III. Эпидемиология

Резистентность возбудителя в окружающей среде

     Стрептококки хорошо переносят низкие температуры, довольно устойчивы к высыханию, особенно в белковой среде (кровь, гной, слизь), сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев на предметах и пыли. При нагревании до температуры 56°С погибают через 30 мин, кроме стрептококков группы Д, которые выдерживают нагревание до 70°С в течение 1 часа, 3-5% раствор карболовой кислоты и лизола убивает их в течение 15 мин.

IV. Патогенез (пути и механизм заражения)

     Стрептококки, как и стафилококки, вызывают острые и хронические гнойно-воспалительные поражения различных органов вплоть до развития сепсиса, септикопиемии и токсинемии. Вместе с тем стрептококки могут быть главными или единственными возбудителями ряда инфекционных заболеваний. Болезни, вызываемые стрептококками, распределены по 11 классам. Основные группы этих болезней таковы:

     а) различные нагноительные процессы – абсцессы, флегмоны, отиты, перитониты, плевриты, остеомиелиты и др.;

     б) рожистое воспаление – раневая инфекция (воспаление лимфатических сосудов кожи и подкожной клетчатки);

     в) гнойные осложнения ран (особенно в военное время) – абсцессы, флегмоны, сепсис и др.;

     г) ангины – острые и хронические;

     д) сепсисы – острый сепсис (острый эндокардит), хронический сепсис (хронический эндокардит), послеродовой (пуэрперальный) сепсис;

     е) ревматизм;

     ж) пневмонии, менингиты, ползучая язва роговицы (пневмококк);

     з) скарлатина;

     и) кариес зубов, возбудителем его чаще всего является S. mutans.

     Основными источниками заражения являются больные острыми стрептококковыми инфекциями (ангина, пневмония, скарлатина), а также реконвалесценты и бактерионосители. Пути заражения – воздушно-капельный, реже – контактный, очень редко – алиментарный (молоко и другие пищевые продукты). Возможны случаи госпитальной (внутрибольничной) инфекции.

 

    

Кровь, взятую у больного с подозрением на сепсис, посеяли на сахарный бульон. В сахарном бульоне образовался придонный осадок. При пересеве на кровяной агар выросли мелкие, прозрачные, круглые колонии, окруженные зоной гемолиза. В мазке, приготовленном из осадка, определялись грамположительные кокки, располагающиеся в виде длинных цепочек. Какие микроорганизмы присутствуют в крови этого больного?

Стафилококки

Микрококки

Стрептококки

Тетракокки

VI. Микробиологическая диагностика

     Материалом для исследования служит гной, отделяемое из зева и носа, ликвор, мокрота, кровь, моча, содержимое везикул, пустул.

     Микробиологическую диагностику стрептококковых заболеваний проводят микроскопическим, бактериологическим и серологическим методами.

     Микроскопический метод. Из исследуемого материала готовят мазок, окрашивают его по Граму. При микроскопии в мазке обнаруживаются грамположительные кокки, которые располагаются короткими цепочками, иногда попарно или в виде единичных кокков. На основании изучения только морфологических и тинкториальных свойств невозможно определить род выявленных в препарате микробов.

     Для выявления патогенного стрептококка в материале от больного используют реакцию имунофлюоресценции (РИФ). В этом случае используют специфические сыворотки, в которых антитела против стрептококков мечены флюорохромом.

     Бактериологический метод является основным в диагностике стрептококковых заболеваний. Взятый для исследования материал засевают в среду обогащения, в качестве которой используют среду для контроля стерильности (СКС). После инкубации в термостате исследуемый материал высевают в сахарный бульон и на 5% кровяной агар с целью выделения чистой культуры микробов, изучения культуральных свойств и характера гемолиза. Посевы помещают в эксикатор с плотно прилегающей крышкой и зажженной внутри свечой, или в анаэростат, где создают повышенную концентрацию двуокиси углерода. Инкубируют в термостате при температуре 37°С в течение 18-24 часов. В сахарном бульоне S. pyogenes дает придонно-пристеночный рост с образованием мелкозернистого осадка и сохранением полной прозрачности среды. S. bovis вызывает интенсивное помутнение бульона с образованием небольшого гомогенного осадка. В изготовленных из бульонной культуры мазках стрептококки располагаются обычно в виде типичных для них длинных цепочек.

     На кровяном агаре стрептококки образуют мелкие (1-2 мм в диаметре) прозрачные или полупрозрачные колонии серовато-белого цвета. По типу гемолиза на кровяном агаре стрептококки разделяют на три группы.

     Первая группа представлена β-гемолитическими стрептококками, способными вызывать полный лизис эритроцитов (полное просветление среды) вокруг колоний. Колонии прозрачные, слизистые, круглой формы, напоминают капли росы. Это характерно для свежевыделенных штаммов S. pyogenes. Блестящие колонии характерны для многих штаммов S. agalactiae.

     Вторая группа представлена α-гемолитическими стрептококками, которые вызывают на кровяном агаре неполный гемолиз в виде полупрозрачной зоны зеленоватого оттенка. Зеленящие стрептококки растут в виде мелких колоний серого цвета с гладкой или шероховатой поверхностью. Такой рост характерен для многих видов стрептококков, вегетирующих на слизистой оболочке полости рта (S. salivarius, S. mutans, S. oralis и др.)

     Третья группа представлена негемолитическими γ-стрептококками. Они не вызывают изменений кровяного агара в процессе своего роста и имеют слабо выраженную вирулентность.

