12. Холера. Этиология, эпидемиология, патогенез. Клинико-морфологическая характеристика периодов развития (проявления) заболевания. Осложнения, исходы, причины смерти. Патоморфоз.

Холера (от греч. chole - желчь и rheo - течь) - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки. Холера - строгий антропоноз, относится к группе карантинных, или конвенционных, инфекций и чрезвычайно контагиозна.

Этиология. Возбудитель - вибрион, выделенный Р. Кохом в 1884 г. Наибольшее значение имеет вибрион азиатской холеры Коха и вибрион Эль-Тор - по названию карантинного пункта в Египте, где в 1906 г. был выделен новый тип вибриона, считавшийся ранее условно патогенным. Вибрион Эль-Тор по сравнению с вибрионом Коха вызывает более легкие формы заболевания, дает меньшую летальность.

Эпидемиология и патогенез. Распространение холеры имеет характер эпидемий и пандемий. За последние 150 лет отмечено 7 пандемий холеры. Седьмая пандемия началась в 1961 г. в Индонезии (Сулавеси) и распространилась впоследствии на страны Азии, Европы и Африки. Она связана с вибрионом Эль-Тор, который по сравнению с вибрионом азиатской холеры более устойчив, обитает в пресной и в морской воде и дольше живет во внешней среде.

Источник заражения - больной холерой или вибриононоситель, резервуар возбудителя - вода. Энтеральное заражение происходит обычно при потреблении инфицированной воды. Инкубационный период длится 3-5 сут. Щелочелюбивые вибрионы, преодолев кислотный барьер желудка, находят оптимальную среду обитания в тонкой кишке. У добровольцев холеру удавалось вызвать лишь после нейтрализации желудочного сока. Факторы патогенности вибриона, обеспечивающие колонизацию, - жгутики, способствующие его подвижности, муциназа, разжижающая слизь и облегчающая достижение возбудителями поверхности эпителия, и нейраминидаза, которая обеспечивает взаимодействие вибрионов с микроворсинками. В ответ на проникновение бактерий эпителиальные клетки либеркюновых желез выделяют щелочной секрет, насыщенный желчью, что является идеальной средой для размножения возбудителя. Токсин не способен реализовать свое действие на других клетках.

Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Экзотоксин (холероген) катализирует аденилатциклазу, приводя к повышению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу большого объема изотонической жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желез в просвет кишечника. Массированное образование цАМФ вызывает избыточную Na+-зависимую потерю ионов Cl- клетками. Одновременно в тех же клетках блокируется цГМФ, что приводит к блокаде натриевого насоса клетки, нарушению всасывания Na+ и K+ и обратному всасыванию жидкости из просвета кишки. С обильной секрецией жидкости и нарушением обратного ее всасывания связана профузная диарея.

В развитии диареи играет роль повреждение клеточных и сосудистых мембран, приводя к повышению тканево-сосудистой проницаемости, причем повреждение мембран связано с муциназой вибриона. Профузная диарея приводит к быстрой потере воды и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов), а обезвоживание - к гиповолемическому шоку и обменному ацидозу, сгущению крови и гипоксии, нарастающей олигурии и падению температуры тела - развивается алгидный (от лат. algor - холод) период холеры. Прогрессирующий эксикоз и нарушение электролитного баланса играют ведущую роль в возникновении холерной комы.

Патологическая анатомия. В развитии холеры различают 3 стадии (периоды): холерный энтерит, холерный гастроэнтерит и алгидный период.

Холерный энтерит имеет серозный или серозно-геморрагический характер. Слизистая оболочка набухшая, отечная и полнокровная; отмечают гиперсекрецию бокаловидных клеток, цитоплазматические мембраны которых разорваны и секрет выходит в просвет кишки. На этом фоне появляются единичные или множественные кровоизлияния. Энтерит, особенно вызванный вибрионом Эль-Тор, при своевременном лечении нередко заканчивается выздоровлением, однако может смениться вторым периодом болезни - холерным гастроэнтеритом.

При холерном гастроэнтерите явления энтерита нарастают, эпителиальные клетки вакуолизированы и теряют микроворсинки, некоторые из них погибают и десквамируются. К энтериту присоединяются серозный или серозно-геморрагический гастрит. Прогрессирующее обезвоживание в этот период связано не только с диареей, но и с рвотой.

