rehabilitation book

402

Медицинская реабилитация

в проявлениях основного заболевания, опре-

глаз, легкий экзофтальм («анти-Горнер»). Из-

деляя иногда наиболее тягостные для больно-

за снижения секреторной активности потовых

го переживания, связанные с субъективной

желез и вазоспастической реакции отмечает-

картиной болезни. В таких случаях устранение

ся сухость и бледность кожи. Конечности хо-

или облегчение проявлений ДисВС представ-

лодные. Отмечается склонность к повышению

ляет для врача самостоятельную задачу в об-

АД, тахикардии, запорам, белый дермогра-

щей тактике лечения больного, что обосновы-

физм. Беспокоят парестезии в различных ча-

вает указание некоторых форм ДисВС в фор-

стях тела, особенно в конечностях, зябкость,

мулируемом клиническом диагнозе болезни.

часто — кардиалгия. При небольшом волнении

ДисВС носит генерализованный харак-

может возникнуть спазм мышц, гиперкинез.

тер (системная недостаточность), но иногда

Достаточно характерны изменения в психо-

может проявляться преимущественно ло-

эмоциональной сфере. Наряду с проявления-

кальной симптоматикой (органная вегетопа-

ми инициативы, работоспособности, выносли-

тия). При первом варианте нарушается функ-

вости отмечаются эмоциональная напряжен-

ция всех висцеральных структур, включая и

ность, тревожность, неспокойный сон. Сниже-

кожные расстройства, и терморегуляцию.

на способность к концентрации внимания и

При системной дисфункции в клинической

запоминанию.

картине преобладает один из 8 перечислен-

Ваготонию отличает гипергидроз, теплая,

ных топических симптомо-комплексов, тро-

влажная, красная кожа, красный дермогра-

фоили эрготропный вариант. Чаще всего в

физм. Наблюдается наклонность к гипотонии

клинической картине ДисВС на первое место

вплоть до возникновения обмороков, бради-

выходит кардиоваскулярный синдром. У боль-

кардия, повышенная масса тела, дрожатель-

ных с локальным вариантом ДисВС наруше-

ный синдром. Возможна дыхательная арит-

ния распространяются на отдельные органы

мия. В психоэмоциональной сфере преобла-

или проявляются отдельными психогенно

дает астенизация, низкая инициатива, высо-

обусловленными симптомами: аэрофагией,

кая выносливость, апатичность, склонность к

кашлем, икотой, глубоким частым дыханием

депрессии.

и др. В основе каждого клинического симп-

В стадии компенсации стрессовые реак-

тома лежит преобладание симпатоили ва-

ции усиливают симпатоадреналовые симпто-

готонии. Синдром в целом отличается пре-

мы и смягчают ваго-инсулиновые. Колеба-

имущественной активацией одной из вегета-

тельные изменения вегетативной системы,

тивных нервных систем. Выделяют ваго-инсу-

часто трактуются клиницистами как смешан-

линовый и симпатоадреналовый типы ДисВС.

ные, что не соответствует патофизиологичес-

У ваготоников низкая плотность адреноре-

кой основе. На разных стадиях заболевания

цепторов, доминируют трофотропные про-

в клинической картине проявляются преиму-

цессы, основным медиатором является аце-

щественно то симпатико-, то парасимпатико-

тилхолин (высокая сенситивность рецепто-

тонические черты.

ров тромбоцитов к ацетилхолину), что фор-

На начальных этапах любой патологии

мирует ваго-инсулиновый тип ДисВС. У сим-

вследствие активации неспецифических сис-

патотоников высокая плотность адреноре-

тем адаптации чаще преобладают реакции

цепторов, доминируют эрготропные процес-

эрготропного, симпатоадреналового типа. На

сы, основным медиатором является норадре-

более поздних этапах вырисовывается четкое

налин, что приводит к симпатоадреналовой

соответствие клинической симптоматики «ве-

вегетативной дисфункции. ДисВС прослежи-

гетативному паспорту», преобладают либо

вается у 30% населения (инвалиды по веге-

эрготропные, либо трофотропные признаки

татике). 2/3 населения составляют группу

нарушений ВНС. Стадийные изменения в ра-

нормотоников, у которых наблюдается сба-

боте ВНС полезно учитывать при проведении

лансированность активности симпатической

лечения.

