латентная: маркеры овариального резерва снижены по сравнению с возрастной нормой для данной популяции, ФСГ в пределах возрастной нормы, цикл не нарушен, фертильность снижена;
▪биохимическая: маркеры овариального резерва снижены по сравнению с возрастной нормой для данной популяции, ФСГ в пределах возрастной нормы или незначительно повышен, эстрадиол в норме или незначительно снижен, при тщательном обследовании могут быть диагностированы нарушения цикла в форме недостаточности лютеиновой фазы, фертильность снижена;
▪клиническая: маркеры овариального резерва значительно снижены, ФСГ повышен, эстрадиол в норме или незначительно снижен, преобладание ановуляторных циклов, олигоменорея, фертильность снижена либо бесплодие.
Nelson, L. M. (2009). Primary Ovarian Insufficiency. New England Journal of Medicine, 360(6), 606–614.doi:10.1056/nejmcp0808697
По клиническому течению выделяют: – ПНЯ с первичной аменореей; – ПНЯ с вторичной аменореей.
Первичная ПНЯ
▪1.1. Изолированные формы
▪1.1.1. Обусловленная генетическими причинами (25%): количественные хромосомные аномалии; структурные аномалии; – моногенные мутации в Х-хромосоме; моногенные мутации в аутосомах
▪1.1.2. Обусловленная аутоиммунным поражением яичников (10%)
▪1.1.3. Обусловленная инфекционным поражением яичников (доказана в отдельных случаях)
▪1.1.4. Идиопатические формы (65%).
▪1.2. ПНЯ как часть комплексного фенотипа: врожденный дефект гликозилирования, галактоземия, блефарохимоз-птоз-эпикантус, псевдогипопаратиреоидизм тип Iа, яичниковая лейкодистрофия, атаксия телеангиэктазия, редкие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (недостаточность 17-гидроксилазы и врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников, полигландулярный аутоиммунный синдром, аутоиммунная форма)
Ятрогенная ПНЯ (оперативные вмешательства на яичниках, заброс эмболов (чаще транзиторные формы), химиоили радиотерапия онкопатологии различной локализации)
▪Популяционные особенности, такие как этническая принадлежность
▪Модифицируемые факторы риска:
▪хирургическая практика в гинекологии;
▪образ жизни (отказ от курения);
▪методы лечения онкологических и хронических заболеваний.
▪Генетические
▪Синдром Тернера (ХО 45) – наиболее частая генетическая причина. Ребенок рождается с нормальным числом фолликулов, которые быстро истощаются вследствие ускоренного апоптоза
▪Премутация гена FMR1 (фрагильная X хромосома)
▪Другие аномалии хромосомы X: мутации генов FOXL2, NR5A1, BMP15, FSHR и Gs alpha, а также стероидогенных ферментов
▪Метаболические
▪Дефицит фермента Galactose-1-phosphate uridyltransferase
▪Дефицит Carbohydrate-deficient glycoprotein
▪Дефицит ферментов 17-гидроксилаза/17, 20 десмолаза
▪Мутации гена ароматазы