В алгидный период морфологические изменения выражены наиболее отчетливо (рис. 24-16). В тонкой кишке отмечают резкое полнокровие, отек, некроз и слущивание эпителиальных клеток ворсин, инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, очаги кровоизлияний. Петли кишки растянуты, в просвете их содержится много (3-4 л) бесцветной жидкости без запаха в виде рисового отвара. В этой жидкости удается обнаружить вибрионы. Серозная оболочка кишки сухая, с точечными кровоизлияниями, матовая, окрашена в розовожелтый цвет. Между петлями тонкой кишки обнаруживают прозрачную, липкую, тянущуюся в виде нитей слизь.

Проявления эксикоза ярко выражены, их обнаруживают при осмотре и при внутреннем исследовании трупа. Трупное окоченение наступает быстро и сохраняется в течение нескольких дней. В результате этого мышцы резко контурированы - «поза гладиатора». Кожа, как правило, сухая, морщинистая, особенно на пальцах рук - «руки прачки». Вследствие быстро наступающего трупного окоченения она иногда напоминает гусиную кожу. Слизистые оболочки, подкожная клетчатка, мышцы сухие, причем мышцы темно-красные. Кровь в венах густая и темная. Серозные оболочки тоже сухие, покрыты липкой, прозрачной слизью, которая тянется в виде нитей. С обезвоживанием связаны изменения многих внутренних органов: селезенки, печени, желчного пузыря, почек, миокарда, головного мозга. Селезенка уменьшена, капсула ее морщинистая, фолликулы атрофичны, отмечают гемосидероз пульпы. В печени развиваются дистрофия гепатоцитов и очаговые некрозы паренхимы, желчеобразование нарушено. Желчный пузырь растянут прозрачной светлой желчью - «белая» желчь. В почках отмечают некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона - изменения, наблюдаемые при олигурии или острой почечной недостаточности. В миокарде, головном мозге определяют дистрофию и некробиоз.

Осложнения. Выделяют специфические и неспецифические осложнения холеры. Специфические осложнения - холерный тифоид и постхолерная уремия. Холерный тифоид развивается как гиперергическая реакция на повторное поступление вибрионов. Не исключено влияние и патогенной микрофлоры кишечника. Клинико-морфологические проявления алгидного периода при тифоиде исчезают. Основные изменения наблюдают в толстой кишке - дифтеритический колит, схожий с дизентерийным колитом. Селезенка увеличена, помимо гиперплазии пульпы в ней находят инфаркты. В печени появляются множественные, различной величины очаги некроза в связи с тромбозом междольковых сосудов. Изменения почек характеризуются подострым, экстракапиллярным гломерулонефритом или некрозом эпителия почечных канальцев. Эти изменения обусловливают уремию при холерном тифоиде.

Постхолерная уремия - осложнение посталгидной холеры, при котором в корковом веществе почек появляются множественные инфарктоподобные некрозы.

Неспецифические осложнения холеры: пневмония, абсцесс, флегмона, рожа, сепсис.

Смерть больного холерой обычно наступает в алгидный период от обезвоживания, комы, уремии, интоксикации. В связи с ранним и адекватным лечением (введением жидкостей и электролитов, приемом антибиотиков) летальность при холерном алгиде значительно снижена.

Возможна смерть и от осложнений холеры, из которых наиболее частое - уремия.

13. Сепсис как особая форма развития инфекции. Отличия от других инфекций. Взаимоотношения макро- и микроорганизма. Понятие о септическом очаге, входных воротах. Классификация сепсиса. Клинико-морфологическая характеристика различных форм сепсиса. Бактериальный шок.

Сепсис(от греч. sepsis - гниение) - общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с существованием в организме очага инфекции и имеющее ряд отличий от других инфекционных болезней. Сепсис отличают этиологические, эпидемиологические, клинические, иммунологические и патолого-анатоми­ческие особенности.

Этиологические особенностисепсиса ааключаются в том, что его могут вызывать самые разнообразные возбудители: стафилококк, стрептококк, пневмококк, менингококк, синегнойная палочка, микобактерия туберкулеза, брюшнотифозная палочка, грибы и другие инфекты (кроме вирусов). Таким образом, сепсисполиэтиологичен.

В эпидемиологическом отношениисепсис не является заразной болезнью.

Клиническое своеобразиесепсиса как инфекции состоит в том, что независимо от характера возбудителя проявления болезни остаютсятрафаретными, они обусловлены генерализацией инфекции и неадекватной реакцией организма на инфект. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации. Ему свойственны разные сроки течения – от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет, в связи с чем выделяютострейший, острый, подострый и хронический сепсис.

Иммунологическая особенностьсепсиса состоит в том, что иммунитет при нем не вырабатывается, организм в условиях повышенной реактивной готовности реагирует на инфекционный возбудитель неадекватно, преобладают гиперергические реакции.