     Из подозрительных колоний готовят мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют. Колонии, выросшие на кровяном агаре, пересевают на скошенный кровяной агар. Посевы инкубируют в термостате при температуре 37°С в течение 18-24 часов. С целью проверки чистоты выделенной культуры, из микробного налета, выросшего на скошенном агаре готовят мазок, окрашивают по Граму, микроскопируют. Если культура микробов чистая продолжают изучать её биохимические и антигенные свойства.

     Для установления видовой принадлежности стрептококков наибольшее значение имеют следующие тесты:

     - тип гемолиза на кровяном агаре,

     - проба на каталазу,

     - чувствительность к бацитрацину и сульфаниламидам (сульфаметоксазол и триметоприм),

     - желчно-эскулиновый тест,

     - рост в бульоне с 6,5% NaCl,

     - наличие пиролидонилариламидазы (PYR),

     - гидролиз гипурата натрия.

     Проба на каталазу. Тест основан на способности микроорганизмов, которые имеют этот фермент, расщеплять перекись водорода с образованием кислорода и воды. Для постановки этого теста чистую культуру помещают в каплю 3-10% раствора перекиси водорода на предметном стекле и растирают круговыми движениями. В положительном случае наблюдают выделение пузырьков газа. В отличие от стафилококков, стрептококки не имеют этого фермента.

     Проба с бацитрацином и сульфаниламидами. Для предварительной идентификации S. pyogenes и β-гемолитических стрептококков групп C и G используют два бумажных диска, один из которых пропитан раствором антибиотика бацитрацина, а второй – смесью сульфаметоксазола и триметоприма. Диски помещают на чашку с кровяным агаром, засеянную исследуемой культурой и инкубируют 18-24 часов в аэробных условиях. Любая видимая зона задержки роста вокруг дисков интерпретируется как чувствительность к этим антимикробным препаратам. Абсолютное большинство штаммов S. pyogenes чувствительны к бацитрацину, а стрептококки групп С и G - к сульфаниламидам.

     Желчно-эскулиновый тест. Используется для предварительной идентификации стрептококков S. bovis, которые растут на желчно-эскулиновом агаре с образованием колоний темно-коричневого или черного цвета.

     Рост в бульоне с 6,5% раствором NaCl. S. agalactiae в отличие от других стрептококков устойчив к высокой концентрации хлористого натрия и дает рост в бульоне через 24-48 часов инкубации в термостате при температуре 37°С.

     PYR-тест. В основе теста лежит выявление фермента пиролидониламидазы, которая есть у большинства штаммов S. pyogenes и не встречается у других стрептококков. Исследуемую культуру вносят петлей в питательный бульон, содержащий 0,01% L-пиролидонил-β-нафтиламид и инкубируют при температуре 37°С в течение 4 часов. После добавления одной капли диметиламиноациннамальдегида в положительном случае появляется ярко-красная окраска.

     Гидролиз гипурата натрия. В основе данного теста лежит способность S. agalactiae вызывать гидролиз гипурата натрия. Выделенную чистую культуру с помощью петли диспергируют в 1% водном растворе гипурата натрия. Через 2 часа инкубации при температуре 37°С добавляют 3,5% раствор нингидрина в смеси бутанола и ацетона (1: 1). При положительном результате после инкубации в течение 10 мин. появляется пурпурное окрашивание.

     Дифференцирование стрептококков по антигенной структуре. Основывается на выявлении полисахаридного антигена клеточной стенки стрептококка. Применяют реакцию преципитации с группоспецифическими сыворотками групп А, В, С, G. Эти сыворотки наливают в 4 узкие преципитационные пробирки. Экстракт, полученный после обработки центрифугата чистой культуры стрептококка раствором хлористоводородной кислоты, осторожно, не смешивая жидкости, наслаивают на группоспецифические сыворотки. При положительной реакции на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Реакция преципитации проявляется через 5-30 мин.

     Для идентификации S. pnеumoniaе материалом для исследования служат мокрота и гной. К пневмококкам очень чувствительны белые мыши, поэтому нередко для выделения пневмококков пользуются биологической пробой. У погибших мышей пневмококки обнаруживаются в препарате-мазке из селезенки, печени, лимфатических узлов, а при посеве из этих органов и из крови выделяют чистую культуру. Для определения серотипа пневмококков используют реакцию агглютинации на стекле с типовыми сыворотками или феномен «набухания капсул» (в присутствии гомологичной сыворотки капсула стрептококков резко набухает).

     Серологический метод диагностики стрептококковых заболеваний нашел применение в случае установления диагноза ревматизма. Для этого в сыворотке крови больного определяют титр антител к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка – стрептолизину-О. Исследуют парные сыворотки больного с интервалом 7-10 дней. Препарат стрептолизин-О, который выпускают в сухом виде, растворяют и вносят в каждую пробирку с разведенной сывороткой. В день постановки опыта готовят 5% взвесь эритроцитов дефибринированной крови кролика и также вносят в каждую пробирку.

     Реакция основана на нейтрализации способности стрептолизина-О лизировать эритроциты in vitro в случае присутствия в сыворотке больного антител против стрептококка (антистрептолизина-О). Максимальное разведение сыворотки, обеспечивающее задержку гемолиза эритроцитов, указывает на соответствующее количество антистрептолизина-О.

     Титр антистрептолизина-О у практически здоровых лиц не превышает 250 международных единиц. При острых и хронических стрептококковых инфекциях он нарастает, причем при наличии ревматизма или нефрита с первых дней заболевания отмечается очень высокий титр антител (500 ед. и выше).