Лекции 2 / бесплодие+в+супружеской+паре
.pdfЯИЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Диагностика:
1.Жалобы: нарушение менструального цикла- /аменорея, «приливы»
2.Уровень гормонов ФСГ, ЛГ – выше нормы, АМГ –ниже нормы/нижняя граница нормы (при СИЯ, врожденной яичниковой недостаточночти)
3.УЗИ органов малого таза:
При дисгенезии – гипоплазия матки, линейный эндометрия, яичники в виде тяжей
При СИЯ – гипоплазия матки, тонкий эндометрий, гипоплазия яичников, отсутствие фолликулярного аппарата
При СРЯ – яичники нормальных размеров, фолликулярный резерв сохранен, тонкий эндометрий
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Повышение уровня пролактина является частым нейро-эндокринным расстройством и наиболее частой из гормональных причин бесплодия у женщин
Гиперпролактинемия – повышение уровня пролактина в крови >600 мкЕд/мл
Макропролактинемия – повышение содержание в крови крупных молекул пролактина >60% от общего уровня пролактина
Гиперпролактинемия идиопатическая (неорганического генеза) – повышение уровня пролактина в крови без органической патологии гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ. Уровень пролактина при идиопатической гиперпролактинемии, как правило,
< 2 000 мМЕ/л
Гиперпролактинемия истинная (органического генеза) – повышение уровня пролактина в крови вследствие пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.
•Микроаденома гипофиза – размеры менее 10 мм.
•Макроаденома гипофиза – размеры 10 мм и более
Консенсус по итогам междисциплинарной конференции «Гиперпролактинемия: диагностика и тактика ведения на этапе предгравидарной подготовки,
в период беременности, родов и послеродовый период»
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ ПРЛ
•Поздняя фолликулярная и лютеиновая фазы менструального цикла
•Беременность (в 7-10 раз)
•Первые 3-4 недели после родов
•Сон (независимо от времени суток)
•Прием пищи, богатой белками
•Физическая нагрузка
•Гипогликемия
•Стресс (в т.ч. медицинские манипуляции)
•Половой акт (у женщин)
•Акт сосания, раздражение соска молочной железы
•Неонатальный период (2-3 недели после рождения)
При подозрении на развитие лекарственной гиперпролактинемии рекомендуется повторное определение уровня пролактина через 72 часа после отмены препарата, если таковая не несет риск для пациента
(Клинические рекомендации РАЭ; уровень доказательности 3, класс рекомендаций С)
•Антагонисты рецепторов дофамина– антиэметики (метоклопрамид, домперидон)
•Нейролептики (рисполепт, галоперидол и др.)
•Антидепрессанты (трициклические, ингибиторы серотониновых рецепторов)
•Гормоны (эстрогены, антиандрогены)
•Опиаты
•Верапамил
•Циметидин (внутривенно)
Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин». Пособие для врачей - М. 2007; 1-57. (с.15); Калинченко С.Ю. «Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции» - изд-во «Практическая медицина». М. 2010; 1-94. (с. 11-12)
КЛИНИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Уровень Прл при аменорее часто более - 6 000 мМЕ/л
При олигоменорее – 3 000 мМЕ/л
При регулярном менструальном цикле – около 1 500 мМЕ/л
Калинченко С.Ю. «Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции» - изд-во «Практическая медицина». М. 2010; 1-94
Овсянникова Т.В. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия при гиперпролактинемии у женщин. Автореф. ... докт. мед.
наук, 1990
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Правила взятия анализа крови для исследования уровня пролактина
1.утром натощак в I фазу менструального цикла (на 5 ± 1 день) однократно
2.венепункция должна быть проведена без излишнего стресса для пациентки
3.за день до исследования исключить сексуальные контакты, физические нагрузки, сауну, употребление алкоголя, гинекологическое обследование и осмотр молочных желез
4.за 1 час до взятия крови - исключить курение
ГИПОТИРЕОЗ/ГИПЕРТИРЕОЗ
уровень ТТГ при планировании беременности 0,5 - 2,5 мЕд/л
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ/ГИПОТИРЕОЗ/ ГИПЕРТИРЕОЗ
Лечение назначается эндокринологом!
При нормализации уровня гормонов и отсутствии овуляции – стимуляция овуляции
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Критерии по консенсусу Симпозиума рабочей группы
ESHRE/ASRM (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины; 2003 г.)
Диагноз устанавливается при наличии любых двух критериев из трех следующих:
1.Менструальная дисфункция с ановуляцией
2.Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенемии
3.Наличие мультифолликулярной структуры яичников по данным УЗ-исследования
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Стратегия терапии СПКЯ
1.нормализация массы тела с использованием аэробных физических нагрузок и сбалансированной диеты;
2.скрининг на сахарный диабет, коррекция инсулинорезистентности (метформин/глюкофаж)
3.коррекция гормональных нарушений (гиперсекреции ЛГ, гиперандрогении, гиперпролактинемии) и нарушений менструального цикла;
4.стимуляция овуляции
УСЛОВИЯ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ
1.Проходимые маточные трубы
2.Фертильная сперма супруга
3.Уровень ФСГ не более 15 МЕ/л (на 2-3 день м.ц.)
4.Отсутствие противопоказаний к применению гормональной терапии