Патологоанатомические особенностисепсиса сводятся к тому, что местные и общие изменения при нем не имеют каких-либо специфических особенностей.

Патогенез.Для возникновения заболевания необходима бактериемия, что, однако, является только одной из предпосылок для развития сепсиса. Доказано, что при сепсисе велика роль не только меняющейся реактивности макроорганизма, но и самого инфекта. Сепсис рассматривается какособая форма взаимодействия макро- и микроорганизма, при этом воздействию инфекта и реакции на него организма придается равное значение. Гиперергическая реакция организма на инфект и отсутствие иммунитета объясняют генерализацию инфекции, ациклическое течение сепсиса, преобладание реакций общего плана и утрату способности локализовать инфекцию.

Патологическая анатомия. При сепсисе различают местные и общие изменения.Местные измененияразвиваются в очаге внедрения инфекции (входные ворота) или в отдалении от него. Образуетсясептический очаг, который представляет собой фокус гнойного воспаления. Из септического очага инфекция быстро распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам. Распространение инфекции полимфатической системеведет к развитиюлимфангита, лимфотромбозаилимфаденита, а распространение ее покровеносной системе(по венам) - к развитиюфлебита и тромбофлебита. Нередко возникаетгнойный тромбофлебит, что ведет к расплавлению тромбов итромбобактериальной эмболии.Общие измененияпри сепсисе имеют характер дистрофических, воспалительных и гиперпластических.Дистрофические измененияразвиваются в паренхиматозных органах (печень, почки, миокард, мышцы, ЦНС) и проявляются различными видами дистрофии и некробиозом, которые нередко завершаются некрозом.

Воспалительные измененияпредставлены межуточными процессами (межуточный септический нефрит, гепатит, миокардит). На клапанах сердца может возникать острый полипозно-язвенный эндокардит с расплавлением ткани и отрывом клапанов. Воспалительные изменения возникают в сосудах (васкулиты), что обусловливает появление множественных геморрагий. Однако геморрагический синдром связан при сепсисе не только с васкулитами, но и с интоксикацией, повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, анемией и т. д.

Гиперпластические процессыпри сепсисе наблюдаются главным образом в кроветворной и лимфатической (иммунокомпетентной) тканях. Происходит гиперплазия костного мозга плоских костей. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным, в крови увеличивается количество лейкоцитов, иногда появляются молодые формы лейкоцитов, развивается так называемая лейкемоидная реакция. Гиперплазия лимфатической ткани приводит к увеличению размеров лимфатических узлов, селезенки, которая становится не только резко увеличенной, но и дряблой, на разрезе имеет красный цвет и дает обильный соскоб пульпы (септическая селезенка). Гиперпластичекие процессы в гистиоцитарно-макрофагальной системе объясняют увеличение печени. В связи с гемолитическим действием некоторых бактериальных токсинов при сепсисе может возникнутьгемолитическая желтуха.

Классификация. При классификации сепсиса необходимо учитывать ряд признаков:

1) этиологический;

2) характер входных ворот инфекции (локализация септического очага);

3) клинико-морфологические.

По этиологическому признакувыделяют следующие виды сепсиса: стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, синегнойный, колибациллярный, брюшнотифозный, сибиреязвенный, туберкулезный, сифилитический, грибковый и др.

В зависимости от характера входных ворот инфекцииразличают терапевтический (параинфекционный), тонзиллогенный, хирургический, маточный, отогенный, одонтогенный, пупочный, криптогенный сепсис.Криптогеннымназывают сепсис при отсутствии септического очага. Следует иметь в виду, что септический очаг не всегда локализуется в воротах инфекции и может находиться в отдалении от них (например, случаи сепсиса, развивающегося из абсцессов печени после бывшего ранее гнойного аппендицита или язвенного колита).

По клинико-морфологическим признакамвыделяют 4 клинико-анатомические формы сепсиса: септицемию, септикопиемию, септический (бактериальный) эндокардит и хрониосепсис.

Пупочный сепсис- самый частый вид сепсиса у детей, при котором входными воротами инфекции являются пупочные сосуды или раневая поверхность пупочной области, всегда имеющаяся после отторжения культи пуповины. Септическим очагом могут бытьфлебит и артериит пупочных сосудов, реже -омфалит(воспаление пупочной ямки).

Этиология и патогенез. До применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов самым частым возбудителем был стрептококк. В настоящее время его сменили стафилококк, грамотрицательная флора, устойчивая к многим антибиотикам, и даже грибы (дрожжеподобные и плесневые).