и парасимпатической систем, в то же время

При перманентном течении вегетативные

среди них прослеживается склонность, либо

показатели, хотя и патологически лабильны, не

к ваготонии, либо к симпатотонии. По преоб-

достигают критических отклонений от нормы.

ладанию чувствительности рецепторов тром-

При чрезмерных реакциях развивается криз.

боцитов к ацетилхолину или норадреналину

Наиболее типично интермиттирующее тече-

происходит разделение людей на симпатото-

ние (перманентно-пароксизмальное), при ко-

ников-спринтеров и ваготоников-стайеров.

тором перманентная динамика периодически

При симпатикотонии наблюдается блеск

прерывается кризовыми состояниями.

408

Медицинская реабилитация

видов обмена и иммунного статуса. Чаще все-

ощущениями в левой половине груди. Больные

го в феноменологии центральной вегетатив-

предъявляют жалобы на сердцебиение. В ти-

ной патологии ведущее место занимает

пичных случаях изменения на ЭКГ минималь-

ДисВС. Элементы этого синдрома всегда при-

ны. Наблюдается удовлетворительная толе-

сутствуют в клинике других форм церебраль-

рантность к физическим нагрузкам, при кото-

ных вегетативных нарушений.

рых увеличивается преимущественно частота

В типичных случаях клиническая картина

сердечных сокращений. Помимо кардиалги-

характеризуется 4 основными группами при-

ческих имеют место многочисленные астени-

знаков:

ческие и невротические жалобы, отмечаются

1) наличием многочисленных и непосто-

панические и истерические реакции. У многих

янных жалоб на деятельность того или иного

больных диагностируются демонстративные

органа;

изменения в поведении. Отмечается фиксация

2) отсутствием существенных объектив-

на своих ощущениях, различные фобии, пре-

ных признаков поражения этих органов, кото-

имущественно нозофобии (навязчивый страх

рые могли бы объяснить имеющуюся субъек-

заболевания с тяжелым исходом), из которых

тивную симптоматику;

на первом месте стоит кардиафобия. Наблю-

3) сочетание органных жалоб с симптома-

даются ацидозные изменения миокарда, за

ми астенического и невротического плана:

счет повышения внутриклеточного кальция и

раздражительность, нарушение сна, быстрая

снижения калия и магния.

утомляемость, парестезии в различных частях

Кардиоваскулярный дисвегетативный

тела, головные боли (чаще всего напряжения),

синдром. Гипотонический кардиоваскулярный

головокружение; могут быть жалобы на ощу-

ДисВС регистрируется в 38,5% популяции лиц

щение комка в горле, отрыжку и др.;

в возрасте 21-30 лет. Критерием артериаль-

4) доброкачественное течение заболева-

ной гипотонии служит трехкратная регистра-

íèÿ.

ция на протяжении 5 дней АД у женщин от 100/

Функциональные расстройства при

65 мм рт. ст. и ниже, у мужчин — 105/65 мм рт.

ДисВС возникают в органах и системах, иннер-

ст. и ниже. Отмечается гипокоагуляция крови,

вируемых только или преимущественно ВНС.

повышенная кровоточивость, при декомпен-

Выделяют следующие клинические проявле-

сации поражается преимущественно венозная

ния ДисВС (по частоте встречаемости).

система, часто развивается варикозная бо-

Кардиалгический дисвегетативный синд-

лезнь. С возрастом повышается риск перехо-

ðîì занимает первое место по частоте (до

да гипотонии в объемзависимую кальций-де-

95%), что объясняется высокой реактивностью

фицитную артериальную гипертензию с пре-

и психологической значимостью сердечно-

имущественным повышением диастолическо-

сосудистой системы. Кардиалгический тро-

ãî ÀÄ.