Патогенез связан с попаданием бактериальной флоры при обработке культи пуповины и уходе за пупочной ранкой в детской комнате родильного дома или при введении в нестерильных условиях лекарственных растворов в пупочную вену в родильной комнате. Изменился срок развития пупочного сепсиса. Если раньше дети умирали от него чаще на 3-й неделе жизни, что указывало на заражение в детской комнате, то теперь чаще всего на первой неделе жизни, что свидетельствует об инфицировании в родильной комнате, где проводят инъекции и катетеризацию.

Патологическая анатомия.Преобладающей формой пупочного сепсиса раньше являласьсептицемия, особенно у недоношенных детей. До применения инфузионной терапии новорожденным и грудным детям септическим очагом чаще всего является артериит одной или обеих пупочных артерий, причем очаг располагается непосредственно под пупочной ямкой, реже - в отдалении от нее. Чистый омфалит как септический очаг встречается так же редко, как и раньше, чаще наблюдается сочетание его с флебитом или артериитом. Отмечается также сочетание артериита и флебита. Пораженный пупочный сосуд утолщен, что особенно хорошо заметно на поперечном разрезе. В просвете сосуда обнаруживается тромб, иногда с явлениями гнойного расплавления. Если гной макроскопически не обнаруживается, помогает мазок из просвета сосуда или микроскопическое исследование.

При артериите в просвете сосуда встречаются тромб, пронизанный ней­трофилами, колонии микробов. Стенка сосуда часто местами расплавлена, инфильтрирована нейгрофилами - гнойный тромбартериит пупочной артерии. Сходные изменения наблюдаются в пупочной вене пригнойном тромбофлебите. При артериите и флебите может иметь место продуктивный компонент воспаления в виде лимфогистиоцитарных инфильтратов, пролиферации фибробластов, наличия гранулем с гигантскими клетками инородных тел -продуктивныйилипродуктивно-гнойный артериит и флебит.Омфалит может быть яэвенно-некротическим, гнойно-некротическим, вплоть до развитияфлегмоны передней брюшной стенки.

При септицемиикожные покровы сероватые, иногда слегка желтушные, характерна геморрагическая сыпь. Подкожный жировой слой истощен. Выражены дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Микроскопически в них могут быть обнаружены мелкие некрозы.Селезенкаможет быть увеличена незначительно, в ней и лимфатических узлах повсеместно наблюдаетсямиелоидная метаплазия.Вилочковая железаистощена, с явлениями акцидентальной трансформации и скоплением миелоидных клеток в дольках и перегородках.Миелоидные инфильтратыобнаруживаются также винтерстиции легкого, печени, почек и других органов. В головном мозге обнаруживаются отек или острое набухание, полнокровие, стазы, в надпочечниках - часто некрозы, кровоизлияния, делипидизация.

При септикопиемии- метастатические очаги в настоящее время чаще всего наблюдаются в видегнойного менингита, метастатических абсцессоввлегких, почках, миокарде, печени(при флебите пупочной вены), реже - в суставах, костном мозге в виде гнойного остеомиелита и др.

Осложнения.Довольно частым осложнением пупочного сепсиса является ДВС-синдром с развитием геморрагического диатеза (мелена, кровоизлияния в мозг, надпочечники, серозные листки и слизистые оболочки, в кожу и мягкие ткани). Часто присоединяются вирусно-бактериальная пневмония, язвенный энтероколит, гнойный отит.

Смертьнаступает от основного заболевания, осложнения ухудшают прогноз. В случаях выздоровления в пупочной вене наблюдаются облитерация просвета, гемосидероз, в пупочных артериях - выраженная деформация стенок с массивным кальцинозом.

+Бактериальный шок – тяжелый токсический синдром, осложняющий течение некоторых микробных заболеваний и терапевтических вмешательств. Наблюдается при активации хронической очаговой инфекции мочеполовой системы, заболеваниях кишечника (прободение, непроходимость, инфаркт), менингите, септицемии, хирургическом вмешательстве на инфицированных органах, переливании крови и жидкостей, загрязненных бактериями, принятии больших доз антибиотиков. Возникает внезапно при поступлении в кровь больших количеств бактерий и токсинов. Токсическое действие бактерий (кишечной палочки, протея, клебсиелл, псевдомонад, бактероидов, менингококков) обусловливается эндотоксинами. Оно проявляется в высвобождении протеолитических энзимов, активации комплемента, снижении концентрации прекалликреина и резком увеличении гистамина, серотонина, что сопровождается сужением и стазом капиллярной сети, ДВС-синдромом, уменьшением объема циркулирующей крови, гипоксией, ацидозом. Исход неблагоприятный.