фотропный ДисВС (брадикардический) харак-

Для кардиоваскулярного синдрома с ар-

теризуется преобладанием ваго-инсулиново-

териальной гипотонией характерны депрес-

го типа вегетативной дисфункции. Больные

сивные состояния с чувством тревоги, плакси-

предъявляют жалобы на стеснения в груди,

вость, которые проявляются спонтанно, воз-

перебои в работе сердца (аритмию). Спазмо-

никают без нагрузки и не проходят после от-

литические средства не приносят облегчения.

дыха. Отмечается вялость, повышенная утом-

Нередко отмечаются депрессивные состояния

ляемость, сонливость, головные боли, пре-

на фоне снижения либидо, потенции у мужчин,

имущественно мигренеподобные паралити-

фригидности у женщин. Диагностируют алка-

ческие, купируются холодом, венотониками,

лозные метаболические сдвиги миокарда за

цитрамоном. Возможны головокружения, об-

счет высокого уровня внутриклеточного калия

морочные состояния. При гипотоническом

и снижения кальция. При ЭКГ исследовании с

кардиоваскулярном синдроме наблюдается

нагрузочными пробами отмечается преиму-

плохое самочувствие утром (утренняя затор-

щественное повышение ударного объема сер-

моженность), имеет место метеозависимость.

äöà.

Гипотония со временем трансформируется в

При кардиалгическом эрготропном

объемзависимую АГ.

ДисВС (тахикардический) в клинике на первый

Гипертонический кардиоваскулярный

план со стороны сердца выходят жалобы на

ДисВС характеризуется транзиторным повы-

изменения симпатотонического характера в

шением АД свыше 140/90 мм рт.ст. на фоне

виде синусовой тахикардии. Он проявляется

повышенной реактивности организма и сим-

разнообразными неприятными и болевыми

патоадреналовым типом вегетативной дис-

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

409

функции. Наблюдается гиперкоагуляция кро-

ми, глубоким длинным сном, утренней затор-

ви и раннее развитие атеросклероза. Эти из-

моженностью и вечерней сосредоточеннос-

менения способствуют развитию ишемичес-

тью («совы»), медлительностью, суженными

ких поражений органов, в том числе сердца и

зрачками, склонностью к депрессивным со-

мозга. При декомпенсации развивается син-

стояниям. Эту форму ДВС чаще формирует

дром Рейно или гиперадренергическая арте-

нарушение венозного оттока от головы с рас-

риальная гипертензия с преимущественным

ширением боковых желудочков. Пациенты

повышением систолического АД. Прослежи-

плохо переносят езду в транспорте, просмотр

ваются психогении с паническими и истери-

телепередач. У многих больных головокруже-

ческими реакциями при хроническом дистрес-

ние сопровождается чувством дурноты, легкой

се. Отмечается вялость, повышенная утомля-

тошноты, заложенностью в ушах. Одним из

емость, общая астенизация, головные боли,

проявлений нарушения терморегуляции явля-

преимущественно спастические мигренепо-

ется синдром «ознобления», который отлича-

добные по типу напряжения, снимающиеся

ется почти постоянным ощущением холода.

спазмолитиками. Жалобы на чувство жара,

Пациенты тепло одеваются, даже летом могут

холод переносится хорошо, определяется бе-

ходить в зимней одежде. Температура тела

лый/розовый дермографизм. При гипертони-

остается нормальной. У ваготоников просле-

ческом кардиоваскулярном синдроме на са-

живается склонность к тревожно-депрессив-

мочувствие больных существенное влияние

ным состояниям (тревожно-депрессивные

оказывают внешние факторы. Самочувствие

соматогении).

ухудшается к концу рабочего дня, в душном

Эрготропные центральные вегетопатии

помещении.

характеризуются беспокойным сном, инсом-

Астматический дисвегетативный синд-

нией, вечерней рассеянностью и утренней со-

ðîì. Признаки дыхательного дискомфорта

средоточенностью («жаворонки»), суетливос-

психогенной природы отмечаются у 80% боль-

тью, расширенными зрачками и склонностью

ных вегетопатией.

к паническим и истерическим реакциям. В ос-

Ваго-инсулиновый тип вегетопатии фор-

нове вестибулярного синдрома лежит повы-

мирует «влажный» гиперсекреторный астмати-

шенная возбудимость центрального и перифе-

ческий ДисВС, при котором наблюдается ги-

рического вестибулярного аппарата и дисто-

персекреция слизи в бронхах, отечность тка-

нические расстройства в вертебро-базилляр-

ней, повышенная реактивность бронхов. Боль-

ной сосудистой системе. Диагностируют ас-

ные предъявляют жалобы на затрудненное

симетричный дефицит кровотока по позвоноч-

дыхание (нарушение выдоха). Все явления

ным артериям (ишемия мозга за счет наруше-

резко обостряются в ситуации, вызывающей

ния притока и спастического патологического

тревогу, в закрытых помещениях, на собрани-

рефлекса). Различное кровоснабжение отде-

ях вплоть до развития гипервентиляционного

лов мозга справа и слева создает «вестибу-

криза. Дыхательные расстройства, как прави-

лярный дисбаланс». Обычно больных беспоко-

ло, сочетаются с другими проявлениями

ят несистемные головокружения в виде чув-

ДисВС.

ства неустойчивости, которое усиливается

«Сухой» гипосекреторный астматический

при повороте головы, ходьбе. Системные го-

ДисВС на фоне симпатотонии характеризует-

ловокружения с ощущением вращения пред-

ся чувством нехватки воздуха (нарушен вдох)

метов возникают редко. У симпатотоников

и усилением частоты поверхностного дыхания.

возникает склонность к панико-фобическим

Одышка носит чисто субъективный характер,

реакциям (панико-фобические соматогении).

не имеет отношения к дыхательной недоста-

Абдоминальный дисвегетативный синд-

точности и изменениям газового обмена кро-

ðîì. Функциональные нарушения желудочно-

ви. Больные плохо переносят душное помеще-

кишечного тракта встречаются у 15-20% лиц в

ние, постоянно стремятся на свежий воздух.

популяции и у 1/3 больных желудочно-кишеч-

Энцефальный (гипоталамический) дис-

ными расстройствами. Синдром возникает

вегетативный синдром (вестибулярный, тер-

преимущественно при ваготонической на-

морегуляции). Вестибулярные расстройства

правленности вегетативной дисфункции, фор-

регистрируется в 50-75% наблюдений и у час-

мируется гиперкинетический, гиперсекретор-

ти больных занимают ведущее место в семи-

ный абдоминальный ДисВС. Он проявляется

отике вегетопатии.

повышенной желудочной секрецией, ожире-

Трофотропные центральные вегетопатии

нием, снижением аппетита, гиперсаливацией,

проявляются сонливостью, головокружения-

повышенной моторикой ЖКТ, приводящей к

410

Медицинская реабилитация

диарее и спастическим запорам. Ведущий

тельностью 2-3 часа. В отличие от артрита,

признак — абдоминальные боли и тошнота,

скованность имеет расплывчатые границы и не

изжога. Гипокинетический гипосекреторный

локализуется в области определенного суста-

абдоминальный ДисВС, напротив, характери-

ва. Длительность утренней скованности зави-

зуется исхуданием на фоне повышенного ап-

сит от количества болезненных точек. Мышеч-

петита, гипосекрецией и гипосаливацией, сни-

ные эффекты при гипомобольном мышечно-

женной моторикой кишечника, атоническими

суставном ДисВС носят характер судорог.

запорами. Тошнота, как правило, отсутствует.

Мочеполовой дисвегетативный синд-

Наблюдаются такие симптомы, как метео-

ðîì часто встречается в период гормональ-

ризм, вздутие живота, запор, ипохондричес-

ной перестройки (пубертатный, климакс).

кие нарушения психики.

Больных часто беспокоят недержание мочи,

Кожный дисвегетативный синдром (нару-

половые расстройства. Олигоурический мо-

шения потоотделения). Гиперсекреторный

чеполовой ДисВС характеризуется частыми

трофотропный кожный ДисВС характеризует-

позывами на мочеиспускание. При этом моча

ся гиперемией, выраженной пигментацией

темная, ее количество незначительное.

пастозностью и влажностью кожи, красным

Больные жалуются на фригидность, длитель-

дермографизмом, сальность и температура

ные атоничные менструации, предместру-

кожных покровов повышена, стопы теплые.

альный синдром, купирующийся цитрамо-

Наблюдаются аллергические высыпания и

ном, венотониками.

проявления на коже, лимфоидная ткань гипер-

Полиурический мочеполовой ДВС прояв-

трофирована. Волосы склоны к седине.

ляется полиурией, моча светлая. Наблюдает-

При гипосекреторном эрготропном кож-

ся повышенная сексуальная возбудимость,

ном ДисВС наблюдается бледность, сухость,

преждевременное семяизвержение. Жажда

гипотрофичность кожных покровов. Опреде-

повышена, больные, как правило, «водохле-

ляется розовый/белый дермографизм, сниже-

áû».

ние упитанности, пигментация не выражена,

ДИАГНОСТИКА. ВНС находится под уп-

встречаются гиперпластические вирусные об-

равлением ЦНС и сама оказывает влияние на

разования, стопы холодные, температура

функционирование других систем в «квадра-

кожи снижена. У больных прослеживается

те гомеокинеза» — нервную, гормональную,

склонность к облысению.

иммунную и метаболическую. В связи с этим

Мышечно-суставной дисвегетативный

клинические проявления ВД полиморфны и

синдром (мышечно-тонические феномены).

неспецифичны: они могут быть представле-

Гипермобильный мышечно-суставной ДисВС

ны в виде болевых (алгических) синдромов

характеризуется, прежде всего, гипермобиль-

(кардиалгии, абдоминалгии, миалгии), раз-

ностью суставов, которая приводит к диспо-

личных сенестопатий (неприятные, диском-

зиционным изменениям позвонков. Наблюда-

фортные ощущения), симптомов нарушения

ются сколиозы, листезы, лордозы, нестабиль-

работы различных органов и систем и обяза-

ности позвонков, грыжи Шморля (недостаток

тельным снижением общей резистентности

внутриклеточного кальция), остеопорозы,

организма. Прежде всего, симптоматика ве-

спондилезы. Выявляются аллергические арт-

гетопатий формируется у пациентов с различ-

ропатии, диагностируется нарушение веноз-

ным «вегетативным паспортом», который «на-

ного оттока от суставов (дисциркуляторные

кладывает отпечаток» на ее форму (трофот-

артропатии) на фоне варикозной болезни.

ропность или эрготропность), тип изменения

Мышечно-тонические эффекты при гипермо-

реактивности организма (гипоили гиперре-

бильном мышечно-суставном ДисВС проявля-

активность) и появление определенного вида

ются мышечной дрожью (высокий внутрикле-

ведущего синдрома нарушенной регуляции

точный калий, нарушения дофаминовой сис-

(дисневротический, дисгормональный, ди-

темы) постепенно трансформирующаяся в

симмунный, дисметаболический). В такой

болезнь Паркинсона.

последовательности должен выстраиваться

Гипомобильный мышечно-суставной

алгоритм диагностики ДисВС. Изначально

ДисВС , проявляется скованностью суставов,

необходимо определить сенситивность ре-

мышечно-тоническими синдромами, ишеми-

цепторов тромбоцитов к ацетилхолину и но-

ческими артропатиями, грыжами дисков по-

радреналину, чтобы установить основной

звонков. Одним из наиболее характерных при-

медиатор больного. Принадлежность пациен-

знаков (почти 90% наблюдений) является ут-

та к группе ваготоников или симпатотоников

ренняя скованность со средней продолжи-

подтвержается тестами В.Н.Сокрута и сбо-